賴文春，符桂林，程亞偉，陳少仕

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203)

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角探討推行分級診療的阻礙與對策

賴文春1，符桂林1，程亞偉2，陳少仕2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.海南省中醫(yī)院，海南 海口 570203)

通過分析我國分級診療制度的實施現(xiàn)狀，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度探討我國分級診療制度在實施過程中遇到的阻礙因素，認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)需求價格彈性是弱彈性，衛(wèi)生服務(wù)消費者的趨高消費心理以及衛(wèi)生服務(wù)供給者對改革缺乏積極性是主要影響因素。提出提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)知名度與美譽度，制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的政策，完善社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制等建議。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；分級診療；阻礙因素；對策

新醫(yī)改以來，政府對社會醫(yī)療服務(wù)的投入不斷增加，但老百姓“看病貴，看病難”問題仍沒有得到有效緩解，衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療服務(wù)市場就醫(yī)秩序混亂、醫(yī)療費用不斷上漲等問題未得到明顯改善。2013年，黨的十八屆三中全會提出“完善合理分級診療模式”的要求[1]；2015年，國家衛(wèi)生計生委在《2015年衛(wèi)生計生工作要點的通知》中，更是明確地要求大力推進(jìn)分級診療制度建設(shè)[2]。分級診療是指不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療[3-4]。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，將有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，規(guī)范就醫(yī)市場秩序，有效控制醫(yī)療費用的上漲。而目前我國推行分級診療制度面臨眾多阻礙，本研究基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，探討建立分級診療體系過程中遇到的問題，為分級診療模式順利推行提供科學(xué)的政策建議。

1 我國分級診療制度的實施現(xiàn)狀

1.1 我國分級診療制度的發(fā)展階段

分級醫(yī)療制度并非新醫(yī)改后才提出的，早在20世紀(jì)50年代就開始實行。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展來看，分級診療制度經(jīng)歷了3個階段[5]。首先是公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療時期，城鄉(xiāng)居民和職工必須先在所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)師再根據(jù)病情開出轉(zhuǎn)診單，將病人轉(zhuǎn)到相對應(yīng)的高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。其次是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度時期，職工可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。再者是新醫(yī)改時期，政府引導(dǎo)建立社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診制度的分級診療模式。

1.2 我國分級診療制度的實施情況

目前全面實施分級診療制度的省市并不多，全國范圍內(nèi)的社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度還未真正確立。青海省是國內(nèi)率先在四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施分級診療制度的省份，隨后北京、浙江、江蘇、深圳等省市開始試行分級診療工作[6-7]。截至2015年7月，全國共有16個省份分別以省政府或多部門聯(lián)合的名義印發(fā)分級診療文件，11個省份已完成文件起草工作，173個地級市、688個縣已開展分級診療試點[8]。但是，政府在資源配置、保障措施、考核指標(biāo)等方面，仍未出臺相關(guān)的政策文件。同時很多現(xiàn)實問題還沒有得到解決，如各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分配問題、醫(yī)療技術(shù)問題、藥品銜接問題等，加上相關(guān)部門未出臺具體的操作細(xì)則，導(dǎo)致了我國的分級診療體系至今還沒有真正形成。

1.3 我國分級診療制度的實施效果

楊陽、崔華欠等[9-10]通過調(diào)查，表明廣州市醫(yī)護(hù)人員對分級診療制度的知曉率只有75.2%，廣州市社區(qū)居民對分級診療制度的知曉度僅有32.1%，杭州居民有41.8%認(rèn)為沒必要去社區(qū)首診[11]。而王亞莉[12]調(diào)查研究，61.2%的百姓不接受分級診療。

本研究中的醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類?？漆t(yī)院；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)。根據(jù)中國衛(wèi)生和計生委衛(wèi)生統(tǒng)計年報的資料，2009-2014年，在醫(yī)院就診人數(shù)占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人數(shù)的百分比不斷上升，由2009年的35.02%增加到38.85%，說明越來越多的患者選擇到醫(yī)院就診而不是去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人數(shù)的百分比由2009年的61.81%下降到2014年的57.90%。2009-2010年，基層就診人數(shù)占有比例略有提升，表明新醫(yī)改推行分級診療之初，引導(dǎo)患者去基層首診有一定成效，但沒有配套完善的保障措施，該制度未能長期發(fā)揮效用，見圖1。

圖1 醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)變化情況

2 從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角分析阻礙分級診療制度實施的因素

2.1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)在分級診療制度實施中的運用

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是運用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法來研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)問題，揭示其中經(jīng)濟(jì)規(guī)律，為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置合理和使用有效提供依據(jù)的一門學(xué)科[13]。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要內(nèi)容包括衛(wèi)生服務(wù)需求、衛(wèi)生服務(wù)供給、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療保障制度等。而分級診療制度的推行，涉及到的利益群體有政府部門、醫(yī)療服務(wù)消費者、醫(yī)療服務(wù)供給者以及其他利益團(tuán)體。一項政策的實施，需要所有相關(guān)利益團(tuán)體的積極配合，才能取得一定成效。適時、合理地運用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，分析實施分級診療制度中衛(wèi)生服務(wù)消費者、衛(wèi)生服務(wù)供給者及其他相關(guān)群體的行為，為政府完善社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制的分級診療模式提供全面、科學(xué)的政策建議，這樣才能優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，引導(dǎo)醫(yī)療消費合理，促進(jìn)就醫(yī)秩序規(guī)范，進(jìn)而解決我國“看病貴，看病難”的問題。

2.2 阻礙分級診療制度實施的原因

目前我國分級診療體系尚未真正形成，推行該制度多年仍未取得相應(yīng)的政策效果。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角分析阻礙分級診療制度順利推行的原因有衛(wèi)生服務(wù)需求的彈性為彈性弱，醫(yī)療服務(wù)消費者存在趨高消費的心理，同時，衛(wèi)生服務(wù)提供者缺乏配合政策實施的積極性。

2.2.1 衛(wèi)生服務(wù)需求的價格彈性為弱彈性

身體健康是人進(jìn)行社會活動的基本前提，健康對于人的重要性毋容置疑。在健康狀況不好時，消費者會有衛(wèi)生服務(wù)需求，而需求受價格的影響。衛(wèi)生服務(wù)需求的價格彈性，是用于反映衛(wèi)生服務(wù)需求受價格影響的變動程度。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，衛(wèi)生服務(wù)對于個體恢復(fù)健康具有重要作用。醫(yī)療服務(wù)價格對衛(wèi)生需求雖有一定的影響，但患者首先考慮的是自身健康問題，在購買力允許的情況下，不管衛(wèi)生服務(wù)價格如何變動，還是進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)消費，所以彈性系數(shù)很小，即單方面地價格調(diào)整對衛(wèi)生服務(wù)需求影響很小。目前，我國大醫(yī)院的掛號費、普通診療費、檢查費等衛(wèi)生服務(wù)費用與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)費用差距不大，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷比例差距也不明顯，所以分級診療制度未能起到合理引導(dǎo)患者分流的作用。

圖2 衛(wèi)生服務(wù)需求的價格彈性變化

2.2.2 衛(wèi)生服務(wù)消費者存在趨高消費心理

我國衛(wèi)生資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大部分聚集在大城市里的大醫(yī)院。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源匱乏，存在醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平差，醫(yī)療設(shè)備簡陋，基本藥物配備數(shù)目少等問題。對于患者，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)就類似于奢侈品一樣，消費者具有趨高消費心理，購買的就是一種心理滿足感，消費時在意的是醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量、就醫(yī)的環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)的效果。且在衛(wèi)生服務(wù)市場，存在信息不對稱，首先是患者無法判斷自身病情的輕重程度，其次大醫(yī)院的知名度與美譽度高，患者需要購買衛(wèi)生服務(wù)時，優(yōu)先考慮的是到大醫(yī)院，找專業(yè)水平高的醫(yī)師就診。再者，患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，認(rèn)為到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可能需要進(jìn)行多次診療，甚至?xí)?dān)心去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診會耽誤自身的病情。目前政府對合理分級診療的宣傳不夠，缺乏對患者就醫(yī)行為的科學(xué)引導(dǎo)，患者不了解分級診療的優(yōu)點，分級診療意識淡薄，沒有形成良好的就醫(yī)行為。在社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制未被老百姓認(rèn)知與認(rèn)可的情況下，推行分級診療模式會受到衛(wèi)生消費者的心理抵觸。

2.2.3 衛(wèi)生服務(wù)供給者對改革缺乏積極性

分級診療制度包括社區(qū)首診制、雙向轉(zhuǎn)診制，而雙向轉(zhuǎn)診制中，不僅包括由低一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，還包括由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)往低級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加上國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制尚不健全，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是自給自足狀態(tài)，存在著競爭的關(guān)系。同時，轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)缺失，轉(zhuǎn)診程序、監(jiān)管制度和保障機(jī)制不明確，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診的主觀隨意性過大[14]，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的趨勢，均不愿意把患者分流到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏信息溝通，也影響了雙向轉(zhuǎn)診的實施和效果，導(dǎo)致大醫(yī)院缺乏將符合轉(zhuǎn)診條件的患者向下轉(zhuǎn)診的動力。

3 針對分級診療制度實施中存在阻礙因素的對策思考

3.1 加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人員對醫(yī)療服務(wù)能力起主導(dǎo)作用，是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的關(guān)鍵，是提高知名度與美譽度的前提。短時期內(nèi)，政府需要完善相關(guān)政策，支持、鼓勵不同層級的具有技術(shù)專長和能力的衛(wèi)生技術(shù)人員，通過對口支援、多點執(zhí)業(yè)、掛職鍛煉等形式，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)工作，加強對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)。同時，增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、人員和經(jīng)費保障的投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。長期而言，政府需要完善我國全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)體系，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人員。

除了提升衛(wèi)生服務(wù)能力，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)美譽度外，政策還需對分級診療制度加大宣傳，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度，讓老百姓了解社區(qū)首診制的優(yōu)點，增強分級診療意識，形成“初診在基層、轉(zhuǎn)診到醫(yī)院、發(fā)生急癥看急診”的良好就醫(yī)行為。

3.2 利用經(jīng)濟(jì)杠桿，配合相關(guān)措施，完善社區(qū)首診制

影響分級診療的因素不僅僅是衛(wèi)生服務(wù)價格，還有很多重要的因素，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的醫(yī)療水平、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例、基層醫(yī)療和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制等[15]。首先，在提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的前提下，利用經(jīng)濟(jì)杠桿，適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)院服務(wù)項目的價差；調(diào)整醫(yī)療報銷比例，合理拉開基層與城市大醫(yī)院之間的報銷差距，這對患者就診能起到一定的引導(dǎo)作用。其次，完善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用支付方式，改革簡單的按項目收費，結(jié)合單病種付費方式，對部分臨床路徑清晰的病種，實行單病種付費，這在一定程度上能改變目前大醫(yī)院對患者“來者不拒”的狀況。最后，加大對基層健康教育、健康管理、健康咨詢項目的投入，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生人力資本的價格，充分調(diào)動基層醫(yī)生的提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。

經(jīng)濟(jì)杠桿結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)費用支付方式，同時提高基層醫(yī)療服務(wù)者的工作積極性，完善社區(qū)首診制，將能有效引導(dǎo)患者進(jìn)入社區(qū)首診，合理分流患者，使分級診療制度順利推行。

3.3 制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，配合相關(guān)政策，完善雙向轉(zhuǎn)診制

為進(jìn)一步推行雙向轉(zhuǎn)診制的實施，我國多個省市建立醫(yī)聯(lián)體，即以三級綜合性醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的三級?？漆t(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成跨資產(chǎn)、跨行政隸屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體[16]。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)間由于競爭關(guān)系，并未能做到真正的聯(lián)合體。政府需要制定完善分級診療的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整補償機(jī)制及人事管理制度，加強對雙向轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)督管理，使醫(yī)聯(lián)體整合形成有機(jī)聯(lián)系的醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及機(jī)構(gòu)發(fā)展的利益共同體。基于資源配置合理、分工協(xié)作明確、利益共享，整體提高區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)能力，才能完善雙向轉(zhuǎn)診制，才能有效推行分級診療制度，規(guī)范就醫(yī)市場秩序，控制醫(yī)療費用上漲，從而解決“看病貴，看病難”的問題。

[1] 付 強.促進(jìn)分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(2)：28-31.

[2] 國家衛(wèi)生計生委.關(guān)于印發(fā)2015年衛(wèi)生計生工作要點的通知[Z].2015.

[3] 張 雪，楊檸溪.英美分級診療實踐及對我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)，2015，36(7)：78-81.

[4] 顧亞明.日本分級診療制度及其對我國的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(3)：8-12.

[5] 謝劍峰，周壽褀，祝榮華，等.實施“契約式”分級診療的政策障礙與對策[J].中國衛(wèi)生資源，2015，18(5)：322-325.

[6] 方少華.全民醫(yī)保背景下實現(xiàn)分級診療的路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014，(1)：18-21.

[7] 沈華亮，余華英.深圳堅持推進(jìn)分級診療改革取得六大成效[J].中國醫(yī)療保險，2015，(10)：47-50.

[8] 衛(wèi)計委.構(gòu)建分級診療體系需多方聯(lián)動[J].中國護(hù)理管理，2015，36(8)：953.

[9] 楊 陽，方國瑜，崔華欠，等.廣州市醫(yī)護(hù)人員分級診療模式認(rèn)知及其影響因素分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，(1)：22-26.

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[11] 李顯文.對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，(3)：18-20.

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[14] 周麗娜，佟子林.綜合醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診難點分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)，2014，35(1)：68-69，79.

[15] 劉國恩，高月霞，許崇偉，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療價格機(jī)制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014(1)：45-47.

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(本文編輯：張永光)

Discussion on obstacles and solutions of promoting hierarchical diagnosis treatment from health economic perspective

LAI Wen-chun1，F(xiàn)U Gui-lin1，CHENG Ya-wei2，CHEN Shao-shi2

(1.SchoolofEconomicandManagement，GuangzhouUniversityofChineseMedicine，GuangzhouGuangdong510006，China；2.HainanTraditionalChineseMedicineHoepital，HaikouHainan570203，China)

It through analyzing implementation status of hierarchical diagnosis treatment system in China. It discusses obstacles factors in the implementation process of hierarchical diagnosis treatment system from health economic perspective. The author considers that the price elasticity of health service demand is inelastic. Main influence factors are high consumption psychology of health service consumers and lacking of positivity of health service providers to the reform. It puts forward that should improve basic medical institutions’ popularity and reputation. Formulate relevant transfer treatment standard and policy，perfect community first treatment and dual referral system.

health economic，hierarchical diagnosis treatment system，obstructive factors，solution

2016-05-19

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.006

賴文春(1993-)女，廣東韶關(guān)人，碩士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

陳少仕(1963-)男，海南萬寧人，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)09-0021-03