滕 威 沈 皓 張 丹 郭喜紅

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊市 830001，E-mail：zhanzhan2432@163.com)

調(diào)查分析

2015年度新疆某三甲醫(yī)院抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評評價(jià)與探討

滕 威 沈 皓 張 丹 郭喜紅

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊市 830001，E-mail：zhanzhan2432@163.com)

目的 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的合理應(yīng)用，保障患者用藥安全。方法 根據(jù)衛(wèi)生部制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對該院2015年1～12月門、急診處方進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評。結(jié)果 2015年1～12月，該院門診處方共843 421張，其中含抗菌藥物的處方56 366張(6.68%)；急診處方共181 237張，其中含抗菌藥物的處方33 272張(18.36%)。共抽取處方3 600張，其中用藥不合理處方183張(5.08%)，在用藥不合理處方中，無適應(yīng)證用藥占45.36%，用法用量不適宜占38.25%、藥物選擇不正確占8.74%，給藥途徑不正確占7.65%。結(jié)論 醫(yī)院仍存在抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象，以無適應(yīng)證用藥和用法用量不適宜常見，今后應(yīng)加強(qiáng)實(shí)時(shí)審方工作，保證患者合理用藥。

抗菌藥物；合理用藥；專項(xiàng)點(diǎn)評；處方；門診；急診

合理用藥是我國乃至全球共同關(guān)注的一個(gè)重要問題。世界衛(wèi)生組織1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議中將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥物對患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉”[1]。2010 年，世界衛(wèi)生組織曾呼吁盡快建立有效的監(jiān)控體系來監(jiān)管和促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用?？咕幬锏臑E用，已經(jīng)發(fā)展為社會性問題，嚴(yán)重威脅公共衛(wèi)生安全。處方專項(xiàng)點(diǎn)評是促進(jìn)合理用藥的重要手段之一。自2007年原衛(wèi)生部《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號，以下簡稱53號令)首次要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方點(diǎn)評制度以來，衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2010)28號，以下簡稱28號文]、《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》等規(guī)定中均明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過處方點(diǎn)評工作促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。因此，建立統(tǒng)一規(guī)范的處方點(diǎn)評機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)，集中進(jìn)行處方點(diǎn)評就顯得格外重要。為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，保障患者用藥安全，筆者對我院抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評估結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015年1～12月我院上報(bào)從處方點(diǎn)評監(jiān)測網(wǎng)(http://42.62.54.12:121/)的全部處方，由系統(tǒng)隨機(jī)抽取每個(gè)月的300個(gè)處方，其中門診處方(呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)200張，急診處方(急救中心門診)100張，共3 600張?zhí)幏健⒊槿〗Y(jié)果反饋至本單位。

1.2 方法 從處方點(diǎn)評監(jiān)測網(wǎng)(http://42.62.54.12:121/)反饋的處方號，再通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中的點(diǎn)評處方系統(tǒng)查找出這些處方的具體信息。并由具有主管藥師及其以上職稱的工作人員成立點(diǎn)評小組進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以《處方管理辦法》[3]、《新編藥物學(xué)》[4]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(28號文)[5]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》[6]為參考標(biāo)準(zhǔn)，從審核處方的用藥適宜性出發(fā)，對不合理應(yīng)用抗菌藥物處方進(jìn)行分析并提出建議。由點(diǎn)評小組組長對2015年度我院抗菌藥物的使用情況及不合理處方進(jìn)行分析與評價(jià)匯總。

2 結(jié) 果

2.1 處方基本信息統(tǒng)計(jì) 2015年度我院門診處方共843 421張，其中含抗菌藥物的處方為56 366張，占6.68%；急診處方共181 237張，其中含抗菌藥物的處方33 272張，占18.36%。2015年度門診、急診處方各項(xiàng)指標(biāo)見表1、表2。

表1 2015年1～12月門診處方用藥基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

表2 2015年1～12月急診處方用藥基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2.2 抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評結(jié)果 根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我院2015年1～12月共抽取門診處方2 400張，其中不合理處方98張，占4.08%；共抽取急診處方1 200張，其中不合理處方85張，占7.08%，見表3。

表3 2015年1～12月抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評結(jié)果

2.3 抗菌藥物不合理應(yīng)用分析 2015年1～12月抽取的3 600張?zhí)幏街?，用藥不合理處?83張，占5.08%。無用藥不規(guī)范處方，全部為用藥不適宜處方。在用藥不適宜處方中，無適應(yīng)證用藥占45.36%，用法用量不適宜占38.25%、藥物選擇不正確占8.74%，給藥途徑不正確占7.65%。見表4。

表4 不合理處方情況

3 討 論

3.1 處方基本情況分析 我院2015年度門診處方共843 421張，抗菌藥物處方為56 366張，占6.68%；急診處方為181 237張，抗菌藥物處方為33 272張，占18.36%，抗菌藥物使用率均遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織推薦發(fā)展中國家抗生素使用比例 20.0%～26.8%的標(biāo)準(zhǔn)和國家衛(wèi)生部門提出的三級醫(yī)院門診(急診)患者抗菌藥物使用率控制在20%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。2015年度門診患者平均使用抗菌藥物百分率為10.39%，急診患者平均使用抗菌藥物百分率為25.77%，較門診患者高。門診和急診的抗菌藥物處方平均金額分別為14.90元和37.45元，遠(yuǎn)低于國內(nèi)其他城市三級醫(yī)院的平均抗菌藥物處方金額[8]。這與我院長期開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評工作有關(guān)。

3.2 抗菌藥物不合理應(yīng)用分析 我院自開展抗菌藥物專項(xiàng)整治工作以來，由主管藥師及其以上職稱人員成立抗菌藥物處方點(diǎn)評小組。對門(急)診抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控并積極與醫(yī)務(wù)部、門診部進(jìn)行溝通，對開具不合理處方的醫(yī)師進(jìn)行問責(zé)[9-11]。每月對不合理處方及醫(yī)師在院內(nèi)辦公網(wǎng)站進(jìn)行公示，并進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)處罰，使我院抗菌藥物的不合理使用率在逐步減少，但不合理應(yīng)用情況仍時(shí)有發(fā)生。

3.2.1 無適應(yīng)證用藥：無適應(yīng)證用藥處方占不合理用藥處方的比例最大，主要原因是醫(yī)師的診斷不全或診斷書寫不規(guī)范，如：醫(yī)師診斷為發(fā)熱，處方用藥為左氧氟沙星片。引起發(fā)熱的原因有很多種，有細(xì)菌感染性發(fā)熱、病毒感染性發(fā)熱，還有非感染性發(fā)熱，如風(fēng)濕熱、癌痛發(fā)熱、內(nèi)臟梗死引起的組織壞死與細(xì)胞破壞吸收后引起的發(fā)熱等。僅診斷為發(fā)熱，不能確定是細(xì)菌感染性發(fā)熱便使用抗菌藥物，醫(yī)師在診斷時(shí)應(yīng)更加具體。還有診斷為頭痛待查，處方用藥為頭孢地尼膠囊，不能確定頭痛的病因而使用抗菌藥物，屬無指征用藥。診斷為胸悶，用藥為頭孢地尼膠囊，屬無抗菌藥物用藥指征。此類無適應(yīng)證用藥處方還有比較多。有關(guān)部門要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)，并且加大抽查處方工作的力度，盡可能杜絕此類問題處方的發(fā)生。

3.2.2 用法用量不適宜處方：(1) 給藥頻次不正確：如，患者年齡為32歲，診斷為急性支氣管炎，處方用藥為頭孢丙烯片0.25 g，2次/d；該藥說明書規(guī)定成年人(13歲或以上)上呼吸道感染，口服0.5 g/次，1次/d；下呼吸道感染，0.5 g/次，2次/d；皮膚或皮膚軟組織感染，0.5 g/d，分1次或2次服用，嚴(yán)重病例0.5 g/次，2次/d。該處方單次給藥劑量偏低，使藥物達(dá)不到有效的血藥濃度，影響療效。又如診斷為慢性支氣管炎急性加重，處方用藥為頭孢拉定膠囊，用法為1次/8 h，0.5 g/次；該藥成年人常用量為0.25～0.50 g/次，1次/6 h，感染較嚴(yán)重者1 g/次，但每天總量不超過4 g。處方中給藥頻次少。頭孢拉定的半衰期較短，為1 h，如果給藥頻次少，則達(dá)不到有效的血藥濃度，影響療效，并易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。對于時(shí)間依賴性抗菌藥物，如β-內(nèi)酰胺類，第一、二代頭孢菌素類要尤其注意[12]。又如34歲患者診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，處方用藥為左氧氟沙星片500 mg口服，3次/d，該藥為喹諾酮類抗菌藥物，適用于敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染[13-14]。其片劑規(guī)格為0.5 g×4片，說明書中成人用量為1次/d，0.5 g/次，口服。左氧氟沙星是最適宜1次/d，其半衰期長達(dá) 6～8 h，并具有明顯抗菌藥物后效應(yīng)，用量偏大易引起藥物不良事件的發(fā)生。3.2.3 單次給藥劑量不正確：如52歲患者，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，用莫西沙星片40 mg，1次/d。該處方給藥單次劑量偏低，達(dá)不到有效的血藥濃度。診斷為上呼吸道感染，處方用藥阿莫西林膠囊5 g，3次/d。該處方單次劑量偏大，會增加患者藥物不良事件發(fā)生。這類不合理處方的原因可能是醫(yī)師在開具電子處方時(shí)操作失誤，而非其診療本意，但這也可導(dǎo)致患者病情延誤，甚則發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此，今后應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)管理部門協(xié)調(diào)，設(shè)定處方用藥的最大劑量，避免此類情況的出現(xiàn)。

3.2.4 重復(fù)給藥：診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，處方用藥莫西沙星片400 mg，口服，1次/d，連用3 d，左氧氟沙星注射液0.5 g，靜脈滴注，1次/d，連用3 d，莫西沙星和左氧氟沙星均為喹諾酮類抗菌藥物，具有廣譜抗菌活性，其抗菌譜重疊，無聯(lián)合用藥的指征，兩者合用會增加藥物不良事件的發(fā)生。又如診斷肺部感染，用克林霉素磷酸酯0.3 g靜脈滴注+0.2%甲硝唑注射液100 ml靜脈滴注，克林霉素主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，甲硝唑也主要用于厭氧菌感染，兩者抗菌譜重疊，聯(lián)合使用不當(dāng)。又如診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，用阿奇霉素片0.25 g，口服，1次/d，連用3 d，注射用阿奇霉素0.5 g靜脈滴注，1次/d，連用3 d。此類處方如果為序貫療法，則是合理處方，如果不是序貫療法則屬于重復(fù)給藥，因此藥師在審核此類處方時(shí)，要更加仔細(xì)，積極與處方醫(yī)師溝通，保證合理用藥。

3.2.5 藥物選擇不正確：例如患兒8歲，體重32 kg，診斷為急性上呼吸道感染，給阿奇霉素片0.25 g，口服，1次/d，連用3 d。阿奇霉素片僅適用于體重大于45 kg的患兒，應(yīng)改用適合兒童服用的抗菌藥物劑型，提高患兒用藥依從性。診斷“為腹痛待查：闌尾炎？”，處方用藥為依替米星氯化鈉注射液；闌尾炎一般選擇頭孢二、三代抗菌藥物加甲硝唑聯(lián)合治療，氨基糖苷類一般不推薦單獨(dú)使用[4，15]。診斷為泌尿系統(tǒng)感染，處方用藥為莫西沙星片；莫西沙星片主要用于呼吸道感染、皮膚、軟組織感染及腹腔感染，對泌尿系統(tǒng)感染無效，應(yīng)選用針對泌尿系統(tǒng)感染的喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星、左氧佛沙星等。3.2.6 給藥途徑不正確：診斷為陰道炎，藥用甲硝唑片0.4 g，塞入陰道，片劑不能作為外用給藥途徑，首先是皮膚、黏膜對片劑的吸收微乎其微，達(dá)不到有效的血藥濃度，其次是片劑外用達(dá)不到片劑的崩解條件，會引起局部刺激或者不適，增加藥物耐藥及不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)改為口服，或使用甲硝唑凝膠進(jìn)行局部治療。診斷為下呼吸道感染，藥用莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，口服，給藥途徑應(yīng)該為靜脈滴注，這應(yīng)是醫(yī)師在開具電子處方時(shí)操作失誤而造成。

3.3 建議 目前，抗菌藥物的合理使用越來越受到社會各界的重視?？咕幬锏暮侠響?yīng)用也是評價(jià)醫(yī)院合理用藥水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[16]。本文通過對我院2015年度門(急)診抗菌藥物處方不合理應(yīng)用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)多數(shù)原因可能是臨床醫(yī)師對抗菌藥物合理應(yīng)用知識掌握不夠全面，尤其是對臨床藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥物不良反應(yīng)等方面的知識掌握不足。筆者提出以下幾點(diǎn)建議：(1)調(diào)劑藥師是保證患者用藥安全的最后一道屏障，對處方的審核起至關(guān)重要的作用。藥師不但要提高自身的專業(yè)水平，還應(yīng)提高醫(yī)學(xué)方面專業(yè)素養(yǎng)，了解醫(yī)師對患者藥物治療的臨床思路，真正起到嚴(yán)把處方關(guān)，指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥，保障患者用藥安全。我院于2015年5月開展全疆首家實(shí)時(shí)跟蹤審方系統(tǒng)的試點(diǎn)工作，從處方開具到患者取藥進(jìn)行全程跟蹤點(diǎn)評，最大限度杜絕不合理處方進(jìn)入門(急)診藥房，保證患者的合理用藥。(2)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用。要不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng)、審方系統(tǒng)等軟件，自動匹配藥物劑型與給藥途徑，防止醫(yī)師在開具處方時(shí)由于操作不當(dāng)而造成非診療本意方面的差錯(cuò)發(fā)生。同時(shí)還要完善門診電子病歷內(nèi)容，完善信息提示與處方用藥相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，使藥師的實(shí)時(shí)審方工作有更加可靠的臨床依據(jù)。(3)采取多種形式對藥師和醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，加強(qiáng)藥師的審方能力，提高臨床醫(yī)師處方合格率。(4)認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評制度，持續(xù)對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，點(diǎn)評結(jié)果每月在醫(yī)院辦公網(wǎng)站公示，并作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)?？咕幬飳ｍ?xiàng)點(diǎn)評工作在我院已取得一定的效果，但仍需要進(jìn)一步完善，需要和多部門協(xié)調(diào)聯(lián)合整治確保臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗菌藥物。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知[EB/OL].(2012-03-06)[2016-01-30].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201203/54251.shtml.

[2] 中華人民共和國中央人民政府.衛(wèi)生部:繼續(xù)開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治[EB/OL].(2012-03-06)[2016-01-30].http://www.gov.cn/gzdt/2012-03/06/content_2084862.htm.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53號)——處方管理辦法[EB/OL].(2006-02-14)[2016-01-30].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

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[5] 中國網(wǎng).醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)全文[EB/OL].(2010-03-04)[2016-01-30].http://www.china.com.cn/policy/txt/2010-03/04/content_19518502.htm.

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滕威(1982～)，男，碩士，主管藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。

R 969.3

A

0253-4304(2016)09-1318-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.39

2016-03-02

2016-05-28)