宋 燕，甄天民，溫 楠，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學科學院/山東省衛(wèi)生服務與管理創(chuàng)新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

演化博弈理論視角下促進醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的策略探討

宋 燕，甄天民，溫 楠，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學科學院/山東省衛(wèi)生服務與管理創(chuàng)新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

[目的]探討促進醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的政策策略。[方法]采用復制動態(tài)演化博弈的方法，對醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的行為選擇進行分析研究。[結(jié)果]醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的積極性與政府補貼的強度、市場份額的擴大程度、行政獎勵激勵的程度等因素密切相關(guān)。政府的補償機制越完善、基本藥物的疾病覆蓋面越廣、相關(guān)獎勵激勵政策越多，醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的趨向性越明顯。[結(jié)論]基于演化博弈理論的視角，促進基本藥物優(yōu)先使用的政策策略可從政府財政支持、基本藥物目錄完善、處方信息披露、醫(yī)療機構(gòu)績效考核等方面進行重點考慮。

基本藥物；優(yōu)先使用；藥物政策；演化博弈分析

保證藥品的可獲得性是世界各國實施基本藥物制度的核心目標之一[1]。確保基本藥物的優(yōu)先選擇和合理使用是基本藥物政策得以順利實施的最主要保障[2]。我國自2009年正式啟動國家基本藥物制度建設(shè)工作，并成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一[3]。隨著政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)制度的全覆蓋，越來越多的二、三級醫(yī)院也被要求強化基本藥物配備使用的主導地位。本研究即從演化博弈理論視角，對促進各級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物的策略進行探討，為有關(guān)當局制定合理可行的激勵約束措施提供參考。

1 研究設(shè)計

研究主要采用復制動態(tài)演化博弈方法，在醫(yī)療機構(gòu)有限理性的假設(shè)下，對醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的行為選擇進行分析。演化博弈論是一種把博弈理論分析和動態(tài)演化過程分析結(jié)合起來的研究方法，在經(jīng)濟社會領(lǐng)域里應用廣泛，對分析社會習慣、規(guī)范、制度或體制的形成過程及影響因素有重要作用[4]。該理論從有限理性的個體出發(fā)，以群體為研究對象，認為現(xiàn)實中各個體并不是行為最優(yōu)化者，個體的決策是通過個體之間模仿、學習和突變等動態(tài)過程來實現(xiàn)的，博弈的穩(wěn)定策略往往是這個群體中長期的學習模仿、策略調(diào)整的結(jié)果[5-6]。

1.1 研究假設(shè)

博弈參加者：假定現(xiàn)有兩家規(guī)模相當、同質(zhì)的公立醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)療機構(gòu)l和醫(yī)療機構(gòu)2，二者均為有限理性的博弈主體。

博弈方的策略選擇：兩家醫(yī)療機構(gòu)均有兩種策略選擇，“使用基本藥物”和“不使用基本藥物”，兩種策略分別用Y和N表示。

博弈方的收益與成本：當兩家醫(yī)療機構(gòu)都采取策略N時，收益均衡為(0，0)。當醫(yī)療機構(gòu)i(i=1，2)選擇策略Y時，所產(chǎn)生收益與成本的假定如下：

(1)鑒于當前藥品“零差率”政策的補償機制，醫(yī)療機構(gòu)選擇使用基本藥物時可能會獲得更多的政府補貼，以v表示醫(yī)療機構(gòu)因此而獲得的政府補貼收益。

(2)由于基本藥物的“零差率”銷售打破了傳統(tǒng)意義上醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營藥品時進行加價的行業(yè)規(guī)則，有可能使醫(yī)療機構(gòu)收入減少[7]，以r表示醫(yī)療機構(gòu)減少的收入。

(3)由于受制于基本藥物目錄的使用范圍，可能會導致醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務數(shù)目減少，使醫(yī)療機構(gòu)的盈利能力下降，從而增加了醫(yī)療機構(gòu)的運營成本，以c表示醫(yī)療機構(gòu)增加的成本。

(4)當兩家醫(yī)療機構(gòu)的決策不一致時，由于基本藥物的價格較為低廉，且報銷比例較高，患者可能會偏好去使用基本藥物的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。由此可假定使用基本藥物的一方會侵占沒有使用基本藥物一方的市場份額，以k表示使用一方侵占對方市場份額的收益，同時也是未使用一方的損失。

(5)兩家公立醫(yī)療機構(gòu)同屬于公有制事業(yè)單位，歸同一上級部門管轄。在推行國家基本藥物制度的新醫(yī)改大環(huán)境下，在一定程度上貫徹使用基本藥物的醫(yī)療機構(gòu)可能會受到更多的嘉獎，獲得潛在收益，以g表示使用基本藥物一方獲得的潛在收益?；蛘咭部砂裧理解為攀比效應所致，當作一個主觀性衡量指標。

1.2 模型構(gòu)建

根據(jù)以上假定，可得出醫(yī)療機構(gòu)1和醫(yī)療機構(gòu)2雙方對稱博弈的得益矩陣，如圖1所示。其中，以上從(1)到(5)提及的v、c、r、k、g均為非負常數(shù)。

醫(yī)療機構(gòu)2使用(Y)不使用(N)醫(yī)療機構(gòu)1使用(Y)不使用(N)v-c-r,v-c-rv+k+g-c-r,-k-k,v+k+g-c-r0,0

圖1 醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用的演化博弈模型

2 演化博弈分析

依據(jù)圖1的對稱博弈矩陣，如果雙方完全理性地進行靜態(tài)博弈，僅當v+k+g-c-r≤0，會存在占優(yōu)策略均衡(N，N)，即雙方都選擇不使用基本藥物，否則至少會有一方選擇使用基本藥物。這說明，只要v、k、g等因素存在，并且足夠大，完全理性的兩家醫(yī)療機構(gòu)必然會選擇使用基本藥物策略。但是，現(xiàn)實中各醫(yī)療機構(gòu)由于各種原因并不能做到完全理性，只能看作是有限理性。有限理性意味著博弈方往往不會一開始就能找到最優(yōu)策略，而是在博弈過程中不斷學習有益的決策行為甚至通過試錯的方式尋找到較優(yōu)策略，是一個反復動態(tài)的學習和調(diào)整過程[8]。因此還需進一步對醫(yī)療機構(gòu)雙方?jīng)Q策的動態(tài)調(diào)整過程進行分析，以探討雙方?jīng)Q策的趨勢性和穩(wěn)定策略。

理論上，大群體隨機配對的反復博弈與生物社會的進化過程類似，因此博弈方的策略調(diào)整可用生物進化的“復制動態(tài)”機制模擬，從而得出進化穩(wěn)定策略(Evolutionary Stable Strategy，ESS)[9-10]。本研究中假定在某個時間點t，有限理性的醫(yī)療機構(gòu)選擇使用基本藥物的可能性為x(0≤x≤1)，不使用的可能性為1-x，且博弈雙方的策略是對稱的，雙方的得益矩陣仍然如圖1所示。

公式(1)

公式(2)

公式(3)

根據(jù)公式(1)、(2)、(3)的結(jié)果，利用演化博弈理論，可建立復制動態(tài)微分方程F(x)=dx/dt，如下：

公式(4)

根據(jù)微分方程求解穩(wěn)定性的結(jié)論，只有當F(x)=0和F’(x)<0同時成立時，系統(tǒng)才達到演化穩(wěn)定狀態(tài)，以x*表示ESS。據(jù)此，有如下幾種情形需要討論：

(1)當(v+k+g-c-r)/g≥1時(g≠0)，即有(v+k-c-r)≥0。此時，x*=1。表明只要v、k存在且足夠大，并滿足(v+k-c-r)≥0時，博弈雙方最終都會調(diào)整到(Y，Y)均衡狀態(tài)，即都選擇“使用基本藥物”策略。

(2)當0≤(v+k+g-c-r)/g<1時(g≠0)，即有-g≤v+k-c-r<0，x*=(v+k+g-c-r)/g。表明博弈雙方會以(v+k+g-c-r)/g的可能性選擇“使用”策略，會以[1-(v+k+g-c-r)/g]的可能性選擇“不使用”策略。而且，隨著v、k、g等變大，雙方選擇“使用”的概率會增大。

(3)當(v+k+g-c-r)/g<0時(g≠0)，x*=0。表明當v、k、g等因素不存在或者它們足夠小，并滿足(v+k+g-c-r)<0時，博弈雙方動態(tài)調(diào)整的最終結(jié)果為(N，N)，即都選擇“不使用基本藥物”策略。

(4)當g=0，也就是當g因素不存在時，如果滿足(v+k-c-r)≥0，則與(1)結(jié)果一致，如果(v+k-c-r)<0，則與(3)分析結(jié)果一致。

所以綜合上述分析可以得出，在有限理性條件下，v、k、g等是醫(yī)療機構(gòu)考慮選擇使用基本藥物的重要影響因素。當滿足(v+k-c-r)+(1-x)g>0時，雙方都會選擇“使用基本藥物”策略，并且隨著v、k、g的值升高，雙方選擇使用基本藥物的動力會越大。

3 結(jié)論和建議

通過以上對醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用決策的演化博弈分析，在一定程度上可揭示出醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的積極性與政府補貼的強度、市場份額的擴大程度、行政獎勵激勵的程度等因素密切相關(guān)。政府的補償機制越完善、基本藥物的疾病覆蓋面越廣、相關(guān)獎勵激勵政策越多，醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的趨向性越明顯。由此基于演化博弈理論的視角，要促進基本藥物優(yōu)先使用、保證國家基本藥物制度的貫徹執(zhí)行，可從以下幾個方面重點考慮：

3.1 建立健全長效常態(tài)的財政補償機制

國家基本藥物制度的“零差率”政策對任何一個醫(yī)療機構(gòu)來說都是一項較大挑戰(zhàn)，要促進基本藥物的優(yōu)先合理使用，須要完善和落實好各級政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政支持[11]。另外在加大政府財政投入的同時，還要加快以調(diào)整醫(yī)療服務收費標準為首的配套措施建設(shè)，以彌補醫(yī)療機構(gòu)合理的成本，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，從根源上規(guī)范醫(yī)師的處方行為，促進基本藥物的使用[12]。

3.2 完善基藥目錄

通過動態(tài)調(diào)整機制不斷完善基本藥物目錄，優(yōu)化目錄的品種、數(shù)量和結(jié)構(gòu)，做好與常見病、多發(fā)病(特別是重大疾病的治療)以及婦女兒童用藥的銜接，以擴大目錄的疾病覆蓋面，增加基本藥物的市場占有率，從而推動各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面配備、并優(yōu)先使用基本藥物。

3.3 信息公開

建立對醫(yī)療機構(gòu)的信息披露制度，通過公告公示未按有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物的醫(yī)療機構(gòu)信息，使患者及時獲取用藥信息、選擇就醫(yī)地點，從而增加優(yōu)先合理使用基本藥物的醫(yī)療機構(gòu)的就診人群，有助于其擴大市場服務份額，以此增強醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的積極性。

3.4 建立高效考核體系

建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，摒棄過去“經(jīng)濟效益”優(yōu)先的考核原則，將基本藥物的優(yōu)先使用程度作為考量醫(yī)療機構(gòu)財政資金投入的重要指標，使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員獲得充分的激勵及使用基本藥物。

3.5 完善監(jiān)管體系

完善醫(yī)療機構(gòu)電子處方信息系統(tǒng)，建立國家基本藥物應用信息庫。衛(wèi)生行政部門通過定期或不定期對醫(yī)療機構(gòu)的用藥情況進行抽查，了解各級醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物的使用狀況，提高對處方行為的監(jiān)管效能，形成基本藥物及使用的激勵約束效應。

[1] WHO.How to develop and implement a national drug policy[M].Geneva：World Health Organization，2003.

[2] 胡善聯(lián).基本藥物政策的難點分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(4)：1-3.

[3] 國務院辦公廳.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知[EB/OL].(2009-04-07)[2016-04-7].http：//www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.[4] 王 森，周綠林.藥品創(chuàng)新演化博弈與對策研究[J].科技管理研究，2011，(21)：1-4.

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[7] 劉智勇，籍文雪，姚 強，等.基本藥物制度對基層醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)的影響分析：基于上海、四川與重慶地區(qū)實證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(1)：21-23.

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[11] 宋 燕，卞 鷹.實施國家基本藥物制度對山東省某縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響調(diào)研及政策建議[J].中國藥房，2013，(8)：693-695.

[12] 常 峰，阮 驥，李思函.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用基本藥物的補貼機制探討[J].中國藥房，2013，24(20)：1830-1833.

(本文編輯：鄒 鈺)

Strategies discussion on promoting the priority use of essential medicines under the perspective of evolutionary game theory

SONG Yan，ZHEN Tian-min，WEN-Nan，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，DOU Wei-jie

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongAcademyofMedicalSciences/SoftSciencesResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovationofShandongProvince，JinanShandong250062，China)

Objective To explore the policy strategies on promoting the priority use of essential medicines. Methods The behavior choice of the use of essential medicines was analyzed based on the replicator dynamics evolutionary game theory. Results The initiatives in the use of essential medicines were related to the government subsidies，the expansion of market share，the administrative rewards and incentives and other factors. Conclusions Based on the perceptive of evolutionary game theory，the key strategies to promoting the priority use of essential medicines can be considered from government financial support，improving essential drug list，prescription information disclosure，and medical institution performance evaluation.

essential medicines，priority use，drug policy，evolutionary game theory analysis

2016-04-14

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.003

國家自然科學基金項目：藥品價格形成機制對基本藥物可獲得性的影響研究-基于預期理論視角(71503149)；山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項目：推進山東省藥品價格改革的關(guān)鍵問題界定與對策研究(2015WS0174)

宋 燕(1983-)，女，山東煙臺人，博士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山東聊城人，研究員，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生軟科學方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2016)09-0010-03

?衛(wèi)生政策與改革?