喻 偉 沈小輝 劉志剛

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院創(chuàng)傷外科，十堰市 442000，E-mail：yuwei214@yeah.net)

論著·臨床研究

髓內釘與鋼板內固定治療脛骨平臺骨折不愈合并慢性感染的效果對比▲

喻 偉 沈小輝 劉志剛

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院創(chuàng)傷外科，十堰市 442000，E-mail：yuwei214@yeah.net)

目的 比較鋼板內固定與髓內釘內固定治療脛骨平臺骨折不愈合并慢性感染的效果。方法 脛骨平臺骨折不愈合并慢性感染患者78例，按隨機數字表法分為鋼板組與髓內釘組，每組39例，兩組患者術前均給予敏感抗生素抗感染治療，鋼板組采用鎖定鋼板內固定手術，髓內釘組采用擴髓髓內釘內固定術，比較兩組手術時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥及骨痂生長評分、膝關節(jié)功能評分。結果 髓內釘組的手術時間、骨折愈合時間短于鋼板組(P<0.05)，術后針道感染、關節(jié)伸直受限、馬蹄足畸形、斷針等并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組(P<0.05)；術后3個月，兩組骨痂生長評分、膝關節(jié)功能評分高于術前(P<0.05)，且髓內釘組高于鋼板組(P<0.05)。結論 應用髓內釘內固定治療脛骨平臺骨折不愈合并慢性感染，能縮短手術時間、骨折愈合時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，更好地促進骨痂生長及改善膝關節(jié)功能。

脛骨平臺骨折；骨折不愈合；慢性感染；髓內釘；膝關節(jié)功能；內固定術

脛骨平臺骨折是骨科常見創(chuàng)傷，約占全身骨折的10.0%[1-2]。脛骨平臺骨折后因常出現營養(yǎng)血管損傷，并且局部軟組織覆蓋少，易并發(fā)骨折不愈合、慢性感染等[3]。特別是脛骨粉碎性骨折，髓腔及骨內外膜均受到嚴重破壞，造成骨折部位以及骨折遠端的血供驟減，從而導致骨折不愈合[4-5]。目前針對骨折不愈合的治療方法很多，包括物理治療、藥物治療、外科手術治療等，其中手術治療仍然是最主要的方法，其可提供充分的穩(wěn)定性，并保護或者重建骨折端的血供，為骨折愈合提供條件，但需要在控制感染后再考慮手術治療[6-7]。內固定方法主要有鋼板內固定和髓內釘固定，而術中骨移植材料主要為自體骨；擴髓髓內釘能夠充分維持骨折端的穩(wěn)定性，鎖定鋼板可不對骨膜造成壓迫的情況下牢固固定骨折端[8]。本文對比了鋼板內固定與髓內釘內固定治療脛骨平臺骨折不愈合并慢性感染的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年8月至2015年2月我院收治的脛骨平臺骨折不愈合并慢性感染患者78例。納入標準：(1)脛骨平臺骨折術后經X線診斷為骨折不愈合時間超過半年以上；(2)臨床表現有局部竇道形成、流膿等；(3)年齡20～70歲，有手術適應證；(4)不伴有腫瘤及嚴重糖尿??；(5)知情同意并得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：(1)病理性骨折或者患有代謝性骨病患者；(2)伴有嚴重心腦血管、肺部、腎臟、肝臟疾病等；(3)伴有皮膚軟組織情況欠佳等。按隨機數字表法將患者分為鋼板組與髓內釘組各39例，兩組性別、年齡、損傷原因、不愈合類型、受傷至手術時間、感染病原菌、初次手術方式等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

續(xù)表1

1.2 手術方法 兩組患者術前均行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，采用敏感抗生素抗感染治療。

1.2.1 自體髂骨取骨術：兩組均采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪，單沿髂嵴做一5～6 cm切口，顯露髂嵴，切斷上方的皮質，顯露骨松質，根據骨折端之間的間隙大小用薄骨刀切取一塊比預定長度長1.3 cm的松質骨塊，取表面的皮質骨后則將其復位。

1.2.2 鋼板組：采用鎖定鋼板內固定手術治療。切開暴露骨折端，去除斷端間部分硬化骨，清除無血液供應的纖維組織，根據植骨區(qū)與鋼板位置的關系將修整好的松質骨塊嵌入骨折端，然后用鎖定鋼板固定，適當加壓并鎖牢。C型臂X光機透視確認骨折對位對線良好，逐層關閉傷口。

1.2.3 髓內釘組：采用擴髓髓內釘內固定治療。切開暴露骨折端，去除斷端間部分硬化骨，清除無血液供應的纖維組織，糾正成角畸形，暴露骨折端打通遠近骨折端髓腔，順行穿針擴髓，將收集的擴髓碎屑移植于骨折斷端，選取合適髓內釘固定。C型臂X光機透視確認骨折對位對線良好，逐層關閉傷口。

1.2.4 兩組術后繼續(xù)靜脈使用敏感抗生素6～8周，嚴密監(jiān)測生命體征，抬高患肢，根據臨床癥狀給予抗凝預防血栓治療。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組的手術時間、骨折愈合時間。(2)并發(fā)癥：圍術期出現的并發(fā)癥，包括針道感染、關節(jié)伸直受限、馬蹄足畸形、斷針等。(3)骨痂生長評分：分別于術前、術后3個月進行X線片拍片，觀察骨痂生長情況，按照采用Yoshikawa骨痂生長評分標準[3]進行評分，分數越低，骨痂生長狀況越差。(3)膝關節(jié)功能評定：分別于術前、術后3個月進行膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評分[6]，分數越高，膝關節(jié)功能越好。

1.4 統計學分析 應用SPSS 14.00軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、骨折愈合時間比較 髓內釘組的手術時間、骨折愈合時間短于鋼板組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、骨折愈合時間比較(x±s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 髓內釘組圍術期的針道感染、關節(jié)伸直受限、馬蹄足畸形、斷針等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于于鋼板組(χ2=4.893，P=0.013)。見表3。

表3 兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%)

2.3 兩組骨痂生長評分、膝關節(jié)功能評分比較 術后3個月，兩組骨痂生長評分、膝關節(jié)功能評分均高于術前(P<0.05)，并且髓內釘組上述評分高于鋼板組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后骨痂生長與膝關節(jié)功能評分對比(x±s，分)

3 討 論

骨折術后骨折不愈合是指骨折經過治療，超過通常愈合時間且再度延長治療時間，仍達不到骨折不愈合標準。且骨折術后骨折不愈合多伴有慢性感染，臨床表現為竇道形成伴膿性分泌物，治療難度比較大，給患者及社會帶來巨大的影響[9]。

3.1 髓內釘的應用能縮短手術時間與骨折愈合時間 手術治療脛骨平臺骨折術后骨折不愈合并慢性感染的目的是提供充分的穩(wěn)定性并保護或者重建骨折端的血供，為骨折的愈合提供充分的條件[10]。鋼板內固定能夠提供骨折端之間的穩(wěn)定性，可同時進行骨折端清理、植骨以及進行骨折端的加壓[11]。該術式將鋼板的螺釘與鋼板孔堅強地鎖定在一起，減輕了內固定物對骨骼血供的破壞，保護了骨膜血管[12]，但是手術時間比較長，且術后患肢需較長時間才可負重，導致骨折愈合時間比較長。髓內釘固定在手術中能盡可能減少對血循環(huán)的破壞，能增強骨不愈合區(qū)的穩(wěn)定性，特別是擴髓髓內釘的應用具有動力加壓作用，能促進骨折愈合[13]。本研究也顯示髓內釘組的手術時間、骨折愈合時間明顯短于鋼板組(P<0.05)，提示應用髓內釘能縮短手術時間并促進骨折愈合。

3.2 髓內釘的應用能減少并發(fā)癥的發(fā)生 脛骨平臺骨折時，髓腔以及骨的內外膜可遭到嚴重的破壞而出現缺損，從而破壞脛骨滋養(yǎng)動脈及髓腔循環(huán)系統，容易導致骨折術后骨折不愈合[14]。鎖定鋼板的應用可使皮膚軟組織覆蓋固定架裝置，減少了軟組織剝離，有利于保護骨折端血液供應，但是對患者的創(chuàng)傷比較大，容易造成圍術期各種并發(fā)癥的發(fā)生。使用髓內釘固定時，擴髓后可插入較大直徑釘，使固定的牢固性得以提高，特別是擴髓產生的骨碎屑中的骨髓基質細胞有直接成骨作用，可獲得穩(wěn)定的固定，并且只要保持引流通暢，就會在植骨中隨著軟組織的再生，促進修復創(chuàng)面[15-16]。本研究顯示髓內釘組圍術期感染、關節(jié)伸直受限、馬蹄足畸形、斷針等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于鋼板組(P<0.05)，提示應用髓內釘能減少術后并發(fā)癥。應用髓內釘固定時應根據骨再生過程的生物學特性，通過調整擴髓狀況，實施堅強固定、加壓固定及彈性固定，促使斷端及新生骨愈合和礦化。

3.3 髓內釘能促進骨痂生長及改善膝關節(jié)功能 脛骨平臺骨折后局部血液供應不良或并發(fā)感染等，常導致傷口不愈合。脛骨平臺骨折再手術內固定物選擇十分重要，必須滿足固定穩(wěn)定、對骨折塊血供影響小、創(chuàng)傷較小以及能充分植骨等條件。鎖定鋼板能夠在不對骨膜進行壓迫的情況下牢固固定骨折端，而擴髓髓內釘能夠提供骨折端充分的穩(wěn)定，術后允許早期負重[17]。髓內釘也可在骨折端正確復位的前提下，利用機械力使斷端緊密接觸，加速骨細胞的增生，促進骨痂的生長和骨化，并可刺激斷端硬化骨轉變?yōu)檎９墙M織[18]。本研究顯示，術后3個月，兩組骨痂生長評分、膝關節(jié)功能評分均高于術前(P<0.05)，且髓內釘組上述評分高于鋼板組(P<0.05)，提示髓內釘固定促進骨痂生長、改善膝關節(jié)功能優(yōu)于鋼板固定。

總之，應用髓內釘內固定治療脛骨平臺骨折術后骨折不愈合并慢性感染能縮短手術時間、骨折愈合時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更好地促進骨痂生長及改善膝關節(jié)功能，有很好的臨床應用價值。

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Comparision of efficacy between intramedullary nail and plate internal fixation for treatment of tibial plateau fracture non-healing and chronic infection

YUWei,SHENXiao-hui,LIUZhi-gang

(DepartmentofTraumatology,DongfengGeneralHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China)

Objective To compare the efficacy between intramedullary nail and plate internal fixation for treating fracture non-healing and chronic infection after surgery for tibial plateau fracture.Methods Seventy-eight patients with fracture non-healing and chronic infection after surgery for tibial plateau fracture were divided into plate group and intramedullary nail group using the random number table,with 39 patients in each group.All patients received anti-infection with sensitive antibiotics before surgery.The locking plate internal fixation was conducted in the plate group and the reamed intramedullary nail internal fixation in the intramedullary nail group.The operative time,time for facture healing,postoperative complications,callus growth score and knee function score were compared between the two groups.Results The operative time and time for fracture healing in the intramedullary nail group were shorter than those in the plate group(P<0.05).The total incidence rate of complications including postoperative pin tract infection,joint extension limitation,clubfoot deformity and broken needle in the intramedullary nail group was lower than the rate in the plate group(P<0.05).The callus growth score and knee function score of postoperative 3 months in both groups were higher than the preoperative scores,and the scores in the intramedullary nail group were higher than those in the plate group(P<0.05).Conclusion Application of intramedullary nail internal fixation to fracture non-healing and chronic infection after surgery for tibial plateau fracture can shorten the operative time and time for fracture healing,reduce the incidence rate of complications,promote callus growth and improve knee function. 【Key words】 Tibial plateau fracture,Fracture non-healing,Chronic infection,Intramedullary nail,Knee function,Internal fixation

湖北十堰科技局課題(14Y50)

喻偉(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科相關基礎研究以及急癥創(chuàng)傷的救治。

沈小輝(1983～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科相關基礎研究以及急癥創(chuàng)傷的救治，E-mail：shenxiaohui93@163.com。

R 687.32

A

0253-4304(2016)09-1225-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.10

2016-04-15

2016-07-01)