李曉密 韓宏光 王輝山 吳海波 姜 輝 陶登順

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心外科，沈陽市 110016，E-mail：lixiaomi830215@163.com)

論著·臨床研究

內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈在高齡患者冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用效果

李曉密 韓宏光 王輝山 吳海波 姜 輝 陶登順

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心外科，沈陽市 110016，E-mail：lixiaomi830215@163.com)

目的 評價內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈在高齡冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)中的應(yīng)用效果。方法 選取擬行CABG的冠心病患者336 例，按年齡分為高齡組(年齡≥75歲)98例，低齡組(年齡<75歲)238例，兩組患者術(shù)中均采用內(nèi)窺鏡取大隱靜脈，比較兩組取材及手術(shù)時間、取材質(zhì)量、下肢手術(shù)并發(fā)癥等情況。結(jié)果 兩組的靜脈血管橋長度、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)、切口長度及切口縫合時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而高齡組獲取大隱靜脈時間及手術(shù)總時間短于低齡組(P<0.05)，術(shù)后下肢麻木、皮下血腫、水腫、切口中度以上疼痛發(fā)生率也低于低齡組(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈作為一種微創(chuàng)取血管的方法，取材質(zhì)量良好、切口小、并發(fā)癥少，用于CABG安全有效，尤其適用于75歲以上高齡冠心病患者。

冠心病；冠狀動脈旁路移植術(shù)；內(nèi)窺鏡；大隱靜脈；高齡

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是目前主要的非傳染性、嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一，降低患者的生存質(zhì)量。1967年，阿根廷心臟外科專家法瓦洛羅完成了世界上首例冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)，自此，CABG成為目前國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。大隱靜脈因其具有取材廣泛、操作簡單、直徑與冠狀動脈相匹配等特點(diǎn)，是CABG不可替代的最主要移植血管材料。常規(guī)切開法(open vein harvesting，OVH) 采集大隱靜脈時，下肢切口較長，增加患者痛苦，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響術(shù)后早期活動，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，CABG也逐步向著微創(chuàng)心臟外科發(fā)展，以內(nèi)窺鏡下血管采集(endoscopic vein harvesting，EVH)技術(shù)發(fā)展最快、應(yīng)用最為廣泛。EVH血管通暢率與OVH法相當(dāng)[1-4]，尤其適合糖尿病和肥胖患者。本研究通過對比EVH在不同年齡組患者中的應(yīng)用效果，以期評價內(nèi)窺鏡下采集大隱靜脈用于75歲以上高齡患者CABG的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2015年12月在我科首次擇期行單純非體外不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)手術(shù)的患者336例，其中男223例，女113例，年齡52～82歲，合并高血壓162例，血脂異常114例，糖尿病72例，腦梗死病史29例，慢性阻塞性肺疾病8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)心臟疾病均為冠心病，均行OPCAB；(2)同期無行其他手術(shù)者；(3)首次手術(shù)；(4)所有患者均有自主行為能力，能理解并配合實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行，簽署知情同意書，并經(jīng)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診行OPCAB手術(shù)者；(2)合并心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病等器質(zhì)性心臟病者；(3)合并肝、腎功能障礙、嚴(yán)重腦功能障礙等疾病者；(4)心梗后合并室間隔穿孔、室壁瘤者；(5)循環(huán)不穩(wěn)定或應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏者；(6)取材下肢有靜脈曲張、既往深靜脈血栓形成、既往下肢手術(shù)者；(7)患有精神或法律上的殘疾者；(8)術(shù)后住院期間(1～3周)死亡的患者、合并惡性腫瘤等影響預(yù)后疾病者。所有患者均采用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈，并按年齡分為高齡組(年齡≥75歲)98例，低齡組(年齡<75歲)238例，兩組性別、合并癥及橋血管數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 采用靜-吸復(fù)合麻醉，呼吸機(jī)輔助呼吸，右側(cè)橈動脈置入有創(chuàng)動脈連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)，右頸內(nèi)靜脈置入深靜脈導(dǎo)管及Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管。靜脈給予半量肝素化，暴露目標(biāo)血管，應(yīng)用左乳內(nèi)動脈及大隱靜脈作為血管材料。先行左乳內(nèi)動脈與前降支吻合，再行大隱靜脈近心端吻合，最后將大隱靜脈遠(yuǎn)心端吻合，術(shù)中補(bǔ)充血容量及應(yīng)用血管活性藥物，將心率控制在60～70次/min，收縮壓>80 mmHg，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.3 內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈方法 采用美國Guidant公司生產(chǎn)的VasoView 5內(nèi)窺鏡大隱靜脈采集系統(tǒng)?；颊咂脚P位，周身消毒，雙下肢屈曲外展位，大、小腿盡可能成直角，膝關(guān)節(jié)下軟枕墊高30 cm。麻醉后手術(shù)前給予肝素5 000 U靜脈注射，維持活化凝血時間>180 s，以預(yù)防靜脈內(nèi)血栓形成，膝關(guān)節(jié)上方(股內(nèi)側(cè)與中間肌之間)或下方(脛骨后緣)作一切口約2 cm，注意保留膝關(guān)節(jié)處皮膚完整，游離大隱靜脈，建立長度為5～10 cm的靜脈隧道，持續(xù)注入二氧化碳，隧道內(nèi)壓力維持在10～13 mmHg。鈍性分離大隱靜脈，游離時防止損傷分支、血管外膜等，距離主干4～5 mm處電凝處理大隱靜脈分支，注意高溫?fù)p傷靜脈及皮膚灼傷，應(yīng)用絲線結(jié)扎粗大分支。分離時動作輕柔，盡量減少靜脈周圍組織損傷。于腹股溝下1～2 cm處結(jié)扎大隱靜脈近端，擠壓出隧道內(nèi)血液和氣體，放置引流管，縫合切口，下肢全程使用彈力繃帶壓迫24～48 h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者靜脈血管長度、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)、血管橋獲取時間、切口長度及縫合時間等手術(shù)情況；(2)記錄兩組患者下肢切口疼痛、水腫、麻木情況，以及有無皮下血腫、感染、裂開，皮緣壞死、脂肪液化等情況。

1.5 疼痛評判方法 采用數(shù)字分級法[5]進(jìn)行術(shù)后疼痛評分：0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，可以忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～9分為重度疼痛，難以忍受；10分為劇痛。記錄中度以上疼痛患者例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 高齡組獲取大隱靜脈時間及手術(shù)總時間短于低齡組(P<0.05)；兩組的靜脈血管橋長度、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)、切口長度及切口縫合時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(x±s)

2.2 兩組患者下肢并發(fā)癥比較 高齡組出現(xiàn)術(shù)后下肢麻木、皮下血腫、下肢水腫、切口中度以上疼痛的患者例數(shù)均少于低齡組(P<0.05)；兩組患者切口脂肪液化、皮膚灼傷、切口感染者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均無切口裂開及皮緣壞死。見表3。

表3 兩組患者下肢并發(fā)癥比較(n，%)

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高及人口老齡化的進(jìn)展，目前我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)已達(dá)2.9億[6]。高齡是心外科手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其各組織器官功能逐漸減退，血管條件較差，循環(huán)系統(tǒng)儲備降低，代償功能明顯減弱，這均增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度，因此，如何降低高齡患者CABG術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)的成功率成為近年來心外科研究的熱點(diǎn)。由于患者對手術(shù)質(zhì)量要求的提高，且合并切口并發(fā)癥高危因素的CABG患者日益增多，微創(chuàng)化近年已成為冠狀動脈外科的發(fā)展趨勢，以減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低CABG術(shù)后并發(fā)癥及死亡率[7-9]。其中，EVH作為微創(chuàng)技術(shù)的標(biāo)志之一，已成為OPCAB手術(shù)的一個重要組成部分。

20世紀(jì)90年代初，EVH技術(shù)開始應(yīng)用于CABG術(shù)，其具有損傷小、不腫脹、瘢痕少、疼痛輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，特別是對膝關(guān)節(jié)功能影響小，術(shù)后不影響活動。與直視下切開相比，EVH在減少切口并發(fā)癥方面具有較大優(yōu)勢[10-12]，特別對于75歲以上的高齡患者，優(yōu)勢更為明顯。本研究中，兩組患者靜脈血管橋長度、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)、切口長度及切口縫合時間無差異(P>0.05)，高齡組患者獲取大隱靜脈時間及手術(shù)總時間明顯少于低齡組患者(P<0.05)，提示在高齡患者中應(yīng)用內(nèi)窺鏡方式獲取大隱靜脈的過程更為方便，手術(shù)操作更為簡單，這可能與老年患者組織疏松，易建立皮下隧道，手術(shù)視野開闊、操作止血方便有關(guān)。

為了減少大隱靜脈的損傷，進(jìn)行內(nèi)窺鏡取大隱靜脈的操作時應(yīng)注意：(1)術(shù)前常規(guī)行下肢血管超聲檢查，選擇合適旁路血管，術(shù)中動作輕柔、用力均勻，避免過度牽拉靜脈，盡可能使用無接觸技術(shù)[13-14]；(2)電凝切斷分支時充分遠(yuǎn)離主干，適當(dāng)保留主干周圍組織，避免損傷內(nèi)皮細(xì)胞及靜脈內(nèi)膜、增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；(3)處理分支時，充分游離，電凝距離應(yīng)足夠長，并使分支具有一定張力后再使用雙極電凝，在“C”環(huán)輔助下，避免燒傷靜脈壁及分支撕脫損傷靜脈結(jié)構(gòu)；(4)處理靜脈大分支時，距離主干至少4 mm，遇粗大分支時盡量距離主干5 mm以上，防止主干熱損傷，采用多次電凝或鈦夾止血，防止術(shù)后后出血；(5)詳細(xì)檢查獲取靜脈有無漏血，適當(dāng)修整過長側(cè)支；(6)行橋血管注水檢查時，操作輕柔，避免壓力過高，造成血管內(nèi)膜損傷。(7)如患者消瘦、皮下脂肪少，血管緊密貼近皮膚，為避免皮膚灼傷，可于術(shù)中適當(dāng)增加隧道內(nèi)二氧化碳壓力。(8)完成靜脈采集后，將采集到的大隱脈保存于含罌粟堿的血管保護(hù)液中，有助于保持旁路血管遠(yuǎn)期通暢[15]。

在并發(fā)癥方面，高齡組患者的下肢麻木、皮下血腫、下肢水腫及下肢切口中度以上疼痛發(fā)生率低于低齡組患者(P<0.05)，考慮與低齡組患者腿部血運(yùn)較高齡組患者豐富，神經(jīng)感覺更為敏感有關(guān)。而手術(shù)切口疼痛及下肢水腫、麻木是影響患者早期活動的重要因素，特別是跨越關(guān)節(jié)的切口并發(fā)癥對患者早期活動產(chǎn)生的影響更大，高齡尤甚，此法能夠顯著縮短切口長度，減少下肢水腫發(fā)生，有效減輕疼痛，從而使與切口相關(guān)的并發(fā)癥顯著減少，有利于患者早期下床活動，這不但完全符合現(xiàn)代CABG術(shù)后治療理念，也加快患者呼吸功能的恢復(fù)[16]，有效減低老年患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的恢復(fù)有較大的益處。

綜上所述，內(nèi)窺鏡法采集大隱靜脈在高齡CABG患者手術(shù)操作簡單，靜脈血管質(zhì)量滿意，且下肢并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于低齡組患者。因此，在OPCAB高齡患者術(shù)中應(yīng)用EVH安全、有效，尤其適用于75歲以上高齡患者，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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Efficacy of great saphenous vein harvested by endoscope applied to coronary artery bypass grafting in patients with advanced ages

LIXiao-mi,HANHong-guang,WANGHui-shan,WUHai-bo,JIANGHui,TAODeng-shun

(DepartmentofCardiovascularSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China)

Objective To evaluate the efficacy of great saphenous vein harvested by endoscope applied to coronary artery bypass grafting(CABG) in coronary heart disease patients with advanced ages.Methods A total of 336 patients with coronary heart disease who planned to undergo CABG were enrolled,and were divided into advanced age group(age≥75 years,n=98) and younger group(age<75 years,n=238) based on their ages.Great saphenous veins of patients in both groups were harvested by endoscope during surgery.The harvesting and surgical duration,quality of vessels,surgical complications of low extremities were compared between two groups.Results There were no significant differences in the length of vein graft,times for great saphenous vein repair,incision length or duration for incision suture between two groups(P>0.05),but the achievement time for great saphenous vein and total surgical duration in the advanced age group were less than those in the younger group(P<0.05).After surgery,the incidence rates of numbness,subcutaneous hematoma,edema,moderate and severe incision pain of lower extremities in the advanced age group were lower than those in the younger group(P<0.05).Conclusion Endoscopic harvesting for great saphenous vein is a minimally invasive approach,and obtains a good quality of harvested vessels,small incision and less complications.And it is safe and effective for CABG,especially in the patients older than 75 years.

Coronary heart disease,Coronary artery bypass grafting,Endoscope,Great saphenous vein,Advanced age

李曉密(1983～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心血管外科重癥醫(yī)學(xué)。

韓宏光(1972～)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：心血管外科重癥醫(yī)學(xué)，E-mail：hanxiyao@163.com。

R 654.4

A

0253-4304(2016)09-1249-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.17

2016-03-29

2016-06-12)