程俊陽,張鳳清,方　軍

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手法治療肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥的早期預(yù)防及護(hù)理

程俊陽,張鳳清,方軍

肩關(guān)節(jié)脫位是骨科常見病、多發(fā)病之一，在全身關(guān)節(jié)脫位中發(fā)病率最高[1]。肩關(guān)節(jié)屬球窩關(guān)節(jié)，其特點(diǎn)是活動范圍大而穩(wěn)定性差，故較容易脫位，占全身四大關(guān)節(jié)脫位的40.1%。表現(xiàn)為：肩關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、方肩畸形、活動障礙等。如第1次脫位后制動時(shí)間不夠、缺乏功能鍛煉或功能鍛煉時(shí)間不夠，容易發(fā)生肩袖損傷、繼發(fā)性凍結(jié)肩、習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)周圍炎等并發(fā)癥[2]。因此，加強(qiáng)對肩關(guān)節(jié)脫位病人肩部情況的評估、判斷，密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，早期進(jìn)行功能鍛煉是提高治愈率、減少殘疾的關(guān)鍵。我院于2012年1月—2015年3月采用“上舉、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)”法整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位60例，并通過加強(qiáng)對并發(fā)癥的早期觀察和護(hù)理，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1對象

本組60例，其中男31例，女29例；年齡11歲～99歲(35.34±26.42)歲；病程30 min至5 d(3.46±1.21) d。病人均有肩部疼痛、腫脹、功能障礙，杜加氏(Dugas)征陽性，X線片均證實(shí)為肩關(guān)節(jié)脫位。

1.2治療方法

以右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位為例。病人臥于硬板床上，術(shù)者站于右側(cè)，先放松肌群，輕點(diǎn)肩前、肩后、肩井等穴。右手握住病人右手腕，左手向下輕輕按壓病人右肩，將患肢在牽引下徐徐向上舉至120°，并將患肢內(nèi)收至病人頭部右側(cè)，用左手指將脫位的肱骨頭輕輕向外下方推頂；如為盂下脫位，醫(yī)者用左手指將脫位的肱骨頭輕輕向外上方推頂；如為后脫位，醫(yī)者用左手指將脫位的肱骨頭輕輕向前上方推頂，則肱骨頭由盂下出而滑入肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)。推頂肱骨頭之手明顯有復(fù)位感，搭肩試驗(yàn)陰性，肩峰飽滿，則表示復(fù)位成功。對于脫位時(shí)間超過1周者，先做外旋再內(nèi)旋，反復(fù)2次或3次，通過回旋打通肱骨頭的還納通道，避開其他軟組織的嵌頓，使脫位沿原路返回關(guān)節(jié)囊內(nèi)，避免不必要的損傷[3]。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：肩關(guān)節(jié)不腫，無疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，可以持重及參加各種勞動，不再復(fù)發(fā)，X線片顯示肩關(guān)節(jié)位置正常；良：肩關(guān)節(jié)有輕微疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，能從事體力勞動，X線片顯示肩關(guān)節(jié)位置正常；差：肩關(guān)節(jié)仍腫痛，關(guān)節(jié)功能受限，不能持重，X線片顯示肩關(guān)節(jié)仍有脫位[4]。

2結(jié)果

本組手法治療后療效優(yōu)57例(95%)；良2例(3.33%)；差1例(1.66%)。獲得隨訪58例，隨訪時(shí)間6個(gè)月至5年，平均隨訪時(shí)間44個(gè)月。手法復(fù)位后并發(fā)癥：肩袖損傷1例、繼發(fā)性凍結(jié)肩2例、習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位1例、肩關(guān)節(jié)周圍炎1例。無再脫位發(fā)生。

3并發(fā)癥的早期預(yù)防和護(hù)理

3.1肩袖損傷

本組發(fā)生肩袖損傷1例。原因?yàn)榧绮克皣?yán)重暴力砸傷肩部所致。表現(xiàn)為明顯的肩袖損傷體征，即肩部外展、上舉困難，或外展、上舉時(shí)疼痛，出現(xiàn)疼痛弧。護(hù)理措施：①體位護(hù)理。復(fù)位成功后患肢用三角巾或前臂吊帶吊于前臂，手法治療前患肩處于下垂?fàn)顟B(tài)，患肢置于外展60°，前屈30°位，有利于固定后恢復(fù)患肢功能、減低關(guān)節(jié)張力。為提高病人對疼痛的適應(yīng)能力，在病人平臥時(shí)于患肢下墊棉墊或軟枕。②患肢的觀察與護(hù)理。嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)和手指感覺、活動情況，手部是否腫脹等[5]，保持適當(dāng)?shù)乃删o度，發(fā)現(xiàn)患肢發(fā)生淤腫、麻木或者疼痛等情況，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。本組1例病人復(fù)位固定第2天出現(xiàn)指端疼痛、腫脹、發(fā)紺、麻木、橈動脈搏動減弱等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，治愈出院。③功能鍛煉指導(dǎo)。復(fù)位固定后及時(shí)鼓勵病人做握拳、曲肘、腕等動作的鍛煉。鍛煉時(shí)可用健側(cè)手協(xié)助，由被動向主動漸進(jìn)。

3.2繼發(fā)性凍結(jié)肩

本組發(fā)生繼發(fā)性凍結(jié)肩2例。發(fā)生原因主要與不能忍受疼痛和不能早期功能鍛煉有關(guān)。表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展無力、活動受限和肩峰下間隙疼痛。護(hù)理措施：①疼痛護(hù)理。疼痛是一種不愉快的感覺及情緒體驗(yàn)，術(shù)后24 h內(nèi)給予心理疏導(dǎo)，通過病人的表情、體位、睡眠情況判斷傷口疼痛程度，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。損傷早期局部制動，給予休息和冰敷，有利于減輕疼痛和腫脹。中期主要用熱敷、按摩、拔罐等。指導(dǎo)病人疼痛時(shí)運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力或松弛療法等方法緩解疼痛，如聽喜愛的音樂、廣播等，以分散注意力，進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)動作輕柔，盡可能集中時(shí)間完成，有效地控制疼痛，給予藥物止痛，降低因疼痛引起的不良反應(yīng)。②肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。向病人詳細(xì)講述功能鍛煉目的、必要性、方法和注意事項(xiàng)等，早期關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未纖維化，鍛煉的難度不大。早期功能訓(xùn)練有利于防止肌萎縮，減少肩袖瘢痕粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬，避免肩關(guān)節(jié)周圍肌肉因缺少鍛煉、肌肉松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)無力和關(guān)節(jié)半脫位。根據(jù)病人實(shí)際情況制定有針對性的功能鍛煉計(jì)劃，促使病人自覺進(jìn)行，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，以免由于運(yùn)動過度、過早鍛煉或鍛煉方法不當(dāng)而出現(xiàn)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫臼。指導(dǎo)正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，具體從第4周開始，進(jìn)行全面肩關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)[6]鍛煉，指導(dǎo)病人徒手練習(xí)如下動作:①劃圓圈或做鐘擺樣前后、左右運(yùn)動。即病人向前彎腰90°，使上臂自然下垂與地面垂直，活動上肢，順時(shí)針或逆時(shí)針在水平面劃圓圈。活動范圍由小到大，每次活動 20次～30次即可，每日2次～3次，該方法簡單，由于沒有抗地心引力的作用，所以活動的幅度大，難度小，也不受客觀條件及地點(diǎn)的限制。②內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉。方法:患側(cè)手橫過面部去觸摸健側(cè)耳朵(肩內(nèi)收，外旋)；反臂摸腰，即用患側(cè)手指背側(cè)觸摸腰部(肩外展，內(nèi)旋，后伸)；患側(cè)手持1根長50 cm的木棍，放在背后向上舉起，健側(cè)手由肩部向上拉木棍并堅(jiān)持幾秒鐘，以練習(xí)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋活動。以上方法每日練習(xí)2次或3次，每次20次～30次。此階段持續(xù)4周～6周。

3.3習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位

本組發(fā)生習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位1例。原因?yàn)檫\(yùn)動過度、過早鍛煉或鍛煉方法不當(dāng)所致。表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位成功后又脫出。護(hù)理措施：①維持有效的固定。復(fù)位成功后，在腋下及上臂內(nèi)側(cè)放置薄棉墊，將上臂緊貼胸壁用寬膠布條橫行粘貼固定，同時(shí)將患側(cè)手搭于健側(cè)肩上，用寬膠布條經(jīng)患側(cè)肩峰與肘后環(huán)行纏繞使之成為肩肘固定帶，使整個(gè)上肢的重量主要由此寬膠布條承擔(dān)，避免因上肢的重力作用使肩關(guān)節(jié)再脫位。固定時(shí)間為3周。對復(fù)位后固定的方法、意義、目的和注意事項(xiàng)詳細(xì)說明，盡量取得病人和家屬的理解并主動配合。②固定后3周內(nèi)進(jìn)行肘、腕、指關(guān)節(jié)的鍛煉。及時(shí)鼓勵病人進(jìn)行握拳、聳肩、曲肘、腕關(guān)節(jié)屈伸等動作的鍛煉，可用健側(cè)手協(xié)助，由被動運(yùn)動向主動運(yùn)動逐漸推進(jìn)。解除固定后，鼓勵病人主動進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動[7]，具體方法：病人彎腰90°，患肢自然下垂，以肩為頂點(diǎn)做圓錐形旋轉(zhuǎn)，范圍由小到大，并指導(dǎo)病人做手指爬墻運(yùn)動、滑車帶臂上舉、舉手模頂鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。禁止外展、外旋、后擺動作如潑洗臉?biāo)?、伸臂到高處取物、用毛巾展臂擦背等動作防止再次脫位?/p>

3.4肩關(guān)節(jié)周圍炎

本組發(fā)生肩關(guān)節(jié)周圍炎1例。原因主要與肩關(guān)節(jié)脫位后疼痛不適、肩關(guān)節(jié)活動減少導(dǎo)致肌肉萎縮有關(guān)。表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受到限制。護(hù)理措施：①心理護(hù)理。由于病人及家屬對肩關(guān)節(jié)脫位及手法復(fù)位固定缺乏了解，均有不同程度的焦慮與恐懼心理。因此，應(yīng)做好耐心細(xì)致的解釋工作，通過向病人及家屬發(fā)放健康宣傳資料和采用圖形講解該手術(shù)治療的方法、優(yōu)點(diǎn)、療效，使其對手術(shù)有充分的認(rèn)識，以消除顧慮和緩解緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。并在進(jìn)行早期功能鍛煉時(shí)，用鼓勵性的語言對其每一個(gè)動作給予耐心的指導(dǎo)和肯定，使病人樹立自信心，自覺地進(jìn)行鍛煉。②手法推拿按摩[8]。放松解痙法：病人取坐位，操作者站在病人疼痛一側(cè)，用手托住其上臂并向外微微伸展，另外一只手使用一指法在其肩前后部、三角肌處重點(diǎn)推拿；解痙止痛法：在肩井、秉風(fēng)穴、天宗穴、肩貞穴、肩穴各選出5個(gè)穴位，使用點(diǎn)按、彈撥的手法，在粘連處和痛點(diǎn)進(jìn)行推拿，以病人酸脹為度。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Early prevention and nursing of complications of shoulder joint dislocation patients treated by manual therapy

Cheng Junyang,Zhang Fengqing,Fang Jun

People’s Hospital of Guangxi Tian’e County,Guangxi 547000 China

摘要:總結(jié)了手法治療肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥的早期預(yù)防和護(hù)理方法，為進(jìn)一步探討有效的肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥防治手法提供借鑒。

關(guān)鍵詞：手法治療；肩關(guān)節(jié)脫位；并發(fā)癥；預(yù)防；護(hù)理

AbstractIt summarized the early prevention and nursing of complications of shoulder joint dislocation patients treated by manual therapy，so as to further provide references for the effective preventions and treatment of complications of patients with shoulder joint dislocation.

Key wordsmanual therapy;shoulder dislocation;complications;prevention;nursing

(收稿日期：2015-11-30；修回日期：2016-02-16)

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.010

文章編號：2095-8668(2016)01-033-03

作者簡介程俊陽，主管護(hù)師，本科，單位：547000，廣西壯族自治區(qū)天峨縣人民醫(yī)院；張鳳清(通訊作者)、方軍單位：547000，廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目為廣西壯族自治區(qū)河池市科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目，編號：河科攻11013002。