王 勇 綜述，卓乃強 審校

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川瀘州 646000）

股骨頭骨折治療研究進展

王 勇 綜述，卓乃強 審校

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨與關節(jié)外科，四川瀘州 646000）

股骨頭骨折；髖關節(jié)后脫位；解剖分型

股骨頭骨折在四肢骨折中較為少見，常合并有髖關節(jié)脫位，其多為較強的間接暴力、高能量損傷所致。目前國內外對其多采用Pipkin分型，故又稱為Pipkin骨折。隨著高速汽車的發(fā)展和工業(yè)的進步，股骨頭骨折的發(fā)病率也在逐步增加[1]。若處理不當或不及時容易出現(xiàn)嚴重的髖關節(jié)并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、髖部異位骨化、股骨頭壞死等。目前臨床上對此類骨折的治療策略及具體方法仍然存在一定的爭議，遠期療效不甚理想。現(xiàn)就近年來國內外針對此類骨折的研究做一綜述。

1 股骨頭解剖、生物力學及血供

髖關節(jié)作為人體最大的杵臼關節(jié)，是連接軀干和下肢的重要樞紐。股骨頭近似橢圓形，位于髖臼窩內，其表面光滑，在髖關節(jié)活動時，股骨頭承受的剪應力很小，主要承受壓應力作用。股骨頭表面關節(jié)軟骨前方負重區(qū)較厚，關節(jié)面由近及遠逐漸變薄，股骨頭內部主要為松質骨結構而不是皮質骨，這為髖關節(jié)負重提供了良好的生物力學基礎[2]。其松質骨在股骨頭內部形成大量復雜的拱形結構，并具有一定的彈性模量，在髖關節(jié)活動時能有效地緩沖來自髖臼的壓應力效應而保護股骨頭[3]。

股骨頭的主要血供包括旋股內側動脈和旋股外側動脈及其分支，其次還有閉孔動脈、臀上動脈、臀下動脈、髂腰動脈。旋股內側動脈來源于股深動脈，其末端分支分布于髖關節(jié)囊內側面；旋股外側動脈由股深動脈發(fā)出后行走于縫匠肌和股直肌后方分布于髖關節(jié)囊前上部，二者相互匯聚形成關節(jié)囊血管網(wǎng)[4]。此血供解剖特點為臨床手術治療股骨頭骨折選擇手術入路提供了解剖依據(jù)。Lazaro等[5]通過對14具新鮮冷凍標本解剖發(fā)現(xiàn)旋股內側動脈為股骨頭主要血供來源，其大多數(shù)分支分布于關節(jié)囊后部繞至股骨頸后上方，并提出“血管危險區(qū)”，可以幫助術者在對髖關節(jié)手術干預時避免醫(yī)源性血管損傷。

2 損傷機制

股骨頭骨折常合并髖關節(jié)后脫位，系高能量損傷所致，多見于車禍和高處墜落傷。受傷時髖關節(jié)屈曲的角度及暴力大小、作用方向及暴力持續(xù)時間等多種因素決定了骨折的具體類型和損傷程度[6]。其主要機制是當受到暴力沖擊時，機體處于屈髖、股骨內旋位，特別是髖關節(jié)屈曲小于60度時，股骨頭與髖臼后壁接觸面積較大，暴力通過股骨傳遞至股骨頭，造成髖關節(jié)后脫位，其通過反作用力也可能造成股骨頸骨折以及周圍組織結構損傷[7]。研究發(fā)現(xiàn)，當骨折塊較大幾乎接近股骨頭表面積的1/3時，圓韌帶多已斷裂，關節(jié)囊具有不同程度的損傷，髖關節(jié)周圍血供已造成嚴重破壞[8]。

3 分型

股骨頭骨折分型的種類較多，主要有Pipkin分型、Brumback分型、Thompson-Epstein分型、Stewart-Milford分型、Chiron分型、AO/OTA分型。目前國內外應用廣泛的仍是1957年Pipkin[9]提出的Pipkin分型，它結合髖關節(jié)局部的解剖特點及受傷機制，將髖臼、股骨頭、股骨頸作為一個整體，考慮三者在受傷過程中相互作用而被大多數(shù)人所接受。PipkinⅠ型：髖關節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹遠端的骨折；PipkinⅡ型：髖關節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹近端的骨折；PipkinⅢ型：Ⅰ型或Ⅱ型后脫位同時伴股骨頸骨折；PipkinⅣ型：Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脫位同時伴髖臼骨折。但近年來也有學者建議完善Pipkin分型，譚章勇等[10]認為，借鑒Brumback分型方法，將Pipkin分型進一步完善：PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型損傷合并髖臼后緣小片骨折的PipkinⅣ型損傷劃歸PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型損傷，而PipkinⅣ型損傷應指PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型損傷合并髖臼后緣較大骨折片、髖關節(jié)不穩(wěn)定型的損傷。當前也有研究認為，對于需要做全髖關節(jié)置換的Pipkin骨折來說，Chiron分型比Pipkin分型更有優(yōu)勢[11]。

4 Pipkin骨折的診斷及治療

4.1 診斷

Pipkin骨折為關節(jié)內骨折，早期診斷及復位對提高療效具有重要意義。股骨頭骨折常為高能量損傷所致，結合患者受傷病史、局部的體征及輔助檢查常常易診斷。X線作為診斷髖關節(jié)脫位及骨折常用的方法，對判斷髖關節(jié)的整體形態(tài)具有重要意義。但髖部周圍組織豐厚，X平片常常存在偽影干擾及骨折塊影像相互重疊等缺點，容易出現(xiàn)誤診或漏診。在考慮股骨頭骨折時，結合骨盆正位、髖關節(jié)側位、閉孔斜位及髂骨斜位片觀察髖臼后壁及骨折塊，必要時可加以骨盆前傾側位以觀察髖臼和坐骨切跡，從而提高診斷成功率。CT掃描及三維重建能清楚顯示骨折的部位及移位方向，對判斷骨折塊大小、數(shù)量及位置具有重要價值，應作為股骨頭骨折的常規(guī)檢查。二者相結合，可以從整體和局部對骨折進行觀察、判斷，能顯著提高其準確度，減少誤診、漏診的風險。近年來，也有學者利用MRI來了解股骨頭表面的壓縮骨折及軟骨的損傷，同時可以通過觀察閉孔外肌的損傷程度，來判斷其內通過的旋股內側動脈受損的風險。

4.2 治療時機

Pipkin骨折屬于關節(jié)內骨折，早期進行骨折解剖復位及堅強固定對減少股骨頭壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生已被大多數(shù)人所接受[12]。股骨頭骨折合并髖關節(jié)脫位，因強大暴力容易損傷股骨頭血供而造成股骨頭缺血性壞死。Chen等[13]證實旋股后側動脈在受傷過程中僅是受壓、扭轉、痙攣或栓塞，不一定會斷裂，所以早期解除血管危象，恢復股骨頭血供顯得刻不容緩。Handschuh等[14]認為股骨頭骨折伴髖關節(jié)脫位患者應盡早閉合復位、患肢牽引，爭取早期手術處理股骨頭骨折，以減少髖關節(jié)后期并發(fā)癥的發(fā)生。但此類患者往往合并其他臟器的損傷，需待病情穩(wěn)定后才能處理股骨頭骨折，很難在24 h內完成手術。有學者對傷后24 h內進行股骨頭骨折手術和24 h后手術的患者進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)其后期髖關節(jié)功能無明顯差異[6]。而Sahin等[15]對62例外傷性髖關節(jié)骨折脫位病例進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)受傷到治療的時間是影響遠期療效的最重要因素，所以大多數(shù)學者建議在患者病情允許下盡早進行手術治療。

4.3 手術入路

近年來國內外學者對手術入路的選擇仍然存在爭議，其爭議的焦點在于如何在手術治療過程中充分復位并保護股骨頭殘存血供，減少髖關節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生，故有學者認為在選擇手術入路時應考慮髖關節(jié)脫位方向，盡量保護關節(jié)囊。目前臨床常用的手術入路有：Smith-Petersen入路、Kocher-langenbeck入路、Watson-Jones入路、Gipson入路、Moore入路、Ganz入路等。Smith-Peterson前方入路具有操作簡單、可直視下處理股骨頭前方骨折等優(yōu)點，缺點是該入路切開前方關節(jié)囊，破壞了髖關節(jié)后脫位時僅存的前方結構，影響股骨頭的殘存血運。但近年來有學者通過對股骨頸血管解剖研究發(fā)現(xiàn)，前方入路并不會破壞股骨頭殘存血供[16]。Stannard等[17]對26例股骨頭骨折進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)后側入路造成的股骨頭缺血性壞死的幾率是前側入路的3.2倍。而主張后側入路學者認為，后側入路可以對受損髖臼骨折進行充分顯露，不會破壞前方關節(jié)囊，同時可以探查坐骨神經(jīng)，修復后方受損關節(jié)囊。但缺點是對股骨頭前方或前下方骨折塊顯示不充分，復位過程中可能需要進一步擴大關節(jié)囊將股骨頭二次脫位以便固定，加大了髖關節(jié)周圍結構的損傷及股骨頭殘存血供的破壞，增加股骨頭壞死的風險。Guo等[18]通過對176例病例進行系統(tǒng)回顧分析后指出，運用前側入路可能更容易出現(xiàn)異位骨化，而后側入路則容易出現(xiàn)股骨頭壞死等并發(fā)癥，所以其認為具體的手術入路選擇需根據(jù)骨折的具體位置和類型，患者伴隨疾病以及術者的熟練程度而決定。

近年來，也有學者提出Ganz入路（經(jīng)轉子入路大轉子截骨）治療Pipkin骨折，Masse等[19]報道采用大轉子截骨結合術中髖關節(jié)脫位治療股骨頭骨折，可以全方位觀察股骨頭骨折情況并進行充分的骨折復位及堅強固定，同時也可以處理橫型、T型后壁或后柱髖臼骨折，后期出現(xiàn)股骨頭壞死和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險較傳統(tǒng)方法更低。但Mostafa等[20]也指出，Ganz入路雖具有手術時間短、出血少、可直視下固定、股骨頭壞死的發(fā)生率低等優(yōu)點，但大轉子區(qū)仍為二次骨折，后期可能出現(xiàn)骨折不愈合、異位骨化等風險。此外，王濤等[21]報道采用改良Watson-Jones入路治療PipiknⅠ、Ⅱ型骨折具有損傷小、出血少、且易于掌握等優(yōu)勢，并獲得了滿意療效。

4.4 手術方式

PipkinⅠ、Ⅱ型骨折僅累及股骨頭，未損傷股骨頸及髖臼。PipkinⅠ型骨折塊位于股骨頭非負重區(qū)，Park等[22]發(fā)現(xiàn)PipkinⅠ型骨折塊小于1 cm時難以有效固定，手術直接摘除骨折塊對髖關節(jié)功能影響較小，但如果骨折塊過大，即便是位于中央凹遠端，早期對骨折塊進行復位固定有利于髖關節(jié)功能的恢復。PipkinⅡ型骨折塊位于中央凹近端股骨頭負重區(qū)，手術恢復關節(jié)面的平整已成為共識。Holmes等[23]通過生物力學實驗證實Ⅰ型骨折手術摘除骨折塊后對髖關節(jié)負重方式及髖關節(jié)功能影響較??；Ⅱ型骨折摘除骨折塊后，股骨頭與髖臼的匹配方式發(fā)生改變，髖臼中心應力增加，后期發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的幾率會增高。Oransky等[1]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型骨折骨塊摘除可能造成負重關節(jié)面的大塊缺損，當切除面積達到股骨頭負重面1/4時，股骨頭內部骨小梁重塑甚至彎曲斷裂而導致股骨頭壞死的發(fā)生，建議此型骨折手術固定骨折塊。當前大多數(shù)學者采用經(jīng)前路應用可吸收釘棒內固定治療PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折并取得較好療效[24]。近年來也有學者提出使用無頭雙向加壓螺釘治療Pipkin骨折，與可吸收螺釘相比，其采用前后固定的方法，增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，并具有深螺紋、與骨折吻合力較強，對患者軟骨面損傷較小的優(yōu)點。同時不影響MRI檢查、無需后期取出，避免二次手術創(chuàng)傷。

PipkinⅢ、Ⅳ型骨折較為復雜，其預后較差。 Lederer等[25]通過多中心研究認為髖關節(jié)遠期功能與受傷時股骨頭骨折的部位和骨折塊大小有關,PipkinⅠ型預后最好，其次是PipkinⅡ、Ⅳ型,Ⅲ型預后最差。Thannheimer等[26]認為：Ⅲ型骨折預示著股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率高，預后極差，通常都需行全髖置換術。但對于年老患者，關節(jié)置換仍然存在后期二次翻修、無菌性松動等系列關節(jié)置換并發(fā)癥。大多數(shù)學者支持早期切開解剖復位、堅強固定，盡早重建股骨頭血供，而關節(jié)置換只能作為后期出現(xiàn)并發(fā)癥時的補救措施。李繼剛等[27]提出，當出現(xiàn)以下情況時，可以考慮一期關節(jié)置換：①股骨頭粉碎性骨折或伴有同側股骨頸骨折、髖臼骨折。②陳舊性股骨頭骨折脫位,骨折塊難以復位或股骨頭軟骨面損傷較重時。③已具備人工全髖關節(jié)置換指征的患者,由于創(chuàng)傷導致的股骨頭骨折。④估計切開復位和內固定手術后骨折復位效果較差的60歲左右或更高年齡的老年患者。對于年輕陳舊性股骨頭骨折患者，洪錫偉等[28]采用股方肌肌蒂骨瓣移植方法進行修復治療，取得較好的效果。

5 預后

創(chuàng)傷性股骨頭骨折后期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥，可能造成髖關節(jié)功能障礙或永久性殘疾，其預后較差。據(jù)報道，創(chuàng)傷性關節(jié)炎在單純髖關節(jié)脫位中的發(fā)生率約24%，在合并股骨頭骨折、髖臼骨折、復位質量較差時發(fā)生率更高，可達到70%[20]。股骨頭壞死是后期較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約6%～22%，可能與骨折塊部位、大小、治療時間及旋股內側動脈的原發(fā)性和繼發(fā)性損傷有關[29]。Pipkin骨折合并坐骨神經(jīng)損傷者發(fā)生率約10%，其中腓總神經(jīng)癥狀較為明顯，術中探查發(fā)現(xiàn)多系神經(jīng)牽拉卡壓所致，纖維束斷裂較少，術中經(jīng)過神經(jīng)外膜松解、術后營養(yǎng)神經(jīng)等治療，65%患者可恢復神經(jīng)功能[30]。異位骨化在髖關節(jié)損傷病例中發(fā)生率較高，股骨頭骨折術后患者發(fā)生異位骨化者約60%～64%[31]，術中減少剝離外側闊筋膜張肌和外展肌肉，術后給予非甾體抗炎藥等措施可以減少異位骨化的發(fā)生。

6 總結與展望

隨著交通事故日益增多，Pipkin骨折臨床發(fā)病率逐漸升高。近年來對股骨頭骨折的研究逐漸增多，但由于股骨頭血供及骨折的特殊性，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。早期進行骨折復位、盡早恢復股骨頭血供、采取合理手術方式治療各種類型骨折以減少術后股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生已成為大家的共識。但目前由于此類型骨折臨床隨訪結果及病例樣本數(shù)量較少，臨床認識仍然存在分歧。相信隨著數(shù)字重建技術、生物材料的發(fā)展、各種手術方式的不斷更新與完善，將有助于降低髖關節(jié)并發(fā)癥，保護患者髖關節(jié)功能，提高患者生活質量。

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（2015-12-12修回）

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.023

王 勇（1988-），男，碩士生。E—mail：wangyongzjl@163.com