黃 莉 姚紅霞

(海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，?？谑?570311，E-mail：78318742@qq.com)

論著·調(diào)查研究

糖皮質(zhì)激素治療初診免疫性血小板減少癥的療效觀察及預(yù)后影響因素分析

黃 莉 姚紅霞

(海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，?？谑?570311，E-mail：78318742@qq.com)

目的 探討糖皮質(zhì)激素治療新診斷免疫性血小板減少癥(ITP)的療效及預(yù)后影響因素。方法 回顧性分析300例初診ITP患者的臨床資料，所有患者均接受規(guī)范的糖皮質(zhì)激素治療，統(tǒng)計治療有效及無效患者例數(shù)，以及1個月內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)，分析影響患者療效及1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的因素。結(jié)果 300例患者中，治療有效組、無效組分別為233例、67例。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，巨核細胞總數(shù)升高是影響初診ITP患者療效的危險因素，血小板相關(guān)抗體陰性是保護因素(P<0.05)。有效組中有78例患者在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達33.5%。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，抗核抗體(ANA)陽性是影響初診ITP患者1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)。結(jié)論 巨核細胞數(shù)越多，初診ITP患者療效越好，而血小板相關(guān)抗體陽性者預(yù)后差；ANA陽性是初診ITP患者復(fù)發(fā)的危險因素，對ANA陽性的ITP患者需嚴密隨診。

免疫性血小板減少癥；糖皮質(zhì)激素；療效；復(fù)發(fā)

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)是一種以血小板減少但骨髓巨核細胞正?；蛟黾訛橹饕R床特點的獲得性自身免疫性出血性疾病。目前首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分新診斷的ITP患者使用激素治療無效或短時間內(nèi)即出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。本文回顧性分析我科收治的300例新診斷ITP患者的臨床資料，分析其療效及影響療效的因素，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年2月至2015年2月海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科收治300例初診ITP患者，男93例，女207例，年齡(39.36±19.26)歲。納入標準：診斷標準參照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012年版)》[1]中的標準；均存在不同程度的出血現(xiàn)象，入院后均接受規(guī)范的糖皮質(zhì)激素治療。排除標準：對激素存在嚴重不良反應(yīng)者，如轉(zhuǎn)氨酶升高大于3倍者、出現(xiàn)急性胃腸黏膜損傷導(dǎo)致消化道出血者、股骨頭壞死患者、難以控制的高血壓患者、高血糖患者。

1.2 治療方法 參照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012年版)》[1]進行治療。(1)糖皮質(zhì)激素治療，以下方案任意選擇1種： ① 潑尼松從1 mg/(kg·d)起，頓服，病情嚴重者使用等效劑量的地塞米松、甲潑尼龍等靜脈給藥，血小板恢復(fù)正常水平后改為同等劑量的潑尼松，1周后復(fù)查血小板，如果在正常水平，則在激素起始劑量基礎(chǔ)上減量1/3，維持2～3周，之后在現(xiàn)劑量基礎(chǔ)上減量1/4并維持2～3周，之后減量l/5維持2～3周，然后再減量1/6維持2～3周，最后每3～4周減量1/8至停藥，激素治療約6個月。② 大劑量地塞米松靜脈滴注，40 mg/d，連用4 d，無效者可在半個月后重復(fù)1次，連用3個療程。(2)激素聯(lián)合IVIG治療，其中IVIG用量為0.4 g/(kg·d)，1次/d，連用3～5 d，糖皮質(zhì)激素的使用同(1)。所有患者均通過住院或門診復(fù)診進行隨訪，每周隨訪1～2次，隨訪半年。

1.3 檢測指標 (1)血小板計數(shù)：采用外周血涂片手工計數(shù)；(2)骨髓巨核細胞總數(shù)：采用骨髓涂片手工計數(shù)；(3)抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)：取血清3 ml，免疫熒光法檢測血清抗核抗體；(4)血小板相關(guān)抗體[血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)1b、GP2b、GP3a抗體]：取血清3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法進行檢測；(5)乙肝表面抗原：取血清3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法進行檢測。

1.4 療效判斷[1](1)完全反應(yīng)(complete response，CR)：治療后血小板≥100×109/L、無出血癥狀。(2)有效(response，R)：治療后血小板>30×109/L、至少比基礎(chǔ)血小板計數(shù)增加2倍、無出血癥狀。(3)無效(non-response，NR)：治療后血小板<30×109/L，血小板計數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血癥狀。在定義CR或R時，應(yīng)至少檢測2次，其間至少間隔7 d。最終統(tǒng)計時，所有CR以及R的患者均納入有效組，NR患者納入無效組。(4)復(fù)發(fā)：治療有效后，血小板計數(shù)降至30×109/L以下或者不到基礎(chǔ)值的2倍，或者出現(xiàn)出血癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用非條件logistic回歸分析進行多因素分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響初診ITP患者療效的單因素分析 300例患者中，有效組233例和無效組67例，有效率為77.7%。無效組巨核細胞計數(shù)低于有效組(P<0.05)，而血小板相關(guān)抗體陽性率高于有效組P<0.05)。見表1。

表1 初診ITP患者療效的單因素分析

注：≥1個抗體呈陽性即血小板相關(guān)抗體陽性。

2.2 影響初診ITP患者療效的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量納入多因素logistic回歸分析模型，采用Enter法，以選入P≤0.05、剔除P≥0.10的變量為檢驗水準，以是否復(fù)發(fā)為因變量(否=0，是=1)，巨核細胞總數(shù)(連續(xù)變量)及血小板相關(guān)抗體(否=0，是=1)為自變量。結(jié)果顯示，巨核細胞總數(shù)升高是影響初診ITP患者療效的危險因素(P<0.05)，而血小板相關(guān)抗體陰性是其保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響初診ITP患者療效的多因素logistic回歸分析

2.3 影響初治ITP患者1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的單因素因素分析 有效組233例患者中有78例患者在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為33.5%。無復(fù)發(fā)組患者年齡小于復(fù)發(fā)組(P<0.05)，巨核細胞總數(shù)及ANA陰性率高于復(fù)發(fā)組患者(P<0.05)。見表3。

表3 影響初治ITP患者1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的單因素因素分析

2.4 影響初診ITP患者1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量納入多因素logistic回歸分析模型，采用Enter法，以選入P≤0.05，剔除P≥0.10的變量為檢驗水準，以是否復(fù)發(fā)為因變量(否=0，是=1)，年齡(連續(xù)變量)、巨核細胞總數(shù)(連續(xù)變量)，自身抗體(否=0，是=1)為自變量。結(jié)果顯示，ANA陽性是影響初診ITP患者1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響初診ITP患者1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

ITP是一種常見的獲得性自身免疫性出血性疾病，其特點是外周血小板計數(shù)減少，屬于良性血液系統(tǒng)疾病[2]，其機制是T細胞功能異常、機體產(chǎn)生自身血小板抗體，引起患者血小板破壞伴有巨核細胞成熟障礙，最終出現(xiàn)血小板計數(shù)減少。ITP患者具有出血高風(fēng)險，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。臨床上糖皮質(zhì)激素是治療ITP患者的首選藥物，但在規(guī)范治療過程中可能會出現(xiàn)對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的情況，最終轉(zhuǎn)為慢性或難治性ITP[4]。然而影響糖皮質(zhì)激素療效的因素較多，如何預(yù)測ITP患者的療效目前尚無定論。

目前國內(nèi)外均有關(guān)ITP的發(fā)生以及療效影響因素的研究。有研究顯示巨核細胞的形態(tài)、數(shù)量對ITP患者的療效具有一定影響。Tripathi等[5]的研究結(jié)果顯示，在大多數(shù)激素治療無效的ITP患者中，83.3%有異常的巨核細胞形態(tài)，提示異常巨核細胞形態(tài)可能為影響預(yù)后的因素。米紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)，乙型病毒性肝炎患者血小板減少癥發(fā)生率較高，其發(fā)生受肝功能損害程度、肝硬化、脾臟增大、乙型肝炎病毒DNA水平、血小板相關(guān)免疫球蛋白水平及是否合并丙型肝炎感染等多方面因素的影響。劉桂玲[7]的研究結(jié)果顯示，就診時血小板計數(shù)高、血小板回升速度快、血小板峰值高和血小板穩(wěn)定時間長以及腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白治療的患者預(yù)后較好。Abbasi等[8]對ANA陽性ITP患者的臨床表現(xiàn)和對激素治療的反應(yīng)進行分析，發(fā)現(xiàn)ANA 陽性患者療效較差。而本研究中l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果顯示，骨髓巨核細胞計數(shù)及血小板相關(guān)抗體是影響糖皮質(zhì)激素治療初診ITP患者療效的預(yù)后因素(P<0.05)，其中巨核細胞總數(shù)越高，患者療效越好，而血小板相關(guān)抗體陽性者預(yù)后差。故巨核細胞數(shù)及血小板相關(guān)抗體可能有利于判斷疾病的預(yù)后。

盡管糖皮質(zhì)激素治療初診ITP患者是一種安全有效的治療方法，對絕大多數(shù)患者均有效，但仍有部分患者治療后復(fù)發(fā)。本研究中，300例新診斷的ITP患者給予激素治療，有效率為77.7%，而233例治療有效患者中有78例患者在1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達33.5%。logistic回歸分析結(jié)果顯示，ANA陽性是初診ITP患者1個月內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)。因而ANA 檢測可能有助于預(yù)測對激素的遠期療效，ANA陽性患者遠期療效差，但具體機制仍有待進一步研究。

綜上所述，骨髓巨核細胞計數(shù)及血小板相關(guān)抗體是影響糖皮質(zhì)激素治療的預(yù)后因素，其中巨核細胞數(shù)越多，初診ITP患者療效越好，而血小板相關(guān)抗體陽性者預(yù)后差。在臨床工作中可根據(jù)巨核細胞計數(shù)及血小板相關(guān)抗體預(yù)判ITP患者對糖皮質(zhì)激素的療效，從而更好地指導(dǎo)治療。此外，ANA陽性是初診ITP患者復(fù)發(fā)的危險因素，對ANA陽性的ITP患者需嚴密隨診。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會血液分會血栓與止血學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2012,33(11):975-977.

[2] Sivera P,Ruella M,Gueli A,et al.Use of the novel thrombopoietin receptor-agonist romiplostim,in combination with steroids and immunoglobulins for the increase of platelets prior to splenectomy,in refractory immune thrombocytopenia:a case report[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2012,23(4):331-334.

[3] 潘倩影,周振海,莊 蘭,等.免疫性血小板減少癥患者血清ANA、BAFF異常及臨床意義的研究[J].中國免疫學(xué)雜志,2012,28(8):741-744.

[4] 馬亮亮,梁 燕,方美云,等.原發(fā)免疫性血小板減少癥患者外周血單個核細胞熱休克蛋白90的表達及與激素療效相關(guān)性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(6):1 396-1 400.

[5] Tripathi AK,Mishra S,Kumar A,et al.Megakaryocyte morphology and its impact in predicting response to steroid in immune thrombocytopenia[J].Platelets,2014,25(7):526-531.

[6] 米 紅,阮躍龍,張麗新,等.乙型病毒性肝炎患者血小板減少癥影響因素分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(5):519-520.

[7] 劉桂玲.免疫性血小板減少癥160例預(yù)后因素分析[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(4):328-329.

[8] Abbasi SY,Milhem M,Zaru L.A positive antinuclear antibody test predicts for a poor response to initial steroid therapy in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Ann Hematol,2008,87(6):459-462.

Efficacy of glucocorticoid for treatment of newly diagnosed immune thrombocytopenia and influencing factor for prognosis

HUANGLi,YAOHong-xia

(DepartmentofHematology,thePeople′sHospitalofHainanProvince,Haikou570311,China)

Objective To explore the efficacy of glucocorticoid for the treatment of newly diagnosed immune thrombocytopenia(ITP) and the influencing factor for prognosis.Methods Clinical data of 300 patients newly diagnosed as ITP were retrospectively analyzed.All patients received regular glucocorticoid therapy.The effective and non-effective cases were counted,and the incidence of recrudescence within one month was assessed.The factors influencing the efficacy and recrudescence within one month in patients newly diagnosed as ITP were analyzed.Results Of 300 patients,233 patients and 67 patients were assessed as effective group and non-effective group respectively.The result of multivariate logistic regression analysis showed that elevated megakaryocyte count was the risk factor and negative platelet-associated antibody was the protective factor for the efficacy of the patients newly diagnosed as ITP(P<0.05).In the effective group,recrudescence within one month occurred in 78 patients,and the recrudescence rate was 33.5%.The result of multivariate logistic regression analysis showed that positive antinuclear antibody(ANA) was the risk factor for recrudescence within one month of the patients newly diagnosed as ITP.Conclusion The patients newly diagnosed as ITP acquire better outcomes when the counts of megakaryocyte are higher,and acquire worse outcomes when platelet-associated antibodies are positive.Positive ANA is the risk factor for recrudescence of the patients newly diagnosed as ITP,thus close follow-up should be performed in the ITP patients with positive ANA.

Immune thrombocytopenia,Glucocorticoid,Efficacy,Recrudescence

黃莉(1983～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：血液病。

姚紅霞(1960～)，女，博士，主任醫(yī)師，研究方向：血液病，E-mail：yaohongxia768@gmail.com。

R 558.2

A

0253-4304(2016)11-1578-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.27

2016-05-25

2016-08-27)