劉桂圓，張開金，張華，馬永華，余有任

乙型肝炎患者住院費(fèi)用與醫(yī)療保險支付的典型相關(guān)分析

劉桂圓，張開金，張華，馬永華，余有任

目的探討乙型肝炎（乙肝）患者住院費(fèi)用和醫(yī)療保險（醫(yī)保）支付的內(nèi)部構(gòu)成情況，為乙肝醫(yī)保制度的制定和完善提供參考。方法運(yùn)用典型相關(guān)分析法，分析2014年7月—2015年4月在江蘇省南京市某三級醫(yī)院感染科住院的115例乙肝患者的住院費(fèi)用及醫(yī)保支付情況。結(jié)果乙肝患者住院費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例最高，為91.0%（1 187 316.0／1 304 070.0）；其次為檢查檢驗(yàn)費(fèi)（5.7%，74 764.7／1 304 070.0）。乙肝住院費(fèi)用的醫(yī)保支付中統(tǒng)籌支付所占比例最高，為62.5%（815 127.1／1 304 070.0）；其次為個人自付（31.2%，406 508.5／1 304 070.0）。乙肝患者住院費(fèi)用和醫(yī)保支付綜合變量之間的典型相關(guān)系數(shù)為0.968，說明兩者關(guān)系為高度相關(guān)。住院費(fèi)用綜合變量中藥費(fèi)的載荷系數(shù)的絕對值最大，為0.825；醫(yī)保支付綜合變量中統(tǒng)籌支付的載荷系數(shù)的絕對值最大，為1.012。結(jié)論乙肝患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理，藥費(fèi)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)所占比例較大，乙肝住院患者個人負(fù)擔(dān)仍然較重，建議改變后付制的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，借鑒西方國家采用預(yù)付制的住院費(fèi)用支付方式。

乙型肝炎；醫(yī)院費(fèi)用；醫(yī)療保險；典型相關(guān)分析

劉桂圓，張開金，張華，等.乙型肝炎患者住院費(fèi)用與醫(yī)療保險支付的典型相關(guān)分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（7）：828－830，839.［www.chinagp.net］

Liu GY，Zhang KJ，Zhang H，et al.Canonical correlation analysis on hospital costs and medical insurance payment of hepatitis B patients［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：828－830，839.

乙型肝炎（乙肝）感染呈世界性流行，據(jù)WHO報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性感染者［1］。經(jīng)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會法定傳染病報告統(tǒng)計(jì)，2014年我國乙肝發(fā)病數(shù)為935 702例，發(fā)病率為69.05／10萬，死亡率為0.03／10萬［2］。有研究表明，乙肝患者的住院費(fèi)用在總體上呈上升趨勢，這不僅給患者個人和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)

表4 第1對典型相關(guān)變量及各變量載荷系數(shù)Table 4 The first pair of canonical correlation variables and the corresponding load coefficient of each variable

3 討論

3.1 乙肝患者住院費(fèi)用構(gòu)成不合理，藥費(fèi)和檢查檢驗(yàn)費(fèi)是影響住院費(fèi)用和醫(yī)保報銷的最主要因素 本研究結(jié)果顯示，乙肝患者住院費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例高達(dá)91.0%，而在典型相關(guān)分析中藥費(fèi)的載荷系數(shù)的絕對值也最大，說明藥費(fèi)為乙肝住院患者的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并對醫(yī)保費(fèi)用的報銷有著最重要的影響。這與陳金彪［4］、于保榮等［5］的研究結(jié)果一致。其原因可能有以下3點(diǎn)：（1）根據(jù)中國慢性乙肝防治指南［6］，目前乙肝治療主要以價格昂貴的抗病毒藥物為主，且乙肝病程長，乙肝患者需要像糖尿病、高血壓等慢性病患者一樣長期服藥，導(dǎo)致藥費(fèi)在總醫(yī)療費(fèi)用中所占比例最高。（2）江蘇省基本藥物目錄已經(jīng)將治療乙肝的干擾素類藥物（α－干擾素、聚乙二醇干擾素α）和核苷酸類似物藥物（阿德福韋酯、恩替卡韋、拉米夫定、替比夫定）列為乙類藥品，乙肝患者在購買此類藥物時只需自付10%～20%，這在一定程度上刺激了乙肝患者對藥物的需求，進(jìn)而導(dǎo)致了藥費(fèi)的增長。（3）我國長期存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，藥品加成為醫(yī)院的重要收入，這造成了藥品價格虛高的局面。為了改善這一狀況，國家發(fā)展改革委于2015年發(fā)文規(guī)定取消藥品加成，醫(yī)院藥品必須按零差價出售，這有望改變長期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，在一定程度上降低藥品價格［7］。

本研究還發(fā)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)費(fèi)在總醫(yī)療費(fèi)中所占的比例較高，僅次于藥費(fèi)。而護(hù)理費(fèi)和手術(shù)費(fèi)這些反映醫(yī)務(wù)人員價值的技術(shù)性費(fèi)用所占比例卻較低。我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價值補(bǔ)償主要來源于財政補(bǔ)償、醫(yī)療收費(fèi)（包括勞務(wù)費(fèi)和設(shè)備檢查費(fèi)）、藥品差價收入3部分［8］。由于我國財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼比例較小，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的技術(shù)性收入也并不高，這迫使醫(yī)院依靠增加檢查檢驗(yàn)費(fèi)和藥品差價來增加利潤。尤其是2015年取消藥品加成之后，醫(yī)院必定會通過增加檢查檢驗(yàn)費(fèi)來彌補(bǔ)收入，這提示要完善財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，適當(dāng)提高對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼。另外應(yīng)該建立合理的收費(fèi)體系，提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，改變不合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。在制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時，也要適當(dāng)考慮醫(yī)院的利益，并通過合理的醫(yī)保政策來控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。

3.2 改革醫(yī)保支付方式，降低乙肝患者疾病負(fù)擔(dān)，控制乙肝住院費(fèi)用不合理增長 本研究典型相關(guān)分析中，統(tǒng)籌支付的載荷系數(shù)的絕對值最大，說明醫(yī)?；鸱謸?dān)了乙肝患者的大部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但在乙肝住院費(fèi)用醫(yī)保支付的構(gòu)成中，可以發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌支付占62.5%，大病統(tǒng)籌支付占3.5%，而個人支付共占34.0%，這一比例高于我國勞動和社會保障部門在醫(yī)保制度設(shè)計(jì)之初提出的個人負(fù)擔(dān)25%的比例，也超出了許多國家所提倡的個人分擔(dān)比例20%～30%的范圍［9］。這說明乙肝患者的個人疾病負(fù)擔(dān)仍然較重，現(xiàn)行的醫(yī)保政策應(yīng)該進(jìn)一步減輕乙肝患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國住院費(fèi)用支付方式主要按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這種后付制的支付方式會醫(yī)生刺激過多的醫(yī)療服務(wù)，從而帶來醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，最終加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了克服后付制的種種弊端，可以借鑒發(fā)達(dá)國家按病種付費(fèi)和疾病診斷相關(guān)組（DRGs）等預(yù)付制的支付方式［10］。預(yù)付制支付方式以臨床路徑為基礎(chǔ)制定并實(shí)施病種規(guī)范化診療方案，引導(dǎo)醫(yī)生按照規(guī)范因病施治、合理檢查及合理治療，同時在保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響的前提下縮短不必要的住院天數(shù)，避免誘導(dǎo)消費(fèi)的行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用［11］。目前，這兩種支付方式在我國許多地區(qū)已經(jīng)有所試點(diǎn)，也積累了很多經(jīng)驗(yàn)。從原則上看，慢性乙肝，包括肝炎、肝硬化和肝癌等不同階段，具有治療方案較成熟、醫(yī)療費(fèi)用較平穩(wěn)等特點(diǎn)，適合采用DRGs和按病種付費(fèi)的支付方式［12］。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該學(xué)習(xí)國外和國內(nèi)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用支付方式由后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)換，減輕乙肝患者的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，控制住院費(fèi)用的不合理增長。

作者貢獻(xiàn)：劉桂圓負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；張開金負(fù)責(zé)調(diào)查的設(shè)計(jì)與實(shí)施；張華負(fù)責(zé)質(zhì)量評估及審校；馬永華、余有任負(fù)責(zé)調(diào)查、評估、資料收集。

本文無利益沖突。

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Canonical Correlation Analysis on Hospital Costs and Medical Insurance Payment of Hepatitis B Patients

LIU Guiyuan，ZHANG Kai－jin，ZHANGHua，et al.School of Public Health，Southeast University，Nanjing 210009，China

ObjectiveTo analyze the internal composition of hospitalized fee and medical insurance payment of hepatitis B（HBV）patients and provide a reference for formulating and perfectingmedical insurance system for HBV.M ethodsThe hospitalized fee andmedical insurance payment of 115 HBV patients in the infections department of a tertiary hospital in Nanjing，Jiangsu Province from July 2014 to April2015 were analyzed by canonical correlation analysis.ResultsThe proportion ofmedicine fee in hospitalized fee of HBV patientswas the highest（91.0%，1 187 316.0／1 304 070.0）and the inspection fee was the secondly highest（5.7%，74 764.7／1 304 070.0）.The proportion of payment by social pooling account of medical insurance fund payment in hospitalized fee of HBV patients was the highest（62.5%，815 127.1／1 304 070.0）and self pay was the secondly highest（31.2%，406 508.5／1 304 070.0）.The canonical correlation coefficient between the comprehensive variables of hospitalized fee and those of medical insurance payment of HBV patients was 0.968，which showed high correlation.The absolute value of loading coefficient aboutmedicine fee among the comprehensive variables of hospitalized fee was the highest（0.825）.The absolute value of loading coefficient of payment by social pooling account among the comprehensive variables ofmedical insurance paymentwas the highest（1.012）.ConclusionThe hospitalized fee structure of HBV patients is unreasonable，for the proportion ofmedicine expenses and inspection fee is too large and the individual burden of hospitalized patients with HBV is still very heavy.The post payment system of medical insurance payment should be changed，and the prospective payment system as hospitalization fee paymentmode used by western countries should be used as a reference.

Hepatitis B；Hospital costs；Medical insurance；Canonical correlation analysis

R 512.62

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.019

2015－11－25；

2016－01－12）

（本文編輯：崔沙沙）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81402769）

210009江蘇省南京市東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

張開金，210009江蘇省南京市東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；E－mail：njkjzh＠163.com