趙　璐　溫濱紅

(遼寧省人民醫(yī)院內分泌一科，遼寧　沈陽　110016)

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老年垂體瘤術后并發(fā)尿崩癥的臨床特點

趙璐溫濱紅

(遼寧省人民醫(yī)院內分泌一科，遼寧沈陽110016)

摘要〔〕目的探討老年人垂體瘤術后并發(fā)尿崩癥的臨床診治體會。方法分析23例垂體腺瘤手術術后發(fā)生尿崩癥的患者的防治體會。結果本組老年患者出現尿崩癥的腫瘤全切除11例(47.8%)，次全切除9例(39.1%)，大部切除3例(13.1%)；尿崩癥輕度4例(17.4%)，中度16(69.5%)，重度3例(13.1%)。其中12例在1 w～1個月逐漸恢復，6例術后3個月恢復，3例術后半年恢復，2例死亡。結論老年人垂體瘤術后更容易發(fā)生離子紊亂尿崩癥狀。及時發(fā)現及補充水及電解質可降低老年人垂體瘤術后的致死率及致殘率。

關鍵詞〔〕垂體瘤；尿崩癥

第一作者：趙璐(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事內分泌疾病的治療研究。

垂體瘤術后發(fā)生水電解質紊亂是手術后常見的并發(fā)癥之一〔1〕，如不及時診斷及治療常導致嚴重后果，尤其老年人常合并高血壓、糖尿病等導致腎功能損傷的疾病，腎功能更容易受損，更容易導致離子紊亂，使得病情更復雜和嚴重。及時發(fā)現及適時補充水及電解質可降低老年人垂體瘤術后的致死率及致殘率，具有重要的臨床意義〔2〕。

1臨床資料

1.1一般資料我院2001年9月至2014年9月行老年人(>60歲)垂體腺瘤手術35例，其中術后發(fā)生尿崩癥23例，男14例，女9例，年齡60～83歲，平均72.5歲，病史1個月～5年。尿崩癥的標準〔3〕：尿量>3 000 ml/d，尿相對密度<1.005，尿滲透壓<200 mmol/L，血滲透壓>300 mmol/L。尿崩癥的分類：輕度尿崩癥尿量為250～350 ml/h，中度尿崩癥351～450 ml/h，重度尿崩癥>451 ml/h。

1.2臨床表現多飲多尿3例，其中尿崩癥1例，內分泌異常5例，頭痛5例，視力視野障礙6例，記憶力下降3例。術后發(fā)生尿崩癥的23例患者中，患者多飲、多尿，每天尿量平均5 600 ml，尿相對密度平均1.006；低血鈉15例，血鈉平均126.27 mmol/L；低血氯8例，血氯平均86.58 mmol/L；低血鉀15例，血鉀水平3.26 mmol/L。

1.3頭部磁共振成像(MRI)增強掃描檢查微腺瘤(<1 cm)3例，大腺瘤(1～3 cm)15例，巨大腫瘤(>4 cm)5例。腫瘤位于鞍內鞍上型17例，單純鞍內6例；腫瘤大部分不規(guī)則，伴囊性變8例，術后病理全部為垂體腺瘤。

1.4手術方案及圍術期處理根據腫瘤的位置、形狀及大小等制定個體化手術方案，常用的手術方式：經單鼻孔蝶竇入路手術12例，經翼點或改良翼點手術入路7例，經擴大額下入路4例，手術均在德國蔡司顯微鏡下進行。手術前、后每天測定血尿常規(guī)及電解質，記錄每小時尿量及每日血、尿滲透壓，術后第1日起靜脈給予地塞米松上午10 mg，下午5 mg靜點，輕度尿崩癥根據生化檢查結果給予補充水、電解質；中度尿崩癥還要增加彌凝1/2片，2～3次/d；重度尿崩癥者每日早晚查電解質及尿滲透壓，口服彌凝1/2片，3次/d，垂體后葉激素6 U皮下注射，2～3次/d；另外，計算每日熱量并充分補充營養(yǎng)。

2結果

本組出現尿崩癥者中腫瘤全切除11例(47.8%)，次全切除9例(39.1%)，大部切除3例(13.1%)。均有不同程度的尿崩癥，輕度4例(17.4%)，中度16例(69.5%)，重度3例(13.1%)，表現為臨床常見的水電解質紊亂，其中12例在1 w～1個月逐漸恢復，6例術后3個月恢復，3例術后半年恢復，2例死亡(均為擴大經額下入路術后，其中1例肺栓塞，1例循環(huán)衰竭所致)。

腫瘤越小，尿崩發(fā)生率越小且發(fā)生程度越輕，微腺瘤多采用經鼻蝶手術，發(fā)生尿崩多輕度，而大腺瘤及巨大腺瘤多采用經翼點入路或擴大經額下入路，加之本身腫瘤體積大，正常垂體功能受損，術后發(fā)生中重度尿崩的概率大，且發(fā)生程度嚴重。見表1，表2。

表1　腫瘤大小與術后尿崩癥程度的關系〔n(%)〕

表2 　手術方式與術后尿崩程度的關系〔n(%)〕

3討論

老年人垂體瘤術后更容易并發(fā)尿崩癥〔4〕。學者認為垂體瘤術后尿崩癥的出現是因為術前腫瘤直接壓迫垂體柄或供應垂體柄組織的血管受壓，導致垂體柄壓迫外力或缺血的損傷，垂體柄的運輸功能受損，使得從下丘腦分泌的抗利尿激素無法通過垂體柄運輸到垂體后葉，血液內垂體后葉素不足，腎臟對水的重吸收功能障礙，臨床表現為尿崩癥〔5〕。垂體瘤術后尿崩癥的發(fā)生率主要根據腫瘤特性不同而異，其發(fā)生率約為10%～76%〔6〕，腫瘤的病理性質、大小、位置及手術方式等均對尿崩癥的發(fā)生及輕重程度起重要作用。本組尿崩癥病例絕大部分為輕中度和暫時性，多數在術后1～2 d出現。

目前對于影響垂體瘤術后尿崩癥的因素進行的研究相對較少，腫瘤的位置及侵犯范圍是重要的危險因素，如果腫瘤單純位于鞍內垂體窩，腫瘤一般<1 cm3，此時為微腺瘤，腫瘤對垂體柄幾乎無壓迫，手術一般采用經鼻蝶竇入路，更損傷不到下丘腦及垂體柄，加之切除時牽拉少，故而術后出現尿崩的概率較小，即便出現一般較輕且恢復快。然而當腫瘤較大時，多數侵犯鞍旁及鞍上，垂體后葉、垂體柄和丘腦下部長期受壓，相應血管及神經功能受損，組織的代償功能差，輕微的損傷即可能引起尿崩癥。腫瘤越大，侵犯范圍越廣泛，手術采用的方式損傷就越大，多采用翼點或擴大翼點入路，或采用經額底入路，手術操作難度大，術中牽拉下丘腦及垂體柄的幅度大，術中垂體柄、丘腦下部損傷的可能越大，尿崩癥隨之增多。腫瘤大時，一般血管豐富，術中切除時出血不易止血，造成電凝的使用時間多，熱損傷則自然大，術后尿崩癥較為嚴重，如不用電灼處理，則尿崩癥輕微〔7〕。所以，對于老年垂體瘤患者術中更應該盡可能減少對垂體柄的牽拉，分離腫瘤包膜時須十分小心，切除腫瘤前首先要仔細辨認出垂體柄，保護神經血管的理念始終貫徹術中。

尿崩癥的治療臨床相對路徑統一，對于輕度的尿崩癥可以不予藥物處理，但應加強口服含電解質的水；中度以上的尿崩癥除補充液體量外，給予口服抗利尿藥物，如雙氫克尿噻、彌凝的臨床效果可靠，必要時可以皮下注射垂體后葉素，但是注意用量及副作用。重度低鈉血癥給予3%～5%的高滲鹽水。另外，垂體瘤術后，腦耗鹽綜合征合并醫(yī)源性抗利尿素過量經常發(fā)生〔8〕，也是重要的鑒別診斷之一，臨床醫(yī)師要注意警惕區(qū)術后繼發(fā)腦耗鹽綜合征的可能，避免不恰當的補鈉可能造成的腦功損害。

參考文獻4

1邢濤.120例垂體瘤手術前后垂體激素水平變化〔J〕.軍事醫(yī)學，2011；35(10)：800-1.

2溫國云.不同入路垂體瘤術式的臨床療效分析〔J〕.中國藥物與臨床，2014；14(12)：1701-2.

3Bajwa SS，Bajwa SK.Anesthesia and intensive care implications for pituitary surgery：Recent trends and advancements〔J〕.India J Endocrinol Metab，2011；15(Suppl 3)：S224-32.

4朱國，卞曉星，袁雪松.垂體瘤手術及其并發(fā)癥的防治84例臨床分析〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2012；28(22)：3808-10.

5李守漢，孟輝，田巍，等.經鼻蝶垂體瘤手術的術后并發(fā)癥分析〔J〕.重慶醫(yī)學，2012；41(5)：492-3.

6孟濤.14例垂體瘤術后尿崩癥的護理〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2011；6(5)：229.

7黃博婷，周純燕.單鼻孔入路經蝶垂體瘤切除術圍手術期護理〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2008；39(3)：144-5.

8王彬，孫鋒，王文華，等.內鏡輔助下經鼻蝶入路手術切除垂體瘤〔J〕.現代醫(yī)學，2010;38(1)：68-9.

〔2015-03-15修回〕

(編輯袁左鳴)

中圖分類號〔〕R73〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0126-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.058