鄭宏江　尤雅坤張付軍　

結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變病理診斷分析

鄭宏江1尤雅坤2張付軍1

目的明確上皮內(nèi)瘤變概念，對結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行病理診斷分析，旨在指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確診斷患者病情，避免誤診。方法選取我院收治的經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理診斷為“上皮內(nèi)瘤變”的48例作為研究對象，保留同一患者的內(nèi)鏡活檢資料和手術(shù)標(biāo)本，期間共獲得同一患者手術(shù)前內(nèi)鏡活檢切片48張，HE染色切片188張，由3名醫(yī)師分別復(fù)查，最后診斷以手術(shù)標(biāo)本切片為準(zhǔn)。結(jié)果48例患者中有23例在術(shù)前被診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變，有25例在術(shù)前被診斷為高級別上皮瘤變，術(shù)后通過病理診斷，有6例確診為腺瘤，并伴隨有低級別上皮內(nèi)瘤變，有11例確診為高級別上皮內(nèi)瘤變，剩余31例均確診為腺癌，癌癥比例為64.58%，其中浸潤性腺癌26例（54.17%）。根據(jù)患者的內(nèi)鏡活檢資料和同一患者的手術(shù)標(biāo)本相互比較，并通過3名醫(yī)生復(fù)檢，有兩例在術(shù)前被誤診為腺癌。結(jié)論認(rèn)真領(lǐng)會上皮內(nèi)瘤變概念，并應(yīng)用到結(jié)直腸患者病理診斷分析過程中，通過與臨床醫(yī)師的有效配合，降低誤診率，延長患者生命，改善患者生活質(zhì)量。

結(jié)直腸；上皮內(nèi)瘤變；病理診斷

上皮內(nèi)瘤變（intraepitheiiai neopiasia,IN）是一種以組織結(jié)構(gòu)改變和細(xì)胞形態(tài)改變?yōu)樘卣鞯纳掀ば圆∽?，并伴隨有細(xì)胞增殖異常和細(xì)胞分化異常，同正常的細(xì)胞組織比較，其細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞排列方式也發(fā)生了顯著的變化。從遺傳學(xué)角度分析，上皮內(nèi)瘤變存在基因克隆性改變，從生物學(xué)行為上來講，此病變有一定的侵蝕性，有可能發(fā)展為浸潤性病變[1]。結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變是結(jié)直腸的上皮性組織產(chǎn)生的非典型增生或是異性增生性病變[2]。國際癌癥研究機構(gòu)（LARC）在2000年重新規(guī)定了腫瘤的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消了長期以來使用的“高度不典型增生或異型增生”、“局灶癌”、“局部癌變”、“黏膜內(nèi)癌”、“原位癌”、“可疑癌變”等名詞，取而代之的新名詞為上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia,IN）。對于新的定義和標(biāo)準(zhǔn)，我們要明確上皮內(nèi)瘤變的正確內(nèi)涵，上皮內(nèi)瘤變不能直接診斷為癌，不是腫瘤（neoplasma），其本質(zhì)是上皮內(nèi)形成的腫瘤可能發(fā)生癌變，強調(diào)的是腫瘤形成的過程，稱之為“瘤變”（neoplasia），只有見腫瘤組織經(jīng)過黏膜肌層穿透到黏膜下層時才可診斷為浸潤性癌；對未累及黏膜下層者，依據(jù)光鏡下結(jié)構(gòu)異常和細(xì)胞學(xué)異常的差異程度，診斷為低級別或高級別的“上皮內(nèi)瘤變”，其中，低級別上皮內(nèi)瘤變是一種程度比較輕的上皮異常，其上皮異型增生為Ⅰ-Ⅱ級；高級別上皮內(nèi)瘤變是一種細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)的黏膜性惡性病變。WH0腫瘤分類中對明確了對于上皮內(nèi)瘤變的概念和診斷原則，旨在指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確診斷患者病情，避免誤診貽誤治療和過度治療，也使患者對病情有一個正確理解，特此分析[3]。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2012年1月至2016年1月收治的經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理診斷為“上皮內(nèi)瘤變”的48例病例作為研究對象，包含男性31例，女性17例，年齡在26～78歲，平均年齡56.5歲，其中，直腸腫瘤29例，乙狀結(jié)腸腫瘤9例，降結(jié)腸腫瘤6例，升結(jié)腸腫瘤3例，橫結(jié)腸腫瘤1例。

48例患者中有19例屬于結(jié)腸腫瘤，其中，有4例患者進(jìn)行了腺瘤切除手術(shù)，15例患者進(jìn)行了結(jié)腸切除根治手術(shù)；29例直腸腫瘤患者中，有5例患者進(jìn)行了經(jīng)肛門局部腫瘤切除手術(shù)，20例患者進(jìn)行了直腸前切除手術(shù)，3例進(jìn)行了腹會陰切除手術(shù)，1例進(jìn)行了Hartmann直腸經(jīng)腹切除造口手術(shù)。48例患者中有33例屬于潰瘍型腫瘤，有12例屬于隆起型腫瘤，有3例屬于浸潤性腫瘤。

二、方法

研究期間，保留同一患者的內(nèi)鏡活檢資料和手術(shù)標(biāo)本，期間共獲得同一患者手術(shù)前內(nèi)鏡活檢切片48張，HE染色切片188張。

依據(jù)WH0（2000年）結(jié)腸直腸腫瘤組織學(xué)新分類和北京醫(yī)學(xué)會病理專業(yè)委員會有關(guān)結(jié)直腸活檢中癌及前驅(qū)病變診斷問題研討會紀(jì)要，由3名醫(yī)師分別復(fù)查，最后診斷以手術(shù)標(biāo)本切片為準(zhǔn)。

結(jié)果

從資料數(shù)據(jù)分析可知，直腸腫瘤所占比例為60.42%，乙狀結(jié)腸腫瘤所占比例為18.75%。48例患者中有23例在術(shù)前被診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變，有25例在術(shù)前被診斷為高級別上皮瘤變，術(shù)后通過病理診斷，有6例確診為腺瘤，并伴隨有低級別上皮內(nèi)瘤變，有11例確診為高級別上皮內(nèi)瘤變，剩余31例均確診為腺癌，癌癥比例為64.58%。根據(jù)患者的內(nèi)鏡活檢資料和同一患者的手術(shù)標(biāo)本相互比較，并通過3名醫(yī)生復(fù)檢，有兩例在術(shù)前被誤診為腺癌。結(jié)果顯示，23例在術(shù)前被診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變的患者中，通過手術(shù)后病理分析確診為腺癌的有8例，占34.78%，其中浸潤性腺癌5例；在手術(shù)前被診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的25例患者中，經(jīng)手術(shù)后病理確診為腺癌的有23例，占92.00%，其中浸潤性腺癌21例。48例患者中有26例被確診為浸潤性腺癌，占54.17%；其中，患者手術(shù)后病理分析發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，伴隨肝臟轉(zhuǎn)移2例，臨近組織結(jié)構(gòu)侵犯3例。29例直腸腫瘤患者中26例行保肛治療，保肛率為89.66%。

一、結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的正確理解

對于結(jié)直腸上皮內(nèi)腫瘤而言，要充分領(lǐng)會上皮內(nèi)瘤變的特殊含義：因為大腸黏膜固有層內(nèi)不存在淋巴結(jié)，所以，黏膜層內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤并不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即便是黏膜層內(nèi)的腫瘤穿透腺體基底膜浸入固有層也仍然屬于上皮內(nèi)瘤變范疇，只有見呈現(xiàn)浸潤特征的腫瘤細(xì)胞穿透到黏膜下層才能稱之為癌。結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變具體到結(jié)直腸器官可以另稱為“黏膜內(nèi)癌變”，黏膜內(nèi)癌變又可以分為低級別黏膜內(nèi)癌變（LIN），和高級別黏膜內(nèi)癌變（HIN）。LIN包括低級別和中級別的異型增生或非典型增生，其發(fā)展為浸潤性的幾率很低，但也不能放松警惕，要隨時關(guān)注患者病理信息；HIN包括高級別異型增生和不典型性增生、高級別腺瘤、原位癌、黏膜內(nèi)癌和疑似浸潤癌[6]。對上皮內(nèi)瘤變概念的正確理解，可以使醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)謹(jǐn)對待結(jié)直腸腫瘤，行正確的病理診斷，不盲目下診斷結(jié)果，避免對腫瘤估計不足或是見腫瘤就診斷為癌，進(jìn)而也能避免治療不足或治療過度，給病人造成身體上的嚴(yán)重?fù)p傷和精神上的巨大壓力。

二、病例病理診斷錯誤原因分析

本48例病例病理分析中，有2例在術(shù)前被診斷為腺癌，術(shù)后經(jīng)病理分析和復(fù)查確診為腺瘤。對此次病理分析進(jìn)行回顧總結(jié)，認(rèn)為病例病理診斷錯誤原因主要有：第一，在內(nèi)鏡活檢時，一般取2～4塊切片，雖然已經(jīng)采取了多點取片，但也難免存在內(nèi)鏡切片鉗取過程中，鉗取的組織量比較少，鉗取太靠近表層，導(dǎo)致內(nèi)鏡切片活檢看不到黏膜肌和黏膜下層，從而影響病理診斷結(jié)果的正確性，導(dǎo)致病理診斷與實際病變診斷不足，有可能延誤患者治療；第二，結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變是腫瘤生長的過程，在此過程中有可能發(fā)生癌變，所以說結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變和癌就是量變與質(zhì)變的關(guān)系，由于癌細(xì)胞具有小區(qū)局灶性，所以在患者內(nèi)鏡切片鉗取過程中，沒有取到癌變的腫瘤組織，導(dǎo)致病理診斷與實際病變診斷有誤，存在診斷不足現(xiàn)象；第三，結(jié)直腸癌的腫瘤具有不均質(zhì)特性，所以在進(jìn)行內(nèi)鏡活檢和術(shù)后切片病理診斷過程中經(jīng)常會見到腺瘤和上皮內(nèi)瘤變，但在病理診斷過程中，如果單純依靠此切片作為依據(jù)，有可能造成病理診斷結(jié)果與實際病變診斷不同；第四，由于受國際學(xué)者的影響，導(dǎo)致在病理診斷過程中，不再局限于黏膜上皮內(nèi)或突破基底膜至固有層，只要從細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)角度發(fā)現(xiàn)有重度異型，就診斷為癌，造成病理診斷結(jié)果與實際病變不符，診斷過度，使患者承受過度的身體傷害和精神重創(chuàng)[7]；第五，某些醫(yī)師在病理診斷過程中碰到特殊內(nèi)鏡活檢切片，或是病理診斷有爭議的，往往會有一定程度的依照經(jīng)驗診斷，可能導(dǎo)致診斷結(jié)果與實際病變診斷不同；第六，某些醫(yī)生在病理診斷過程中，從心理角度來講怕延誤患者治療，所以存在一定程度的診斷從重心理，導(dǎo)致診斷結(jié)果可能比實際病變要重，也會使患者承受身體和精神雙重傷害。

三、結(jié)直腸病理診斷分析

從48例患者的病理判斷結(jié)果可知，在手術(shù)前被診斷低級別上皮內(nèi)瘤變的患者中，經(jīng)手術(shù)后病理分析確診為腺癌的有39.13%；而在手術(shù)前被診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的患者，經(jīng)手術(shù)后病理分析確診為腺癌的有92.00%。所以在結(jié)直腸病理分析過程中，我們更要警惕高級別上皮內(nèi)瘤變變癌的可能性，雖然可能性很大，但又不能直接確診為癌，需要我們進(jìn)一步進(jìn)行提取病理切片，做進(jìn)一步分析。

在對患者內(nèi)鏡活檢過程中，如果取的組織塊足夠多，取材為2～3 mm，單灶最大徑也滿足在0．5 cm左右時，如果在術(shù)后切片標(biāo)本中找不到黏膜層，那病理診斷結(jié)果就應(yīng)該為浸潤癌。因為，在此種情況下，內(nèi)鏡切片中黏膜肌就很容易被發(fā)現(xiàn)，可是偏偏又見不到黏膜層，那只有一種可能就是腫瘤已經(jīng)將黏膜基層破壞甚至是將漿膜破壞，所以黏膜下層浸潤的概率也就非常高。

Evensen等認(rèn)為應(yīng)該將腺瘤直徑＞20 mm，腺瘤并伴隨有中、重度異型增生和絨毛狀腺瘤三種腺瘤定義為“高危腺瘤”，應(yīng)該提高警惕。

從病理科醫(yī)師來講，只要見到腫瘤結(jié)構(gòu)組織異常，以及有一定程度的外圍組織浸潤跡象，再結(jié)合腸鏡切片中呈現(xiàn)出的惡性腫瘤的特征，就可以做出直腸癌的診斷，但如果患者患有局灶癌或重度異型增生或原位癌但病理分析過程中卻沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤組織對外圍組織的浸潤，就不能直接確診為高級別上皮內(nèi)瘤變[8]。

總之，要對結(jié)直腸患者上皮內(nèi)瘤變給予正確的診斷，還需要病理科醫(yī)師和外科醫(yī)師的有效溝通和密切配合，因為病理分析是診斷的基礎(chǔ)又是治療的依據(jù)，診斷又需要臨床的不斷檢驗取證，兩者密不可分。所以，結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變這一概念的產(chǎn)生以及應(yīng)用，既體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展的時代性，又體現(xiàn)了其科學(xué)性，同時也給廣大醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求，要廣泛協(xié)作、密切溝通，才能將結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療都提高到一個新的水平，才能切實延長結(jié)直腸患者生命，提高結(jié)直腸患者生活質(zhì)量。

[1]苑曉軍.結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變病理診斷價值[J].中外醫(yī)療,2011,30 (31):63.

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10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.049

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討論

近年來，上皮內(nèi)瘤變概念已經(jīng)食管、胃腸、肛管、前列腺等器官的病例分析和臨床工作中廣泛應(yīng)用，上皮內(nèi)瘤變概念涵蓋了傳統(tǒng)的“原位癌”、“黏膜內(nèi)癌”和“局灶癌變”的概念[4]。作為醫(yī)護(hù)人員我們要充分理解WHO腫瘤分類中命名“上皮內(nèi)瘤變”概念的本質(zhì)，其本質(zhì)并不是癌，而是器官上皮內(nèi)腫瘤正在形成過程中，并有可能發(fā)生癌變，只有見腫瘤組織通過黏膜肌層穿透到黏膜下層時才可診斷為浸潤性癌；對未累及黏膜下層者，根據(jù)光鏡下結(jié)構(gòu)異常和細(xì)胞學(xué)異常的不同程度，診斷為低級別或高級別的“上皮內(nèi)瘤變”，其中，低級別上皮內(nèi)瘤變涵蓋傳統(tǒng)的輕度、中度異型增生和不典型增生，高級別上皮內(nèi)瘤變涵蓋傳統(tǒng)的高度異型增生和不典型增生，以及局灶癌、黏膜內(nèi)癌、原位癌和可疑癌變等[5]。