韓 詠 易容松 雷先強(qiáng)

(廣西柳州市婦幼保健院兒內(nèi)科，柳州市 545001，E-mail：yoyohan1234@163.com)

臨床創(chuàng)新

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)手足口病患兒的臨床意義

韓 詠 易容松 雷先強(qiáng)

(廣西柳州市婦幼保健院兒內(nèi)科，柳州市 545001，E-mail：yoyohan1234@163.com)

目的 探討動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)手足口病患兒的臨床意義。方法 選取手足口病患兒82例，其中輕癥手足口病52例(輕癥組)，重癥手足口病30例(重癥組)，健康兒童40例(對(duì)照組)。3組均行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)24 h，比較3組心率變異性(HRV)：全部正常竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 min RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值大于50 ms的個(gè)數(shù)占RR間期總數(shù)的百分比(PNN50)、全程相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、總頻譜(TF)、極低頻功率(VLF)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻/高頻(LF/HF)。比較3組心率失常的發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果 重癥組SDNN、SDANN、rMSSD、HF、LF明顯低于輕癥組及健康組(P<0.05)，輕癥組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。健康組出現(xiàn)心律失常8例，輕癥組出現(xiàn)心律失常14例，重癥組出現(xiàn)心律失常20例，重癥組心律失常發(fā)生率高于輕癥組及健康組(P<0.05)。結(jié)論 重癥手足口病患兒多存在心律失常及自主神經(jīng)功能紊亂。動(dòng)態(tài)心電圖可作為評(píng)估手足口病情、分期及程度的一項(xiàng)指標(biāo)。

手足口病；動(dòng)態(tài)心電圖；心率變異性

手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染病，大多數(shù)患者癥狀輕微，僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，預(yù)后良好。然而，重癥手足口病可導(dǎo)致腦干腦炎，部分患者出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及心源性休克表現(xiàn)，最終導(dǎo)致心肺功能衰竭，死亡率極高[1]。動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)24～72 h，彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖的局限性，可進(jìn)行24 h心律失常分析、心率變異性(heart rate variability，HRV)分析等，成為心臟?？频闹匾獧z測(cè)手段之一，特別是HRV檢測(cè)分析作為一種間接測(cè)定心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的手段，能夠揭示交感—迷走神經(jīng)的相互作用，是一種能夠定量反映自主神經(jīng)的活性及其調(diào)節(jié)功能的檢測(cè)方法[2-3]。本研究觀察動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)不同時(shí)期手足口病患兒心臟功能的變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2015年6月我院收治的手足口病患兒82例，其中輕癥手足口病52例(Ⅰ期，輕癥組)，男20例，女32例，年齡1.0～2.9歲。重癥手足口病30例(Ⅱ期25例，Ⅲ、Ⅳ期5例，重癥組)男15例，女15例，年齡1.1～3.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診治指南2012版》診治標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)臨床診斷病例：在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)學(xué)齡前兒童、嬰幼兒多見(jiàn)。確診病例：腸道病毒(CoxA16、EV71、EV通用型等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。(2)臨床分型：Ⅰ期手足口病：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：Ⅱ期：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。出現(xiàn)下列情況之一者為Ⅲ～Ⅳ期患者：頻繁抽搐、昏迷、腦疝、呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、休克等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心血管及腎臟疾病。(2)患兒家屬不愿意配合治療研究的。另選取同期門(mén)診體檢健康兒童40例為健康對(duì)照組，男25例，女15例，年齡1.3～2.8歲。3組患兒在性別、年齡、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法 健康組兒童體檢當(dāng)天監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖；手足口病患兒確診后2 d內(nèi)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Mars300型動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。運(yùn)用Marqutte計(jì)算機(jī)專用程序軟件分析處理，監(jiān)測(cè)HRV時(shí)域、頻域及心律失常情況。時(shí)域指標(biāo)：計(jì)算全部正常竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all normal sinus RR intervals，SDNN)、每5 min RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDANN)、相鄰RR間期差值大于50 ms的個(gè)數(shù)占RR間期總數(shù)的百分比(phase difference between adjacent RR value is greater than the number of 50 ms percentage of total RR interphase，PNN50)、全程相鄰RR間期差值的均方根(root mean square of successive differences in normal-to-normal RR intervals，rMSSD)；頻域指標(biāo)：總頻譜(total frequency，TF)、極低頻功率(very low frequency，VLF)、低頻功率(low frequency，LF)、高頻功率(high frequency，HF)、低頻/高頻(LF/HF)。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，多組樣本均數(shù)比較進(jìn)行方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組心率變異性時(shí)域、頻域比較 重癥組 SDNN、SDANN、rMSSD、HF、LF明顯低于輕癥組及健康組(P<0.05)，而LF/HF高于輕癥組及健康組(P<0.05)，輕癥組與健康組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組心率變異性時(shí)域、頻域相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

2.2 3組心律失常分析 健康組40例，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速6例，偶發(fā)室上性期前收縮2例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例。輕癥組52例，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速6例，偶發(fā)室上性期前收縮3例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例。重癥組30例，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速12例，偶發(fā)室上性期前收縮5例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯1例；其中的5例危重癥(Ⅲ、Ⅳ期)患兒，均存在不同程度的心律失常(包括竇性心動(dòng)過(guò)速、偶發(fā)室上性期前收縮、偶發(fā)室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)緩伴Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯)。重癥組心律失常發(fā)生率高于輕癥組及健康組(χ2=12.381，P=0.001)。見(jiàn)圖1。

圖1 3組患兒心律失常類型分布圖

2.3 預(yù)后 輕癥組全部治愈，重癥組治愈28例，死亡2例，均為Ⅲ、Ⅳ期患兒。

3 討 論

手足口病是嬰幼兒的常見(jiàn)病，有研究表明重癥手足口病有較高的死亡率，特別是合并神經(jīng)源性肺水腫和心肺衰竭、腦干腦炎的患兒[6]。重癥手足口病并發(fā)心肺功能衰竭屬于神經(jīng)源性，但其具體機(jī)制仍未完全清楚，目前認(rèn)為可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)及全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，很可能是兩種損傷共同的結(jié)果[7-9]。心臟的頻率和節(jié)律主要是由竇房結(jié)及心臟神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)控制，并受心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，HRV是其自主神經(jīng)的主要體現(xiàn)之一[10]。HRV檢測(cè)主要包括時(shí)域分析法和頻域分析法[11]，時(shí)域分析法常用參數(shù)有：SDNN主要反映交感和副交感神經(jīng)總的活性變化；SDANN反映交感神經(jīng)張力的變化；rMSSD主要反映HRV的變化，即副交感神經(jīng)張力的敏感指標(biāo)。頻域分析法常用參數(shù)有：LF反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的共同作用，其中交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)；HF主要反映迷走神經(jīng)張力；LF/HF主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)動(dòng)態(tài)平衡[12]。HRV時(shí)域和頻域指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用影響因素較多，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高精確性[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)[14]，手足口病患兒病變未累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，HRV表現(xiàn)正常，交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)處于正常平衡狀態(tài)；并發(fā)肺水腫的危重患兒則表現(xiàn)為HRV頻域升高或低減，其中以LF/HF變化最顯著，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)速或竇性心動(dòng)過(guò)緩，提示患兒交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)心率和心律的調(diào)節(jié)處于失衡狀態(tài)。劉冉等[15]研究發(fā)現(xiàn)危重型手足口病患兒交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，并且伴有迷走神經(jīng)活性顯著降低。本研究結(jié)果顯示重癥手足口病患兒SDNN、SDANN、rMSSD、HF、LF均低于輕癥組與對(duì)照組(P<0.05)，LF/HF升高(P<0.05)，提示重癥手足口病患兒交感神經(jīng)興奮性增高，迷走神經(jīng)活性降低，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)呈失衡狀態(tài)。而輕癥手足口病患兒(Ⅰ期)HRV基本正常，提示Ⅰ期手足口病患兒未發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂。另外，重癥手足口病患兒動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)較多的心律失常，多為竇性心動(dòng)過(guò)速、偶發(fā)室上性期前收縮及室性期前收縮，其心律失常發(fā)生的機(jī)制也考慮與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)[16]。

綜上所述，重癥手足口病可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，檢測(cè)HRV作為一種間接測(cè)定心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)，能夠揭示交感—迷走神經(jīng)的相互作用[17-18]。HRV分析有助于評(píng)價(jià)手足口病患兒的自主神經(jīng)功能，是監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、心肺功能衰竭轉(zhuǎn)歸的重要方法[19]，動(dòng)態(tài)心電圖可作為評(píng)估手足口病情、分期及程度的一項(xiàng)指標(biāo)[20]。

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韓詠(1983～)女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：小兒心臟病。

易容松(1971～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：小兒心臟病，先天性心臟病介入治療，E-mail：yirongsong@163.com。

R 725.1

B

0253-4304(2016)12-1759-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.37

2016-07-02

2016-09-25)