梁學清　于　兵　李丹丹　鄭佐柱　邢　棟　鄭國有

(吉林大學第一醫(yī)院二部泌尿外科，吉林　長春　130031)

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經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)同期治療良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床療效

梁學清于兵李丹丹鄭佐柱邢棟鄭國有

(吉林大學第一醫(yī)院二部泌尿外科，吉林長春130031)

摘要〔〕目的探討良性前列腺增生癥(BPH)合并膀胱結(jié)石同期手術(shù)的臨床療效及安全性。方法總結(jié)79例BPH合并膀胱結(jié)石患者的臨床資料，采用經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，而后采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)治療BPH。結(jié)果79例患者手術(shù)時間為40～95〔平均(60.58±11.88)〕min。1例患者術(shù)后出血而行二次鏡下止血，其余患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯出血；所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)電切綜合征(TUR-S)、膀胱穿孔、結(jié)石殘留、尿道狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個月，所有患者排尿通暢，無膀胱結(jié)石復發(fā)。手術(shù)前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生存質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)及殘余尿量(RUV)比較，有顯著差異(P<0.01)。結(jié)論采取經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)及TUVP同期治療BPH合并膀胱結(jié)石，其效果確切、安全、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短、費用低，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞〔〕良性前列腺增生癥；膀胱結(jié)石；鈥激光；碎石術(shù)；經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)

第一作者：梁學清(1987-)，男，在讀碩士，主要從事臨床泌尿系結(jié)石、良性前列腺增生癥、泌尿生殖系腫瘤的研究。

良性前列腺增生癥(BPH)臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿次數(shù)增多和排尿困難，并能導致泌尿系感染、膀胱結(jié)石和血尿等并發(fā)癥。BPH易導致膀胱出口梗阻，造成膀胱內(nèi)殘余尿量(RUV)增多，使排入膀胱的上尿路小結(jié)石及尿液中的脫落細胞、結(jié)晶顆粒在膀胱內(nèi)停滯時間延長，成為核心形成結(jié)石〔1〕。對于有排尿突然中斷、顯微鏡下血尿及尿痛明顯的BPH患者應(yīng)考慮并發(fā)膀胱結(jié)石的可能，BPH伴有的膀胱結(jié)石是繼發(fā)性結(jié)石，其并發(fā)率可達10%〔2〕。我院對BPH合并膀胱結(jié)石的患者，行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，而后行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)治療BPH，療效滿意。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2005年6月至2014年12月收治的BPH合并膀胱結(jié)石患者79例，年齡57～83〔平均(69.09±7.05)〕歲，病程4個月至8年。術(shù)前均有排尿困難和膀胱刺激癥狀，直腸指診、前列腺特異抗原(PSA)、B超、腹部X線平片(KUB)或CT等檢查診斷為BPH合并膀胱結(jié)石，并排除前列腺癌。前列腺重量19.46～70.63〔平均(34.72±17.70)〕g。結(jié)石大小0.4 cm×0.3 cm～3.5 cm×4.3 cm，單發(fā)結(jié)石25例，2枚及以上多發(fā)結(jié)石54例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)為22～35〔平均(28.56±3.92)〕分，生存質(zhì)量評分(QOL)為3～6〔平均(4.75±0.90)〕分，最大尿流率(Qmax)為5～15〔平均(8.62±2.35)〕ml/s，RUV為57～600〔平均(161.94±77.29)〕ml。其中合并高血壓23例、糖尿病13例、心臟病16例、支氣管炎和(或)肺炎19例、腦梗死3例、腎功能不全5例、泌尿道感染41例。

1.2術(shù)前管理營養(yǎng)不良：改善營養(yǎng)狀態(tài)，確保術(shù)前血紅蛋白≥90 g/L，白蛋白≥30 g/L。高血壓：平素口服降壓藥者繼續(xù)服用至手術(shù)當天，避免戒斷綜合征，血壓過高者，可聯(lián)合用藥，盡量將血壓控制在≤160/100 mmHg后手術(shù)。糖尿?。赫{(diào)整血糖，待空腹血糖<140 mg/ml、餐后2 h血糖<200 mg/ml及酮體陰性后手術(shù)，并且預防性應(yīng)用抗生素。心臟?。嚎刂蒲獕骸⒏纳乒诿}血供、糾正心律失常等對癥治療，待心功能改善后手術(shù)，若病情允許，術(shù)前7 d停用阿司匹林。肺部疾病：吸煙者，戒煙≥2 w，患有支氣管炎及肺炎者抗感染治療≥1 w，伴氣喘、咳嗽、咳痰者給予平喘、止咳、化痰、擴張支氣管等對癥治療，待病情穩(wěn)定后手術(shù)。輕度腦梗死、腦萎縮者改善循環(huán)等對癥處置即可。肝腎功能受損者，最大限度改善肝腎功能。合并泌尿系感染者術(shù)前抗感染治療≥3 d，術(shù)前復查尿常規(guī)，待患者病情平穩(wěn)后手術(shù)。對于前列腺體積較大者，術(shù)前口服度他雄胺可減少術(shù)中及術(shù)后出血〔3〕。本組患者均符合手術(shù)指征并無手術(shù)禁忌證。

1.3手術(shù)方法手術(shù)均采取插管全麻，病人取截石位，手術(shù)在5%甘露醇溶液連續(xù)灌注膀胱下進行，先經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入Hawk汽化電切鏡觀察膀胱內(nèi)有無憩室、腫瘤，雙側(cè)輸尿管開口以及結(jié)石的大小、數(shù)目、形狀等。從電切鏡操作孔置入鈥激光光纖，將鈥激光光纖對準結(jié)石，能量1.0 J，采取脈沖模式將結(jié)石碎成大小約0.2×0.1 cm2石沫，后應(yīng)用Ellick沖洗結(jié)石碎末，將結(jié)石完全沖出。觀察膀胱頸及精阜位置，確定切割范圍，電切功率120 W，電凝60 W，依次切除前列腺增生各葉，注意保護前列腺包膜及外括約肌，邊切割邊電凝止血，直至前列腺被膜，修整創(chuàng)面，徹底電凝止血，觀察前列腺創(chuàng)面無出血后退出電切鏡，用Ellick沖洗出組織后，再一次檢查創(chuàng)面有無出血，止血滿意后，留置F20號三腔導尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水50 ml牽引壓迫前列腺創(chuàng)面并固定，術(shù)后6 h解除牽引，行持續(xù)性膀胱沖洗2～4 d，術(shù)后4～7 d拔除留置導尿管，切除標本常規(guī)送病理檢查。

1.4術(shù)后管理術(shù)后根據(jù)病情于重癥監(jiān)護室觀察24～48 h，心電監(jiān)護、吸氧、抗炎、補液、止血、留置導尿、持續(xù)性膀胱沖洗及對癥治療等。合并心肺功能不全、糖尿病者積極改善心肺功能并控制血糖。密切觀察膀胱沖洗液顏色，注意前列腺創(chuàng)面出血情況。臥床患者適當按摩雙下肢，病情允許鼓勵患者盡早活動，避免肺部感染、靜脈血栓形成等，術(shù)后2～3 d復查腹部彩超及骨盆平片觀察術(shù)后膀胱內(nèi)結(jié)石清除情況。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

本組手術(shù)時間為40～95〔平均(60.58±11.88)〕min。見表1。術(shù)中均未輸血、無膀胱穿孔、水中毒及其他嚴重危及生命的并發(fā)癥。術(shù)后住院時間5～7〔平均(6.39±0.64)〕d。病理學檢查均為良性前列腺增生，部分患者伴有前列腺炎。術(shù)后出現(xiàn)前列腺創(chuàng)面出血不止者1例，給予電切鏡下行二次電凝止血，術(shù)后恢復良好。所有患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)TUR-S、膀胱穿孔、結(jié)石殘留、尿道狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個月，所有患者排尿通暢，無膀胱結(jié)石復發(fā)，且IPSS、QOL、Qmax及RUV與術(shù)前相比有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1　79例BPH合并膀胱結(jié)石患者手術(shù)治療前后

3討論

目前外科手術(shù)仍是治療BPH合并膀胱結(jié)石的最有效手段，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍被廣泛認為是目前治療BPH的“金標準”〔4〕。而TUVP主要適用于凝血功能較差和前列腺體積較小的BPH患者，是TURP的另一種選擇，且其止血效果更好〔5〕。經(jīng)尿道激光碎石是目前治療膀胱結(jié)石的首選方法，目前使用最多的是鈥激光，其組織穿透深度不超過0.5 cm，對周圍組織的損傷極小，其碎石速度快，碎石充分、出血少，并可同時治療引起結(jié)石的其他疾病，如BPH、尿道狹窄等〔6〕。

BPH合并膀胱結(jié)石同期手術(shù)治療的優(yōu)勢：①一次經(jīng)尿道完成，不需頻繁更換經(jīng)尿道操作裝置，減少了尿道損傷、尿道狹窄等并發(fā)癥；②手術(shù)過程在5%甘露醇沖洗液持續(xù)沖洗下進行，既能保持碎石視野清晰、削弱導電，又不至于膀胱過度充盈，減少了膀胱損傷、水吸收等并發(fā)癥；③鈥激光碎石率高，能夠粉碎多種不同成分的結(jié)石，縮短了手術(shù)時間，提高了碎石清除率；④鈥激光碎石后行TUVP并不增加創(chuàng)面出血量及電切綜合征(TUR-S)的發(fā)生率，且不影響B(tài)PH的療效；⑤一次麻醉便可同時完成鈥激光碎石術(shù)及TUVP，方便、經(jīng)濟、快捷，減少患者痛苦；⑥術(shù)者可采取坐位操作，操作更舒適，體力消耗少。

注意事項：①先行膀胱結(jié)石鈥激光碎石再行TUVP，可保持碎石視野清晰，避免前列腺電切創(chuàng)面再出血，減少電切創(chuàng)面對沖洗液的吸收，進而減少TUR-S的發(fā)生；②碎石方法采取“蠶食法”，在保持結(jié)石整體性的前提下從較大結(jié)石的一面進行，一點一點逐步擊碎，避免把較大結(jié)石碎成兩大塊，以至于引起結(jié)石清除麻煩；③直視下鈥激光碎石，輕輕抵住結(jié)石，防止光纖滑脫觸及黏膜，減少膀胱黏膜的損傷，以免膀胱穿孔；④膀胱內(nèi)結(jié)石碎石結(jié)束后更換沖洗液再行TUVP；⑤在碎石時推拉光纖的幅度不宜過大，應(yīng)保持光纖頭端超過鏡頭至少5 mm，防止光纖頭進入鏡鞘燒壞電切鏡。

綜上所述，采取經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)及TUVP同期治療BPH合并膀胱結(jié)石，其效果確切、安全、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短、費用低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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6郭震華.實用泌尿外科學〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：338-9.

〔2015-04-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：鄭國有(1960-)，男，教授，碩士生導師，主任醫(yī)師，主要從事臨床泌尿生殖系腫瘤、良性前列腺增生癥、泌尿系結(jié)石的研究。

中圖分類號〔〕R694+.4；R697+.32〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0146-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.069