于廣軍

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

品管圈在降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用

于廣軍

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

品管圈；手術(shù)壓瘡；護(hù)理

2007年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）定義壓瘡為：皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。手術(shù)壓瘡的定義雖未統(tǒng)一,但引用較多的是指患者在術(shù)中受壓部位于術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的組織損傷,其中以術(shù)后1～3 d最多見。由于手術(shù)患者在手術(shù)過程中受到各種特異性因素限制,無法緩解局部組織壓力,導(dǎo)致手術(shù)患者成為院內(nèi)壓瘡的高危人群[1]。品管圈（QCC）是在相同或相近工作場所的人們自動自發(fā)組成的小團(tuán)體，圈成員全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作所發(fā)生的問題。我科于2014年3月在手術(shù)室成立并開展了品管圈活動，降低手術(shù)壓瘡的發(fā)生率，收到了良好效果。

1 臨床資料

3 552例患者均為我院手術(shù)室手術(shù)患者。對照組為2014年3-5月手術(shù)患者1 743例，觀察組為2014年6-8月手術(shù)患者1 809例。

2 方法

2.1 成立品管圈 圈名為“星星圈”，由7名手術(shù)室護(hù)士組成，其中主管護(hù)師1人，護(hù)師5人，護(hù)士1人。每周二定為活動日，主管護(hù)師任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對整個圈活動的監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)工作；推選圈長1名，負(fù)責(zé)組織活動，分配任務(wù)，成果報告 ；其他成員參與資料統(tǒng)計，圖表制作，數(shù)據(jù)收集等工作。

2.2 主題選定 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，提出科室現(xiàn)存的5個護(hù)理問題，擬定多個活動主題，通過上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個評價指標(biāo)，最終確定“降低手術(shù)壓瘡的發(fā)生率”為本次品管圈活動主題。

2.3 現(xiàn)況調(diào)查 手術(shù)壓瘡發(fā)生率=單位時間內(nèi)發(fā)生手術(shù)壓瘡的例數(shù)／單位時間內(nèi)手術(shù)總例數(shù)×100%。我院手術(shù)室規(guī)定對手術(shù)患者于術(shù)后3天回訪。2014年3月圈成員設(shè)計并使用了 《手術(shù)患者壓瘡登記表》,對每位手術(shù)患者信息及皮膚情況進(jìn)行記錄。經(jīng)過3個月對1 743位患者的觀察，參照《2007年NPUAP壓瘡新分期及其表現(xiàn)》，統(tǒng)計出有83例患者發(fā)生手術(shù)壓瘡，發(fā)生率為4.76%。

2.4 設(shè)定目標(biāo) 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力)。其中現(xiàn)況值為4.76%，圈能力為78%。帶入公式：目標(biāo)值=4.76%-（4.76%×78%）=1.05%。

2.5 原因分析 根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果，圈成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、法、環(huán)4個方面討論分析，最終以魚骨圖的形式確定了以下4個要因，見圖1。

圖1 手術(shù)壓瘡發(fā)生率高原因的魚骨圖分析

2.5.1 培訓(xùn)不到位 對全體手術(shù)室護(hù)士調(diào)查，大家對于手術(shù)壓瘡的相關(guān)概念和知識相對不足。科室培訓(xùn)記錄也顯示，全員只是接受了基本的手術(shù)體位擺放原則的培訓(xùn)，缺乏專門的預(yù)防壓瘡相關(guān)培訓(xùn)。

2.5.2 制度不健全 術(shù)前訪視的內(nèi)容沒有對手術(shù)患者皮膚評估一項(xiàng)?；颊呷胧中g(shù)室后，由于麻醉及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，常常導(dǎo)致對患者皮膚情況評估不足。手術(shù)室關(guān)于預(yù)防手術(shù)壓瘡發(fā)生的規(guī)章制度不夠細(xì)化有待完善。

2.5.3 防護(hù)用品數(shù)量及品種不齊全 根據(jù)手術(shù)體位選擇合適的手術(shù)防護(hù)物品，能極大的緩解患者肢體受壓情況。手術(shù)室現(xiàn)有的體位墊普遍較硬，并且不能保證每個術(shù)間數(shù)目齊全，同時缺乏新型的壓瘡防護(hù)用品，不利于護(hù)士積極主動的對患者實(shí)施手術(shù)壓瘡預(yù)防措施。

2.5.4 壓瘡量表不合理 目前常用的壓瘡評估表有Braden評分表、Norton評分表、Waterlow危險因素評估表，但它們主要用于評估住院患者，對手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估預(yù)測性不強(qiáng)。近年來雖然也有關(guān)于對手術(shù)患者具有針對性和特異性的專用量化評分工具的研究，但國內(nèi)手術(shù)壓瘡風(fēng)險評估量表的應(yīng)用既未統(tǒng)一，也未得到普遍使用[1]。

2.6 對策及實(shí)施

2.6.1 對全員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn) 圈成員搜集整理了手術(shù)壓瘡的相關(guān)資料，利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、晨交班時間，進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)，要求全員相關(guān)理論知識和操作考核合格率100%。

2.6.2 完善和制定相關(guān)規(guī)章制度 圈成員經(jīng)過討論并由護(hù)士長批準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際工作的需要完善和修改了《術(shù)前訪視制度》，規(guī)定隨訪護(hù)士在術(shù)前訪視患者時，根據(jù)其皮膚情況及手術(shù)體位、時間等對患者做出全面評估。對壓瘡高?；颊咴诔拷话鄷r重點(diǎn)提出，使巡回護(hù)士做到心中有數(shù)并提前做好適當(dāng)措施。

2.6.3 申請購買防護(hù)用品 圈成員通過調(diào)查、查閱，確定了所需

要體位墊的數(shù)目和種類，經(jīng)護(hù)士長審核同意后，上報醫(yī)院統(tǒng)一采購?，F(xiàn)在我院手術(shù)室配備新型體位墊、足踝墊、泡沫敷料、抗壓水膠體敷料等防護(hù)用品。每個術(shù)間體位墊的種類和數(shù)目一致，定位放置，方便護(hù)士取用。

2.6.4 設(shè)計使用專用評估量表 經(jīng)查閱、總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報道，結(jié)合我院手術(shù)室實(shí)際情況，以Waterlow危險因素評估表為基礎(chǔ)，自行設(shè)計使用 《天津市第五中心醫(yī)院手術(shù)室壓瘡風(fēng)險評估單》。評估單中加入了預(yù)計手術(shù)時間、手術(shù)體位、麻醉方式等手術(shù)相關(guān)的特異性指標(biāo)，使得巡回護(hù)士方便、直觀的對手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡評估，進(jìn)而采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

2.7 效果評價 經(jīng)過品管圈活動后，2014年6-8月手術(shù)例數(shù)1 809例，與整改前的手術(shù)壓瘡發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 整改前后手術(shù)壓瘡發(fā)生率比較

3 討論

3.1 手術(shù)壓瘡發(fā)生率是評價手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，是手術(shù)室護(hù)理人員高度關(guān)注的一大護(hù)理問題[1]。本次品管圈活動，通過采取綜合有效的方法使手術(shù)壓瘡的發(fā)生率降到1.00%，

在一項(xiàng)由12所綜合醫(yī)院的1 074名手術(shù)患者參與的研究中，在采取預(yù)防措施的情況下，手術(shù)壓瘡的發(fā)生率為1.02%[3]，與本次研究基本吻合。

3.2 借助品管圈的開展，護(hù)士學(xué)會運(yùn)用科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的方法在工作中主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，不僅提高了工作質(zhì)量，降低了糾紛風(fēng)險，也提高了職業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)了科研意識和科研能力，實(shí)現(xiàn)了護(hù)患雙贏[4]。開展品管圈活動，核心是強(qiáng)調(diào)讓成員自動自發(fā)地參與活動[5]，進(jìn)而提高圈成員參與科室管理的積極性，提高成員間的配合默契度，最終促進(jìn)成員形成團(tuán)隊(duì)意識和協(xié)作意識，更好的保障手術(shù)的安全進(jìn)行。

〔1〕孫玉梅,張雪.手術(shù)壓瘡的護(hù)理研究與預(yù)防進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28 (4):305-307.

〔2〕Price MC,Whitney JD,King CA,et al.Development of a risk assessment tool for intraoperative pressure ulcers［J］.Wound Ostomy Continence Nurs, 2005,32(1):19-32.

〔3〕蔣琪霞,瞿小龍,郭秀君，等.手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率及發(fā)生時間和影響因素研究[J].中國護(hù)理管理,2013,13(9):25-28.

〔4〕盧麗,王玉玲,王文銳.“護(hù)理品管圈”降低PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率的觀察[J].天津護(hù)理，2015,23（1）:48-49.

〔5〕鄢雨英,林莉莉,鄭佳音.品管圈活動對提高護(hù)理病歷書寫完整性的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2010,9(7):625-626.

（2015-09-17收稿，2016-01-26修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.030

1006-9143（2016）06-0534-02

于廣軍（1983-），男，護(hù)師，本科