張華甫 張 華 張 燕 陳榮秀

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

天津市護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

張華甫1張 華2張 燕2陳榮秀1

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

目的：構(gòu)建一套符合臨床實(shí)際需求，能夠較為客觀評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)體系。方法：遵循PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則，基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”質(zhì)量管理模式架構(gòu)，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家訪談和德?tīng)柗品▽＜?輪函詢的篩選和確認(rèn)，最終確定天津市護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)。結(jié)果：兩輪函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%，函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.85,0.82，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.26,0.33。最終確定了以結(jié)果指標(biāo)為主的護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)（護(hù)理管理體系、護(hù)理質(zhì)量結(jié)果、護(hù)士職業(yè)環(huán)境），二級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)。結(jié)論：本研究構(gòu)建的臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系科學(xué)、可信，易于操作，為臨床各級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供了相對(duì)可靠的量化指標(biāo)。

護(hù)理質(zhì)量；指標(biāo)；評(píng)價(jià)；德?tīng)柗品?/p>

隨著國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作持續(xù)推進(jìn)和護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵不斷深入，護(hù)理工作模式和護(hù)理管理方式等都發(fā)生了一定變化，臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法也發(fā)生了相應(yīng)改變。而科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)以護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為核心，遵循質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的原則，以目標(biāo)為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)為依據(jù)[1，2]。為了探索建立我市護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，天津市護(hù)理質(zhì)控中心基于杜納貝迪恩（Donabedian）[3]“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”質(zhì)量管理模式與架構(gòu)，于2013年啟動(dòng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)工作，在吸取國(guó)內(nèi)外研究成果、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專家咨詢的基礎(chǔ)上，制定出具有系統(tǒng)性、可操作性且與我市責(zé)任制整體護(hù)理工作模式相一致的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)體系，用于評(píng)價(jià)我市護(hù)理質(zhì)量并進(jìn)行系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)，為護(hù)理質(zhì)量管理提供科學(xué)決策、提供有效的方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7人組成，其中高級(jí)職稱4人、博士2人、在讀碩士研究生1人。研究小組的主要任務(wù)是：①收集國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，了解同行業(yè)管理進(jìn)展，初步擬定指標(biāo)群；②選擇函詢專家，編制專家函詢問(wèn)卷；③建立專家?guī)?，組織專家咨詢活動(dòng)；④函詢結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；⑤根據(jù)專家意見(jiàn)修改各級(jí)指標(biāo)。

1.2 專家遴選 根據(jù)研究目的，選擇來(lái)自北京和天津的公共衛(wèi)生事業(yè)管理者及護(hù)理管理者作為函詢專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本研究；從事公共衛(wèi)生事業(yè)管理或護(hù)理管理10年以上；副高級(jí)及以上職稱；本科以上學(xué)歷。最終15名專家參加本研究?jī)奢喓児ぷ?，其?名來(lái)自北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，其余14名來(lái)自天津市9所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。

1.3 專家函詢問(wèn)卷的形成 研究組成員采用文獻(xiàn)沉淀法對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理，結(jié)合天津市不良事件管理信息系統(tǒng)資料，形成護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系雛形。雛形形成后請(qǐng)5名專家填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)指標(biāo)體系的層次結(jié)構(gòu)的合理性，指標(biāo)條目的歸類、獨(dú)立性、表述等進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)其意見(jiàn)進(jìn)行修改，形成第一輪函詢問(wèn)卷。研究組成員根據(jù)討論結(jié)果，重點(diǎn)從指標(biāo)敏感性、特異性、實(shí)用性三個(gè)方面[4，5]確定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)24項(xiàng)。研究組設(shè)計(jì)的專家函詢問(wèn)卷包括前言、主體、專家一般情況調(diào)查表3個(gè)部分，其中指標(biāo)的重要程度按Likert5級(jí)評(píng)分法賦分（5：非常重要；4：比較重要；3：一般重要；2：不太重要；1：不重要）。每級(jí)指標(biāo)均附有專家意見(jiàn)欄，以備專家填寫(xiě)修改意見(jiàn)和添加其他內(nèi)容。

1.4 函詢方法 自2014年3月16日至2014年7月24日，采用德?tīng)柗品╗6，7]對(duì)三級(jí)指標(biāo)體系在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的適應(yīng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。鑒于前期初級(jí)指標(biāo)庫(kù)的形成已經(jīng)多次組織專家會(huì)議反復(fù)討論，故后期正式函詢共進(jìn)行兩輪專家咨詢，咨詢問(wèn)卷采用現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)或E-mail等方式發(fā)放和回收。第一輪問(wèn)卷回收后，研究組對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行篩選、編碼，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)條目進(jìn)行查證修改，不能確定的內(nèi)容與專家進(jìn)行當(dāng)面或電話溝通。最終形成的第二輪問(wèn)卷包括修改后指標(biāo)及上一輪函詢結(jié)果反饋。第二輪問(wèn)卷回收后研究組同樣對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，通過(guò)對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)、變異系數(shù)的分析來(lái)確定該指標(biāo)體系是否能夠適應(yīng)于我市護(hù)理質(zhì)量的測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel2003和SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)用兩輪問(wèn)卷回收率表示,專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示,專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示[4]；指標(biāo)的重要程度用算術(shù)均數(shù)表示。本研究采用優(yōu)序圖法確立一級(jí)指標(biāo)權(quán)重，根據(jù)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)重要程度的判斷確定二、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：指標(biāo)重要性賦值均數(shù)＞3.50且變異系數(shù)＜0.25。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本情況 參加本次函詢的專家平均年齡（53.46±11.43）歲，性別：男1人，女14人。專家職稱、職務(wù)、管理年限、學(xué)歷情況見(jiàn)表1。

表1 咨詢專家的基本情況

2.2 專家積極性和權(quán)威程度 兩輪函詢有效回收率均為100%，說(shuō)明專家對(duì)本研究合作態(tài)度積極，研究結(jié)果可信度高，見(jiàn)表2。函詢專家權(quán)威系數(shù)第一輪為0.85，第二輪為0.84，說(shuō)明本研究選取函詢專家權(quán)威程度高，進(jìn)一步說(shuō)明研究成果具有較高的權(quán)威性。

表2 問(wèn)卷有效回收情況及專家提出建議的情況

2.3 專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過(guò)兩輪函詢和修訂，第二輪指標(biāo)重要性賦值分?jǐn)?shù)介于3.78～5.00之間，93.4%以上指標(biāo)重要性賦值分?jǐn)?shù)高于3.50，說(shuō)明專家意見(jiàn)較為集中。第一輪函詢變異系數(shù)介于 0.00～0.60，第二輪函詢變異系數(shù)介于0.00～0.12之間，93.2%以上指標(biāo)變異系數(shù)滿足篩選標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.53、0.34，說(shuō)明經(jīng)過(guò)兩輪函詢之后，專家對(duì)該內(nèi)容基本形成共識(shí)，結(jié)果可取。

2.4 兩輪函詢對(duì)指標(biāo)條目的刪減情況 采用“界值法”對(duì)條目進(jìn)行篩選，高優(yōu)指標(biāo)界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的條目被淘汰；低優(yōu)指標(biāo)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的指標(biāo)條目被淘汰。根據(jù)“界值法”篩選原則，第一輪函詢后刪除1個(gè)二級(jí)指標(biāo)和11個(gè)三級(jí)指標(biāo)（表3）。第二輪函詢后，有5名專家提出補(bǔ)充ICU呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率，經(jīng)研究小組討論予以采納。

表3 刪除的指標(biāo)條目（第一輪）

2.5 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系包含的關(guān)鍵內(nèi)容及重要性賦值及權(quán)重 最終確定的天津市三級(jí)護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)（表4）。

3 討論

3.1 函詢結(jié)果的可靠性 本研究選取函詢專家時(shí)充分考慮年齡、職稱、專業(yè)等因素。從專業(yè)角度既包括護(hù)理部主任和主管護(hù)理的副院長(zhǎng)，還有從事公共衛(wèi)生管理的專家，能從不同視角和層面理解護(hù)理質(zhì)量管理的內(nèi)涵；從學(xué)歷和職稱角度分析：86.7%的專家具有本科及以上學(xué)歷，26.7%的專家具有研究生及以上學(xué)歷，且均為副高級(jí)及以上職稱，對(duì)本研究具有較深的理論認(rèn)識(shí)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)且多數(shù)專家參與護(hù)理碩士研究生的教學(xué)與管理工作，意見(jiàn)具有較高的代表性和權(quán)威性，能夠保證函詢的質(zhì)量。函詢專家年齡分布在老、中、青3個(gè)層次，將經(jīng)驗(yàn)豐富、知識(shí)淵博的老專家與思維敏捷、知識(shí)結(jié)構(gòu)新穎的中青年專家意見(jiàn)相結(jié)合函詢結(jié)果更具說(shuō)服力。另外本研究?jī)奢喓儐?wèn)卷的有效回收率均為100%，表明函詢專家對(duì)本研究的積極性和關(guān)心程度較高。函詢專家權(quán)威系數(shù)第一輪為0.85，第二輪為0.84，說(shuō)明本研究選取函詢專家權(quán)威程度高。進(jìn)過(guò)兩輪函詢，專家意見(jiàn)趨于一致，進(jìn)一步說(shuō)明研究成果的可靠性。

3.2 指標(biāo)條目的權(quán)重分析 指標(biāo)權(quán)重可以區(qū)分各個(gè)指標(biāo)在這個(gè)體系中的重要程度，還可以使指標(biāo)體系在應(yīng)用中進(jìn)行量的分析。本研究結(jié)果顯示：一級(jí)指標(biāo)中，結(jié)果指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)最高（0.37），其次是過(guò)程指標(biāo)（0.25）和結(jié)構(gòu)指標(biāo)（0.15），這與溫賢秀[1]等研究中以過(guò)程質(zhì)量為首位的研究結(jié)果有一定差異。因國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)大多在單個(gè)醫(yī)院或單個(gè)科室內(nèi)部進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，研究者能夠?qū)|(zhì)量管理涉及的過(guò)程指標(biāo)進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，并從環(huán)節(jié)控制和細(xì)節(jié)管理入手改善結(jié)果[8]。而本研究是從護(hù)理宏觀質(zhì)控的角度進(jìn)行全市核心指標(biāo)的構(gòu)建，專家一致認(rèn)為質(zhì)控中心更易于將結(jié)果指標(biāo)作為有效抓手，從結(jié)果指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析結(jié)構(gòu)和過(guò)程存在的問(wèn)題，進(jìn)行有效的干預(yù)和指導(dǎo)。因此，不同的管理層面對(duì)指標(biāo)權(quán)重的理解也不盡相同。

3.3 刪除和補(bǔ)充指標(biāo)條目討論

表4 天津市護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)體系

3.3.1 在第一輪函詢過(guò)程中，刪除了1個(gè)二級(jí)指標(biāo)：嚴(yán)重事件發(fā)生，其下級(jí)指標(biāo)輸血反應(yīng)發(fā)生率、輸液反應(yīng)發(fā)生率也隨之刪除。因核心指標(biāo)的遴選僅是指標(biāo)體系的初步構(gòu)建，后期指標(biāo)定義以及數(shù)據(jù)采集、分析和反饋更為重要。因此指標(biāo)篩選不僅要考慮敏感性和特異性，更要考慮實(shí)用性和臨床收集的難易程度。以我市某一所三級(jí)醫(yī)院為例，2014年月輸液量平均達(dá)到30萬(wàn)組，假設(shè)每月發(fā)生1起輸液反應(yīng)，并用千分率計(jì)算，其發(fā)生率仍是零，而輸血反應(yīng)發(fā)生的幾率更少。管理人員無(wú)法通過(guò)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)來(lái)分析數(shù)據(jù)的變異情況，也無(wú)法判斷改善的空間。因此此類警訊事件，應(yīng)在院內(nèi)逐件檢討或進(jìn)行根因分析，以找到導(dǎo)致事件發(fā)生的系統(tǒng)問(wèn)題加以改進(jìn)。

3.3.2 在第一輪函詢后，刪除了血液凈化?？谱o(hù)士持證上崗率、手術(shù)室?？谱o(hù)士持證上崗率等11項(xiàng)指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)可分為共通指標(biāo)和專科指標(biāo)[4]。共通性指標(biāo)是全院都要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)；?？菩灾笜?biāo)可依照病房或科室劃分，僅限于某一個(gè)?？撇》炕蚩剖沂褂?，如骨科、血液凈化、手術(shù)室等。以上指標(biāo)更適用于?？祁I(lǐng)域，因此在我市核心指標(biāo)體系中予以刪除，并建議我市護(hù)理質(zhì)控中心下屬的質(zhì)量管理專業(yè)組在討論制定?？浦笜?biāo)時(shí)參考使用。

3.3.3 第二輪函詢后，有8名專家提出補(bǔ)充ICU呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率。對(duì)于與醫(yī)院感染相關(guān)的結(jié)果指標(biāo)是否納入護(hù)理核心指標(biāo)，本研究小組成員研究初期也存在一定分歧。經(jīng)與國(guó)內(nèi)專家多次溝通，最終達(dá)成共識(shí)：如果該事件的發(fā)生與護(hù)理工作密切相關(guān)，護(hù)士可獲取第一手客觀資料、經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)可以有效改善，此類事件應(yīng)當(dāng)納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)核心指標(biāo)，因此留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管血流相關(guān)感染發(fā)生率均納入核心指標(biāo)范疇，并采納專家建議補(bǔ)充ICU呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率。通過(guò)感染指標(biāo)相關(guān)討論，專家一致認(rèn)為指標(biāo)監(jiān)測(cè)與責(zé)任制整體護(hù)理工作模式的落實(shí)有著密切關(guān)聯(lián)。指標(biāo)監(jiān)測(cè)不僅是數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單收集，而是對(duì)責(zé)任護(hù)士病情評(píng)估、觀察和分析綜合能力考察。通過(guò)持續(xù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和分析，臨床護(hù)士質(zhì)量改善意識(shí)明顯提升，必將帶動(dòng)臨床護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題思維能力拓展和延伸。

本研究只是針對(duì)我市護(hù)理質(zhì)量需要評(píng)價(jià)的關(guān)鍵內(nèi)容的初步探討，研究結(jié)果是通過(guò)專家函詢得出的結(jié)果，臨床實(shí)用性有待驗(yàn)證。而美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)作為全國(guó)性護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，不僅提供了通用的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，并且生成評(píng)價(jià)報(bào)告，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)量信息和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)和指導(dǎo)。扎實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)、科學(xué)的管理方法和大數(shù)據(jù)平臺(tái)等共同構(gòu)成美國(guó)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理體系[9，10]。在后期指標(biāo)數(shù)據(jù)采集過(guò)程中，護(hù)理質(zhì)控中心將進(jìn)一步明確核心指標(biāo)定義、統(tǒng)一上報(bào)流程、及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并建立反饋機(jī)制，從數(shù)據(jù)分析找到質(zhì)量改善的切入點(diǎn)，進(jìn)而進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)和改進(jìn)。通過(guò)研發(fā)核心指標(biāo)上報(bào)和管理信息化系統(tǒng)，不斷完善指標(biāo)體系的建設(shè)，提高管理效率，逐步開(kāi)展質(zhì)量指標(biāo)引導(dǎo)下的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果全過(guò)程質(zhì)量控制。

〔1〕溫賢秀，謝彩霞，蔣文春，等.綜合醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(2):131-134.

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（2016-01-26收稿，2016-08-09修回）

A preliminary study of the core indicator system for evaluating nursing quality in Tianjin

ZHANG Hua-fu,ZHANG Hua,ZHANG Yan,CHEN Rong-xiu
(1.Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，Tianjin 300060；2.Nursing Institule of Tianjin Medical University)

Objective:To develop a set of nursing quality indicators,which are in accordance with clinical needs and could evaluate the nursing quality.Methods:A modified Delphi procedure was used to build the core indicators basing on the principle of PDCA continuous quality improvement and Delphi method.Results:After two round of Delphi procedure,the response rate was 100%.The authoritative coefficients were 0.85 and 0.82,the coordination coefficients were 0.26 and 0.33,respectively.The indicator system included three categories including first grade with 3 indicators,second grade with 7 indicators,and third grade with 17 indicators.Conclusion:The indicator system is a scientific quantitative evaluation index system,which is reliable and conforming to a variety of clinical setting.

Nursing quality；Indicator；Evaluation；Delphi technique

R197.323

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.006

1006-9143（2016）06-0485-04

張華甫（1982-），女，主管護(hù)師，護(hù)理質(zhì)控中心秘書(shū)，本科

陳榮秀（1944-），女，主任護(hù)師，護(hù)理質(zhì)控中心主任，大專