張華甫 張 華 張 燕 陳榮秀

（1.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學護理學院）

天津市護理質量評價核心指標體系的初步構建

張華甫1張 華2張 燕2陳榮秀1

（1.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學護理學院）

目的：構建一套符合臨床實際需求，能夠較為客觀評價護理質量的指標體系。方法：遵循PDCA持續(xù)質量改進原則，基于“結構-過程-結果”質量管理模式架構，經過文獻回顧、專家訪談和德爾菲法專家2輪函詢的篩選和確認，最終確定天津市護理質量核心指標。結果：兩輪函詢問卷有效回收率均為100%，函詢專家權威系數(shù)為0.85,0.82，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.26,0.33。最終確定了以結果指標為主的護理質量核心指標體系，其中一級指標3項（護理管理體系、護理質量結果、護士職業(yè)環(huán)境），二級指標7項，三級指標17項。結論：本研究構建的臨床護理質量指標體系科學、可信，易于操作，為臨床各級醫(yī)院護理質量評價提供了相對可靠的量化指標。

護理質量；指標；評價；德爾菲法

隨著國家衛(wèi)生計生委優(yōu)質護理服務工作持續(xù)推進和護理服務內涵不斷深入，護理工作模式和護理管理方式等都發(fā)生了一定變化，臨床護理質量評價方法也發(fā)生了相應改變。而科學的質量評價應以護理質量評價指標為核心，遵循質量持續(xù)改進的原則，以目標為導向、以數(shù)據(jù)為依據(jù)[1，2]。為了探索建立我市護理質量評價體系，天津市護理質控中心基于杜納貝迪恩（Donabedian）[3]“結構-過程-結果”質量管理模式與架構，于2013年啟動護理質量指標評價工作，在吸取國內外研究成果、實踐經驗、專家咨詢的基礎上，制定出具有系統(tǒng)性、可操作性且與我市責任制整體護理工作模式相一致的護理質量評價核心指標體系，用于評價我市護理質量并進行系統(tǒng)持續(xù)改進，為護理質量管理提供科學決策、提供有效的方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7人組成，其中高級職稱4人、博士2人、在讀碩士研究生1人。研究小組的主要任務是：①收集國內外文獻資料，了解同行業(yè)管理進展，初步擬定指標群；②選擇函詢專家，編制專家函詢問卷；③建立專家?guī)?，組織專家咨詢活動；④函詢結果相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；⑤根據(jù)專家意見修改各級指標。

1.2 專家遴選 根據(jù)研究目的，選擇來自北京和天津的公共衛(wèi)生事業(yè)管理者及護理管理者作為函詢專家。專家入選標準：自愿參加本研究；從事公共衛(wèi)生事業(yè)管理或護理管理10年以上；副高級及以上職稱；本科以上學歷。最終15名專家參加本研究兩輪函詢工作，其中1名來自北京大學公共衛(wèi)生學院，其余14名來自天津市9所三級甲等綜合醫(yī)院。

1.3 專家函詢問卷的形成 研究組成員采用文獻沉淀法對國內外護理質量管理體系標準進行梳理，結合天津市不良事件管理信息系統(tǒng)資料，形成護理質量評價體系雛形。雛形形成后請5名專家填寫問卷，對指標體系的層次結構的合理性，指標條目的歸類、獨立性、表述等進行評價，并根據(jù)其意見進行修改，形成第一輪函詢問卷。研究組成員根據(jù)討論結果，重點從指標敏感性、特異性、實用性三個方面[4，5]確定護理質量評價一級指標3項，二級指標8項，三級指標24項。研究組設計的專家函詢問卷包括前言、主體、專家一般情況調查表3個部分，其中指標的重要程度按Likert5級評分法賦分（5：非常重要；4：比較重要；3：一般重要；2：不太重要；1：不重要）。每級指標均附有專家意見欄，以備專家填寫修改意見和添加其他內容。

1.4 函詢方法 自2014年3月16日至2014年7月24日，采用德爾菲法[6，7]對三級指標體系在護理質量評價的適應性進行評價。鑒于前期初級指標庫的形成已經多次組織專家會議反復討論，故后期正式函詢共進行兩輪專家咨詢，咨詢問卷采用現(xiàn)場填寫或E-mail等方式發(fā)放和回收。第一輪問卷回收后，研究組對問卷進行篩選、編碼，并進行統(tǒng)計分析，根據(jù)專家意見對條目進行查證修改，不能確定的內容與專家進行當面或電話溝通。最終形成的第二輪問卷包括修改后指標及上一輪函詢結果反饋。第二輪問卷回收后研究組同樣對資料進行統(tǒng)計整理，通過對協(xié)調系數(shù)、變異系數(shù)的分析來確定該指標體系是否能夠適應于我市護理質量的測量。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用Excel2003和SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)用兩輪問卷回收率表示,專家權威程度用權威系數(shù)表示,專家意見協(xié)調程度用變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示[4]；指標的重要程度用算術均數(shù)表示。本研究采用優(yōu)序圖法確立一級指標權重，根據(jù)專家對各項指標重要程度的判斷確定二、三級指標權重。指標篩選標準為：指標重要性賦值均數(shù)＞3.50且變異系數(shù)＜0.25。

2 結果

2.1 咨詢專家的基本情況 參加本次函詢的專家平均年齡（53.46±11.43）歲，性別：男1人，女14人。專家職稱、職務、管理年限、學歷情況見表1。

表1 咨詢專家的基本情況

2.2 專家積極性和權威程度 兩輪函詢有效回收率均為100%，說明專家對本研究合作態(tài)度積極，研究結果可信度高，見表2。函詢專家權威系數(shù)第一輪為0.85，第二輪為0.84，說明本研究選取函詢專家權威程度高，進一步說明研究成果具有較高的權威性。

表2 問卷有效回收情況及專家提出建議的情況

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調程度 經過兩輪函詢和修訂，第二輪指標重要性賦值分數(shù)介于3.78～5.00之間，93.4%以上指標重要性賦值分數(shù)高于3.50，說明專家意見較為集中。第一輪函詢變異系數(shù)介于 0.00～0.60，第二輪函詢變異系數(shù)介于0.00～0.12之間，93.2%以上指標變異系數(shù)滿足篩選標準；二級指標和三級指標的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.53、0.34，說明經過兩輪函詢之后，專家對該內容基本形成共識，結果可取。

2.4 兩輪函詢對指標條目的刪減情況 采用“界值法”對條目進行篩選，高優(yōu)指標界值=均數(shù)-標準差，得分低于界值的條目被淘汰；低優(yōu)指標界值=均數(shù)+標準差，得分高于界值的指標條目被淘汰。根據(jù)“界值法”篩選原則，第一輪函詢后刪除1個二級指標和11個三級指標（表3）。第二輪函詢后，有5名專家提出補充ICU呼吸機肺炎發(fā)生率，經研究小組討論予以采納。

表3 刪除的指標條目（第一輪）

2.5 護理質量指標體系包含的關鍵內容及重要性賦值及權重 最終確定的天津市三級護理質量核心指標體系包括一級指標3項，二級指標7項，三級指標17項（表4）。

3 討論

3.1 函詢結果的可靠性 本研究選取函詢專家時充分考慮年齡、職稱、專業(yè)等因素。從專業(yè)角度既包括護理部主任和主管護理的副院長，還有從事公共衛(wèi)生管理的專家，能從不同視角和層面理解護理質量管理的內涵；從學歷和職稱角度分析：86.7%的專家具有本科及以上學歷，26.7%的專家具有研究生及以上學歷，且均為副高級及以上職稱，對本研究具有較深的理論認識或實踐經驗且多數(shù)專家參與護理碩士研究生的教學與管理工作，意見具有較高的代表性和權威性，能夠保證函詢的質量。函詢專家年齡分布在老、中、青3個層次，將經驗豐富、知識淵博的老專家與思維敏捷、知識結構新穎的中青年專家意見相結合函詢結果更具說服力。另外本研究兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%，表明函詢專家對本研究的積極性和關心程度較高。函詢專家權威系數(shù)第一輪為0.85，第二輪為0.84，說明本研究選取函詢專家權威程度高。進過兩輪函詢，專家意見趨于一致，進一步說明研究成果的可靠性。

3.2 指標條目的權重分析 指標權重可以區(qū)分各個指標在這個體系中的重要程度，還可以使指標體系在應用中進行量的分析。本研究結果顯示：一級指標中，結果指標的權重系數(shù)最高（0.37），其次是過程指標（0.25）和結構指標（0.15），這與溫賢秀[1]等研究中以過程質量為首位的研究結果有一定差異。因國內文獻大多在單個醫(yī)院或單個科室內部進行質量評價指標體系的構建，研究者能夠對質量管理涉及的過程指標進行隨時監(jiān)控，并從環(huán)節(jié)控制和細節(jié)管理入手改善結果[8]。而本研究是從護理宏觀質控的角度進行全市核心指標的構建，專家一致認為質控中心更易于將結果指標作為有效抓手，從結果指標的數(shù)據(jù)分析結構和過程存在的問題，進行有效的干預和指導。因此，不同的管理層面對指標權重的理解也不盡相同。

3.3 刪除和補充指標條目討論

表4 天津市護理質量評價核心指標體系

3.3.1 在第一輪函詢過程中，刪除了1個二級指標：嚴重事件發(fā)生，其下級指標輸血反應發(fā)生率、輸液反應發(fā)生率也隨之刪除。因核心指標的遴選僅是指標體系的初步構建，后期指標定義以及數(shù)據(jù)采集、分析和反饋更為重要。因此指標篩選不僅要考慮敏感性和特異性，更要考慮實用性和臨床收集的難易程度。以我市某一所三級醫(yī)院為例，2014年月輸液量平均達到30萬組，假設每月發(fā)生1起輸液反應，并用千分率計算，其發(fā)生率仍是零，而輸血反應發(fā)生的幾率更少。管理人員無法通過基礎數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)變化趨勢來分析數(shù)據(jù)的變異情況，也無法判斷改善的空間。因此此類警訊事件，應在院內逐件檢討或進行根因分析，以找到導致事件發(fā)生的系統(tǒng)問題加以改進。

3.3.2 在第一輪函詢后，刪除了血液凈化專科護士持證上崗率、手術室專科護士持證上崗率等11項指標。護理質量核心指標可分為共通指標和?？浦笜薣4]。共通性指標是全院都要監(jiān)測的指標；專科性指標可依照病房或科室劃分，僅限于某一個?？撇》炕蚩剖沂褂?，如骨科、血液凈化、手術室等。以上指標更適用于?？祁I域，因此在我市核心指標體系中予以刪除，并建議我市護理質控中心下屬的質量管理專業(yè)組在討論制定?？浦笜藭r參考使用。

3.3.3 第二輪函詢后，有8名專家提出補充ICU呼吸機肺炎發(fā)生率。對于與醫(yī)院感染相關的結果指標是否納入護理核心指標，本研究小組成員研究初期也存在一定分歧。經與國內專家多次溝通，最終達成共識：如果該事件的發(fā)生與護理工作密切相關，護士可獲取第一手客觀資料、經過護理干預可以有效改善，此類事件應當納入護理質量評價核心指標，因此留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率、中心靜脈導管血流相關感染發(fā)生率均納入核心指標范疇，并采納專家建議補充ICU呼吸機肺炎發(fā)生率。通過感染指標相關討論，專家一致認為指標監(jiān)測與責任制整體護理工作模式的落實有著密切關聯(lián)。指標監(jiān)測不僅是數(shù)據(jù)簡單收集，而是對責任護士病情評估、觀察和分析綜合能力考察。通過持續(xù)指標監(jiān)測和分析，臨床護士質量改善意識明顯提升，必將帶動臨床護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題思維能力拓展和延伸。

本研究只是針對我市護理質量需要評價的關鍵內容的初步探討，研究結果是通過專家函詢得出的結果，臨床實用性有待驗證。而美國護理質量指標國家數(shù)據(jù)庫作為全國性護理質量數(shù)據(jù)庫，不僅提供了通用的質量評價指標，并且生成評價報告，為醫(yī)療機構提供質量信息和持續(xù)質量改進依據(jù)和指導。扎實的實踐基礎、科學的管理方法和大數(shù)據(jù)平臺等共同構成美國護理質量評價與管理體系[9，10]。在后期指標數(shù)據(jù)采集過程中，護理質控中心將進一步明確核心指標定義、統(tǒng)一上報流程、及時進行數(shù)據(jù)分析并建立反饋機制，從數(shù)據(jù)分析找到質量改善的切入點，進而進行有針對性的干預和改進。通過研發(fā)核心指標上報和管理信息化系統(tǒng)，不斷完善指標體系的建設，提高管理效率，逐步開展質量指標引導下的結構-過程-結果全過程質量控制。

〔1〕溫賢秀，謝彩霞，蔣文春，等.綜合醫(yī)院基礎護理質量評價指標體系的構建[J].中國護理管理,2014,14(2):131-134.

〔2〕陳赟，郭欣，田梅梅，等.醫(yī)院護理質量關鍵指標篩選及評價的研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2014，49(1):329-331.

〔3〕劉敏杰，張?zhí)m鳳，葉赟，等.結構－過程－結果模式在護理質量評價中的應用進展[J].中華護理雜志，2013,48(4):371-374.

〔4〕陳玉枝.護理質量指標的設計與應用[J].中國護理管理，2014,14(12):1240-1243.

〔5〕隋偉玉，魏麗麗，孫黎惠，等.醫(yī)院護理質量評價方法及指標體系的研究進展[J].護士進修雜志，2014，29(16):1469-1472.

〔6〕侯小妮，劉華平，劉紹金，等.綜合醫(yī)院護理質量評價指標體系初步研究[J].中國護理管理，2010,10(2):50-52.

〔7〕強萬敏，武佩佩，王盈，等.腫瘤?？漆t(yī)院護理質量評價指標體系的初步構建[J].護理學雜志，2014，29(21):55-57.

〔8〕Da Silva Cardoso JR,Blanes L,Augusto Calil J.Prevalence of pressure ulcers in a Brazilian hospital：Results of Across-sectional study[J].Ostomy Would Manage,2010,56(10):52-57.

〔9〕葉文琴，李麗.護理質量評價及評價指標體系[J].上海護理，2012,12(3)：90-96.

〔10〕郭紅燕，李麗.美國護理質量評價體系對我國護理質量管理的啟示[J].中國護理管理，2014，14(5):459.

（2016-01-26收稿，2016-08-09修回）

A preliminary study of the core indicator system for evaluating nursing quality in Tianjin

ZHANG Hua-fu,ZHANG Hua,ZHANG Yan,CHEN Rong-xiu
(1.Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，Tianjin 300060；2.Nursing Institule of Tianjin Medical University)

Objective:To develop a set of nursing quality indicators,which are in accordance with clinical needs and could evaluate the nursing quality.Methods:A modified Delphi procedure was used to build the core indicators basing on the principle of PDCA continuous quality improvement and Delphi method.Results:After two round of Delphi procedure,the response rate was 100%.The authoritative coefficients were 0.85 and 0.82,the coordination coefficients were 0.26 and 0.33,respectively.The indicator system included three categories including first grade with 3 indicators,second grade with 7 indicators,and third grade with 17 indicators.Conclusion:The indicator system is a scientific quantitative evaluation index system,which is reliable and conforming to a variety of clinical setting.

Nursing quality；Indicator；Evaluation；Delphi technique

R197.323

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.006

1006-9143（2016）06-0485-04

張華甫（1982-），女，主管護師，護理質控中心秘書，本科

陳榮秀（1944-），女，主任護師，護理質控中心主任，大專