（浙江省人民醫(yī)院心電圖室蔡衛(wèi)勛）

《思考心電圖之147》答案

（浙江省人民醫(yī)院心電圖室蔡衛(wèi)勛）

本例12導(dǎo)聯(lián)同步常規(guī)心電圖可見兩種QRS形態(tài)，一種寬大畸形，QRS波群起始部酷似預(yù)激波“Δ”，其中標(biāo)記為V1、V5的兩次QRS形態(tài)較其余寬大畸形QRS略窄，根據(jù)食管導(dǎo)聯(lián)（EB）心電圖可以明確寬大畸形QRS波群前無相關(guān)P波，并且提早出現(xiàn)，應(yīng)為室性期前收縮。V1、V5兩次較窄系心動(dòng)過速順傳的QRS波群與舒張晚期室性期前收縮、竇性P波順傳QRS波群與舒張晚期室性期前收縮形成的室性融合波群。

V4之后窄QRS波群前均可見相關(guān)竇性P波，頻率137次/min，可以明確為竇性心動(dòng)過速。V3之前窄QRS波群及其后兩次窄QRS波群前均未見明顯P波，同步對照EB，可以明確P波在QRS波群終末。常規(guī)心電圖仔細(xì)觀察，ⅠQRS波群后均可見較小的逆行P波（P-波，箭頭處），且R-P間期固定，＜70ms，而竇性心律時(shí)ⅠQRS波群終末該P(yáng)-波消失，結(jié)合心動(dòng)過速由S1S2程控期前刺激誘發(fā)時(shí)，出現(xiàn)明顯“跳躍”延長，因此診斷為慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。

V4之前兩次窄QRS波群在ⅠQRS波群終末未見P-波，系竇性頻率略快于慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速頻率，竇性激動(dòng)部分、完全奪獲心房（V4前QRS波群箭頭處），并經(jīng)快徑路順傳，與前一次快徑路向傳“碰撞”，造成慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速折返環(huán)路中斷，從而導(dǎo)致心動(dòng)過速終止（詳見梯形圖），隨后出現(xiàn)持續(xù)的竇性心律。

不少讀者認(rèn)為圖中前半部分窄QRS波群前未見明顯P波或認(rèn)為P波低平，后面室性期前收縮后出現(xiàn)高大竇性P波系竇性心律伴竇房結(jié)游走形成。而竇性游走節(jié)律的典型心電圖表現(xiàn)多見于竇性心動(dòng)過緩時(shí)或心率變化較大時(shí)，可出現(xiàn)竇性P波形態(tài)高低漸變過程。竇性心動(dòng)過速時(shí)，尤其在心率變化不大時(shí)基本不考慮竇性游走節(jié)律。另外，關(guān)于寬大畸形QRS波群起始部分酷似預(yù)激波“Δ”，使得較多讀者認(rèn)為是間歇性心室預(yù)激。而實(shí)際上V4之前的QRS波群起始部已經(jīng)基本可以明確竇性P波成分，測量竇性節(jié)律可以發(fā)現(xiàn)竇性P波完全落入V4QRS波群中或后，由此也可以完全排除心室預(yù)激，從而明確診斷為室性期前收縮。尚有不少讀者認(rèn)為V4前窄QRS波群為房室交接區(qū)心動(dòng)過速，在沒有食管心電圖及前面的食管心臟電生理誘發(fā)過程時(shí)，診斷為房室交接區(qū)心動(dòng)過速也無可厚非，也需考慮到慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。

綜上所述，該圖的診斷是：竇性心動(dòng)過速；慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速；頻發(fā)室性期前收縮，部分呈室性融合波群；下壁、前壁導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.05mV。

編者按《思考心電圖之147》以下同志的答案正確或基本正確：國衛(wèi)民王兆玉王有武宋寧寧