萬美燕　鄒作君　崔永軍　夏　平　韓　昆

(青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科，山東　青島　266011)

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腦鈉肽聯(lián)合生物電阻抗評(píng)價(jià)尿毒癥血液濾過患者血容量與心臟結(jié)構(gòu)和功能的價(jià)值

萬美燕鄒作君崔永軍夏平韓昆1

(青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青島266011)

摘要〔〕目的探討腦鈉肽(BNP)和生物電阻抗評(píng)價(jià)尿毒癥血液濾過患者血容量與心臟結(jié)構(gòu)和功能的價(jià)值。 方法在青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科尿毒癥行血液濾過治療患者30例，當(dāng)血濾后患者生物電阻抗值與健康人對(duì)比無差異時(shí)，設(shè)為患者達(dá)到容量平衡。分別檢測患者血濾前、后血清BNP水平，記錄血濾前、后生物電阻抗值；同時(shí)應(yīng)用心臟超聲心動(dòng)圖測定患者血濾前、后的左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室內(nèi)徑(LVD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。結(jié)果①尿毒癥患者血液濾過前、后血清BNP水平差異顯著(P< 0.01),尿毒癥患者血濾后BNP水平仍高于正常。②尿毒癥患者血液濾過前、后IVST、LVPWT、LVEF的差異顯著(P< 0.05)。③尿毒癥患者血濾前、后細(xì)胞外液和總體液量差異顯著(P< 0.05)。結(jié)論尿毒癥患者多存在左室肥厚，BNP水平升高；BNP聯(lián)合生物電阻抗能準(zhǔn)確評(píng)估尿毒癥患者的容量負(fù)荷和左心結(jié)構(gòu)。

關(guān)鍵詞〔〕腦鈉肽；血液濾過；生物電阻抗；尿毒癥

1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

第一作者：萬美燕(1965-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事慢性腎臟病一體化治療的研究。

研究表明，慢性腎臟病(CKD)在我國患病率高達(dá)9.4%〔1〕，在CKD患者中，心血管疾病是其最主要死亡原因〔2〕，預(yù)防心血管疾病對(duì)提髙 CKD患者生活質(zhì)量、降低病死率有重要意義。腦鈉肽(BNP)是一類主要由心室肌細(xì)胞分泌的多肽類神經(jīng)激素， 在心室容積增加和壓力超負(fù)荷時(shí)分泌增多，近年來廣泛應(yīng)用于臨床，作為于診斷心功能不全的敏感指標(biāo)。對(duì)于尿毒癥患者容量的評(píng)估，迄今為止還沒有一個(gè)“金指標(biāo)”。利用生物電阻抗來評(píng)價(jià)透析患者的體液負(fù)荷狀態(tài)，目前研究較多，應(yīng)用較廣泛〔3〕。目前國內(nèi)尚無BNP聯(lián)合生物電阻抗，評(píng)估尿毒癥患者血濾前、后的容量和心臟結(jié)構(gòu)與功能變化的研究。本課題組通過觀察尿毒癥患者血液濾過前后，BNP及左心室結(jié)構(gòu)和功能的變化，探討B(tài)NP聯(lián)合生物電阻抗評(píng)估尿毒癥患者容量和心臟結(jié)構(gòu)及功能的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2007年12月至2012年12月我院腎內(nèi)科收治的符合CKD 5期患者30例，其中男14例、女16例，均合并心功能不全。CKD 按照美國腎臟病基金會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(NKF-KDOQI)工作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分期〔4〕。患者年齡39～79〔平均(63.4±16.4)〕歲，原發(fā)病為糖尿病14例，高血壓8例，腎小球腎炎6例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。按照所選病例，按照年齡、性別與體質(zhì)量，配對(duì)選擇健康成人30例設(shè)為對(duì)照組，男14例，女16例，平均年齡(62.5±16.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有先天性心臟病、體內(nèi)有金屬植入物、漿膜腔積液和急性冠脈綜合征患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2指標(biāo)測定測定患者血濾前、后的指標(biāo)，血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)并記錄血壓的變化等。BNP檢測采用免疫熒光法(正常值0～100 pg/ml)；血液生化等指標(biāo)常規(guī)檢測。上述指標(biāo)均在我院檢驗(yàn)科當(dāng)日完成。

1.3血濾方式所有患者均采用普通肝素抗凝，置換方式為前置換，血流量100～150 ml/min，置換液量2 000 ml/h，血濾機(jī)型號(hào)為ach-10(產(chǎn)地：天津)，濾器為百特公司的hf-1200(聚砜膜，膜面積1.25 m2)，血管通路為股靜脈或頸內(nèi)靜脈單針雙腔管。當(dāng)患者電阻抗值與對(duì)照組無差異時(shí)，停止血液濾過。

1.4心臟彩色多普勒超聲檢測以及結(jié)果判斷所有CKD患者行心臟彩色多普勒超聲(HP S0N0S 5500)檢查，以評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。觀察指標(biāo)有心房、心室、室間隔、左室后壁厚度和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：左房擴(kuò)大:左房內(nèi)徑(LAD)>35 mm,左室擴(kuò)大：左室內(nèi)徑(LVD)>50 mm，室間隔增厚：室間隔厚度(IVST)>12 mm，左室后壁增厚：左室后壁厚度(LVPMT)>12 mm；左室收縮功能降低：左室LVEF<50%，左室肥厚：LVPMT>12 mm和(或)IVST>12 mm。

1.5生物電阻抗受檢者測量前禁食2 h以上，排空大、小便，測量體質(zhì)量、身高。嚴(yán)格按照英國BodyStat公司QUADSCAN 4000多頻生物電阻抗分析儀使用說明操作，采用“整體踝腕關(guān)節(jié)測量法”測量。分別測定患者血液濾過前、后的體內(nèi)水含量及分布，測量對(duì)照組的體內(nèi)水含量及分布。分別記錄患者及對(duì)照組的總水含量占體質(zhì)量的百分比(TBW%)、細(xì)胞外液占總水含量的百分比(ECW%)等數(shù)值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)及方差分析。

2結(jié)果

2.1血液濾過前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血壓的比較血液濾過后，尿毒癥患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血壓，與血濾前比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2血液濾過前、后心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變血液濾過后，尿毒癥患者的IVST、LVPMT及LVEF均較血濾前有明顯改善(P<0.05)，而LAD與LVD的改變不明顯(P>0.05)。見表1。

2.3血液濾過前、后電阻抗值的比較血液濾過后，患者的TBW%與ECW%較血濾前比差異顯著(P=0.001,P=0.01)。見表 1。

2.4兩組患者血濾后生物電阻抗值比較CKD組患者血液濾過后ECW及TBW，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.558,P=0.807)。見表2。

表1　尿毒癥患者血濾前、后各指標(biāo)的比較±s,n=30)

表2　兩組患者血濾后電阻抗值比較

3討論

尿毒癥患者由于水鈉潴留、體液超負(fù)荷、高血壓、貧血以及營養(yǎng)不良等原因，心血管并發(fā)癥是該類患者死亡的最常見的死亡原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后〔5,6〕。達(dá)到容量平衡狀態(tài)是尿毒癥患者容量清除的目標(biāo)，而如何判斷尿毒癥患者是否達(dá)到容量平衡，評(píng)估腎臟替代患者是否達(dá)到干體重，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。

血漿BNP能夠敏感反映心功能的變化，可作為預(yù)測心血管事件的危險(xiǎn)因子。心肌缺血或者心室容量、壓力負(fù)荷增加時(shí)，心室肌細(xì)胞合成和分泌BNP，在調(diào)節(jié)體內(nèi)容量平衡中發(fā)揮重要作用。國外研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者的血漿BNP水平與心血管疾病的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性〔7〕。相關(guān)研究顯示：幾乎全部終末期腎病患者的血漿中，均有BNP水平異常升高的現(xiàn)象，而血液透析治療后BNP血漿濃度明顯下降，提示血漿BNP水平可以反映尿毒癥患者血液透析前后的容量負(fù)荷變化〔8,9〕。

生物電阻抗評(píng)估尿毒癥患者干體重的研究較多〔10～12〕，但目前國內(nèi)尚無用生物電阻抗，評(píng)估尿毒癥患者血液濾過前后容量負(fù)荷變化的研究。本研究運(yùn)用生物電阻抗法評(píng)價(jià)血液濾過前、后尿毒癥患者細(xì)胞內(nèi)、外液的變化，以評(píng)估血液濾過后患者的容量負(fù)荷。一般認(rèn)為尿毒癥患者ECW、TBW等參數(shù)達(dá)到正常人群水平時(shí)，即達(dá)到了容量平衡狀態(tài)。本文提示BNP與血容量有明顯關(guān)系，與既往文獻(xiàn)〔8.9〕報(bào)道相同。但尿毒癥患者血濾過后BNP仍高于正常健康人，說明尿毒癥患者的心功能已經(jīng)下降。BNP有助于判斷透析患者是否存在高血容量負(fù)荷以及左心功能不全，因此，定期監(jiān)測血清BNP水平，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀性血容量負(fù)荷增高，及時(shí)調(diào)整干體質(zhì)量、減輕心臟負(fù)荷，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有重要意義。

尿毒癥患者血液濾過前、后IVST、LVPMT及LVEF值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血液濾過通過清除容量負(fù)荷，達(dá)到干體重狀態(tài)，可明顯改善心臟的結(jié)構(gòu)和功能。但是血液濾過后的尿毒癥患者仍有部分存在IVST與LVPMT高于正常值，提示部分尿毒癥患者存在左室肥厚的情況，這與尿毒癥患者血液濾過后，BNP仍高于正常值相一致。

目前研究尚不能將BNP作為心功能評(píng)價(jià)及容量負(fù)荷的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，聯(lián)合生物電阻抗，可以更敏感、及時(shí)地檢測尿毒癥患者的血液濾過治療期間的容量負(fù)荷及心功能變化，因可操作性強(qiáng)，對(duì)臨床醫(yī)生制定個(gè)體化治療方案，有較好的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)4

1張路霞,左力,徐國賓,等.北京市石景山地區(qū)中老年人群中慢性腎臟病的流行病學(xué)研究〔J〕.中華腎臟病雜志,2006;22(2):67-71.

2Balafa O,Krediet RT.Peritoneal dialysis and cardiovascular disease〔J〕.Minerva Urol Nefrol,2012;64(3):153-62.

3李翔,左力.應(yīng)用直接節(jié)段多頻生物電阻抗分析方法評(píng)價(jià)血液透析患者全身容量負(fù)荷變化的準(zhǔn)確性〔J〕.中國血液凈化,2013;12(5):264-7.

4Levey AS,Eckardt KU,Tsukamoto Y,etal.Definition and classification of chromc kidney disease:a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes(KDIGO) 〔J〕.Kidney Int,2005;67(6)：2089-100．

5Locatelli F，Pozzoni P，Tentori F，etal.Epidemiology of cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2003;18(Suppl 7):vii2-9.

6Sarnak MJ.Cardiovascular complications in chronic kidney disease〔J〕.Am J Kidney Dis,2003;41(1):11-7.

7Safley DM,Awad A,Sullivan RA,etal.Changes in B-type natriuretic peptide levels in hemodialysis and the effect of depressed left ventricular function〔J〕.Adv Chronic Kidney Dis,2005;12(1):117-24.

8劉婧,孫倩美.腦鈉肽與慢性腎臟病患者心血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.中國血液凈化,2008;7(1):38-41.

9Zoccali C,Mailamaci F,Benedetto FA,etal.Cardiacnatriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in dialysis patients 〔J〕.J Am Soc Nephrol,2001;12(7):1508-15.

10Carter M,Morris AT,Zhu F,etal.Effect of body mass index(BMI) on estimation of extracellular volume(ECV)in hemodialysis(HD) patients using segmental and whole body bioimpedance analysis〔J〕.Physiol Measur,2005;26(2):S93-9.

11Paglialonga F,Ardissino G,Galli MA,etal.Bioimpedance analysis and cardiovascular status in pediatric patients on chronic hemodialysis〔J〕.Hemodial Int,2012;16(Suppl 1):S20-5.

12Machek P,Jirka T,Moissl U,etal.Guided optimization of fluid status in haemodialysis patients〔J〕．Nephrol Dial Transplant,2010;25(2):538-44.

〔2014-08-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：崔永軍(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事急性腎衰竭研究。

基金項(xiàng)目：青島市2011年度醫(yī)藥科研指導(dǎo)計(jì)劃(2011-WSZD022)；青島市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人計(jì)劃(2015)

中圖分類號(hào)〔〕R459.5〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0161-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.077