劉 歡 楊錦龍 張 晉

(四川省樂山市人民醫(yī)院1 內(nèi)分泌科，2 心內(nèi)科，樂山市 614000，E-mail：liuhuan0160@163.com)

論著·臨床研究

2型糖尿病并發(fā)下肢動脈粥樣硬化病變與中性粒細胞與淋巴細胞比值的關(guān)系及危險因素分析

劉 歡1楊錦龍2張 晉1

(四川省樂山市人民醫(yī)院1 內(nèi)分泌科，2 心內(nèi)科，樂山市 614000，E-mail：liuhuan0160@163.com)

目的 探討2型糖尿病(T2DM)并發(fā)下肢動脈粥樣硬化病變(LEAD)與中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)關(guān)系以及影響該疾病發(fā)生的危險因素。方法 164例T2DM患者，檢測外周血中性粒細胞及淋巴細胞水平并計算NLR，測定踝肱指數(shù)(ABI)，并進行下肢動脈超聲評分，根據(jù)下肢動脈彩超評分分為無LEAD組、輕度LEAD組、中度LEAD組、重度LEAD組。比較4組間NLR及臨床資料，分析NLR與ABI、下肢動脈超聲評分的相關(guān)性；采用非條件logistic回歸模型分析T2DM患者發(fā)生LEAD的危險因素。結(jié)果 164例患者中，無LEAD組34例、輕度LEAD組54例、中度LEAD組47例、重度LEAD組29例，4組間年齡、吸煙史、糖尿病病程、ABI、糖化血紅蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白、中性粒細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)、NLR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NLR與下肢動脈超聲評分呈正相關(guān)(P<0.05)，而與ABI呈負相關(guān)(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NLR升高、高齡、吸煙史、糖尿病病程長是T2DM患者發(fā)生LEAD的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 隨著糖尿病性LEAD嚴重程度的增加，NLR水平呈上升趨勢。NLR升高、高齡、吸煙史、糖尿病病程長是T2DM患者發(fā)生LEAD的危險因素。

2型糖尿病；下肢動脈粥樣硬化病變；中性粒細胞；淋巴細胞；危險因素

下肢動脈粥樣硬化病變(lower-extremity atherosclerotic disease，LEAD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)最常見且危害最大的并發(fā)癥之一，而且隨著T2DM的患病率增加呈上升趨勢[1]，患者可因血管狹窄或閉塞而出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽或截肢等，而動脈粥樣硬化是導(dǎo)致LEAD最主要的原因。研究證實，炎癥在粥樣硬化進程中扮演重要的角色[2]，并且通過增加胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等與T2DM的慢性并發(fā)癥密切相關(guān)[3]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)作為系統(tǒng)性炎癥的評價指標(biāo)，已應(yīng)用于腫瘤、急性冠狀動脈綜合征、膿毒血癥等疾病的研究[4]，且研究表明NLR與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5]。本研究通過下肢動脈彩超評定T2DM患者LEAD的嚴重程度，并分析其NLR水平變化，旨在探討NLR與T2DM患者合并LEAD的關(guān)系，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月至2016年3月在我院住院診斷為T2DM 164例患者，其中男91例、女73例，年齡32～79(58.0±13.2)歲，病程1～20(7.0±6.4)年。T2DM的診斷依據(jù)2013年中國T2DM防治指南[6]。所有患者均排除高血壓、糖尿病急性并發(fā)癥、急慢性感染、心力衰竭、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠、哺乳期婦女、精神病、過敏性疾病、血液系統(tǒng)疾病及其他心腦肝肺腎等器官嚴重疾病。

1.2 方法

1.2.1 病史采集： 包括性別、年齡、現(xiàn)病史、現(xiàn)用藥、既往史、吸煙史等一般資料。記錄身高、體重，計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2 實驗室檢查：所有患者入院后2 h內(nèi)抽取靜脈血2 ml，用Mindray BC-6600全自動血細胞分析儀進行中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，并計算NLR。在禁食禁水8～10 h后于次日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，用糖化檢測儀Premier Hb9210 檢測糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，用全自動生化分析儀Hitachi 760-110檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、血肌酐(creatinine，Cr)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)等。

1.2.3 踝肱指數(shù)的測定：患者取仰臥位，靜息15 min，將血壓套囊縛于上臂，用Hadeco Smartdop 30EX多普勒

超聲探頭放置在肱動脈搏動明顯處，取兩次測量中的較大值作為肱動脈收縮壓。測量脛后動脈、足背動脈收縮壓，取兩個部位測量中的較大值作為該側(cè)踝動脈收縮壓。踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)=踝動脈收縮壓較大值/肱動脈收縮壓較大值，取雙側(cè)ABI中的較小值作為該病例最終的ABI值。

1.2.4 下肢動脈超聲檢查： 患者取適當(dāng)體位，靜息10 min后，使用Philips iU Elite四維彩超儀探測其雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈，測血管內(nèi)徑、血管內(nèi)壁斑塊情況、血流峰值、血流頻譜及內(nèi)中膜厚度等。并根據(jù)每根血管的嚴重程度進行評分，標(biāo)準(zhǔn)如下[7]：(1)動脈內(nèi)膜厚度：不厚(<1.0 mm)計0分，輕度增厚(1.0～1.2 mm)計1分，中重度增厚(>1.2 mm)計2分。(2)硬化程度：正常計0分，輕度硬化(內(nèi)膜不厚但回聲強，無斑塊)計1分，中重度硬化(輕度伴有斑塊或狹窄)計2分。(3)斑塊：正常計0分，單發(fā)計1分，多發(fā)計2分，彌漫計3分。(4)狹窄：正常計0分，輕度狹窄(30%<狹窄≤50%)計1分，中重度狹窄(50%<狹窄≤75%)計2分，閉塞(>75%至無血流)計3分。用總評分評定下肢動脈病變嚴重程度，并根據(jù)嚴重程度分為：無LEAD組(0分)、輕度LEAD組(<10分)、中度LEAD組(10～20分)、重度LEAD組(>20分)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(P25～P75)表示，比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Pearson分析兩變量間關(guān)聯(lián)性；采用logistic回歸模型分析T2DM患者發(fā)生LEAD的危險因素；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同LEAD程度糖尿病患者一般資料及生化指標(biāo)比較 根據(jù)下肢動脈彩超評分，將164例患者分為無LEAD組(34例)、輕度LEAD組(54例)、中度LEAD組(47例)、重度LEAD組(29例)4組。4組間性別構(gòu)成比、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、血肌酐、阿司匹林使用率及他汀類藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，但年齡、吸煙史、糖尿病病程、ABI、HbA1c、hs-CRP、中性粒細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)、NLR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同LEAD程度糖尿病患者一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2 NLR與下肢動脈超聲評分與ABI的相關(guān)性 NLR與下肢動脈超聲評分呈正相關(guān)(r=0.612，P<0.05)，與ABI呈負相關(guān)(r=-1.234，P<0.05)。

2.3 T2DM患者合并LEAD危險因素的分析 以有無LEAD為因變量，以年齡、吸煙史、糖尿病病程、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、HbA1c、hs-CRP、Cr、中性粒細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)、NLR為自變量進行多因素非條件logistics回歸分析，結(jié)果顯示，NLR升高、高齡、吸煙史、糖尿病病程長均是T2DM患者合并LEAD的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 T2DM患者合并LEAD 相關(guān)危險因素的logistics回歸分析

3 討 論

LEAD是T2DM最常見的并發(fā)癥，最終可引起嚴重的肢體缺血，導(dǎo)致肢體缺失并明顯增加心血管疾病和死亡的風(fēng)險。近期研究表明，近年LEAD的全球負擔(dān)明顯增加[8]，動脈粥樣硬化引起的嚴重肢體缺血患者第一年死亡率高達20%～25%，而5年生存率不到30%[9]，3年內(nèi)導(dǎo)致肢體缺失率為40%[10]。目前對于糖尿病并發(fā)LEAD，臨床上常用ABI和血管彩超進行診斷和預(yù)后分析。ABI是目前公認的診斷LEAD最簡單、重復(fù)性好、無創(chuàng)的篩查方法，能較好地客觀評價糖尿病下肢血管功能狀態(tài)，其敏感性、特異性均達96%以上[11]。然而內(nèi)皮毛糙、中膜增厚、斑塊形成等早期血管病變對血流動力學(xué)均無明顯影響，而在后期血管病變逐漸加重造成管腔狹窄、使遠端灌注壓降低時，才導(dǎo)致ABI異常，因此血管彩超對LEAD的早期檢出率高于ABI檢測。故本研究根據(jù)血管彩超評分判定LEAD的嚴重程度分為4組，并結(jié)合ABI進行LEAD的診斷和結(jié)果分析。

炎癥作為LEAD最核心的病理生理基礎(chǔ)，近年來受到重視[12]。目前大多關(guān)于炎癥與糖尿病并發(fā)LEAD的研究仍停留在細胞因子、信號傳導(dǎo)途徑等基礎(chǔ)研究方面。關(guān)于在實際臨床工作中如何判斷炎癥水平和糖尿病并發(fā)LEAD的關(guān)系，目前國內(nèi)外研究較少。NLR作為兩種不同卻互補的炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比值，可較為穩(wěn)定地反映機體炎癥狀態(tài)。有研究表明NLR是急性冠脈綜合征、腫瘤、膿毒血癥等疾病的獨立危險因素[4]。已有研究證實NLR可作為系統(tǒng)性炎癥的主要評價指標(biāo)，對評估動脈粥樣硬化的嚴重程度有較高價值[5]。Malahfji等[13]對660例健康高校教職工進行頸動脈和股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度的測量，發(fā)現(xiàn)NLR與動脈硬化密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同LEAD嚴重程度糖尿病患者間NLR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，糖尿病患者LEAD程度越重，NLR越高，這提示NLR與糖尿病并發(fā)LEAD的嚴重程度密切相關(guān)。進一步行多因素非條件logistics 回歸分析顯示，NLR升高是T2DM患者并發(fā)LEAD的危險因素(P<0.05)，且NLR與下肢動脈彩超評分呈正相關(guān)(P<0.05)，與ABI呈負相關(guān)(P<0.05)，這提示NLR可作為炎癥指標(biāo)與血管彩超和ABI一樣可評價糖尿病性LEAD的嚴重程度。

另外，4組不同程度LEAD嚴重程度糖尿病患者的年齡、吸煙史、糖尿病病程比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而進一步logistics回歸分析顯示高齡、病程長、吸煙也是下肢血管病變的危險因素(P<0.05)，提示高年齡、糖尿病病程長、長期吸煙等均可加劇慢性炎癥的發(fā)展，增加動脈粥樣硬化的危險性，從而導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的進一步發(fā)展。

綜上所述，糖尿病患者LEAD程度越重，NLR越高，NLR升高是T2DM患者并發(fā)LEAD的危險因素，提示外周血中性粒細胞與淋巴細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在T2DM并發(fā)LEAD患者中的重要作用。檢測NLR臨床可操作性較強，可便捷評估T2DM患者并發(fā)LEAD的嚴重程度，為細化和管理此類患者提供了有力的參考。但本研究為橫斷面研究，不能推斷NLR與T2DM并發(fā)LEAD之間的因果關(guān)系，仍需要長期、大樣本、多地區(qū)的前瞻性研究進一步深入探討其關(guān)系及可能機制。

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Relationship of type 2 diabetes mellitus comlicated with lower-extremity atherosclerotic disease with ratio of neutrophil-to-lymphocyte and analysis on risk factors

LIUHuan1,YANGJin-long2,ZHANGJin1

(1DepartmentofEndocrinology,2DepartmentofCardiology,thePeople′sHospitalofLeshan,Leshan614000,China)

Objective To investigate the relationship of type 2 diabetes mellitus(T2DM) complicated with lower-extremity atherosclerotic disease(LEAD) with neutrophil-to-lymphocyte ratio(NLR),and to analyze the risk factors for incidence of the disease.Methods A total of 164 patients with T2DM were enrolled.The levels of neutrophil and lymphocyte in the peripheral blood were detected and then the NLR was calculated.The detection of ankle-brachial index(ABI) and ultrasound scoring for lower extremity arteries were performed.The patients were divided into non-LEAD group,mild LEAD group,moderate LEAD group and severe LEAD group according to the ultrasound score for lower extremity arteries.NLR and clinical data were compared among the four groups.The correlation of NLR with ABI or ultrasound score for lower extremity arteries was analyzed.The risk factors for incidence of LEAD in patients with T2DM were analyzed using non-conditional logistic regression model.Results Of 164 patients,34 cases,54 cases,47 cases and 29 cases were in non-LEAD group,mild LEAD group,moderate LEAD group and severe LEAD group respectively.And there were statistical differences in age,smoking history,duration of diabetes mellitus,ABI,hemoglobin A1c,high-sensitivity C-reactive protein,neutrophil counts,lymphocyte counts and NLR among the four groups(P<0.05).NLR positively correlated with the ultrasound score for lower extremity arteries(P<0.05),but negatively correlated with ABI(P<0.05).Logistic regression analysis showed that increasing NLR,advanced age,smoking history and long duration of diabetes mellitus were the independent risk factors for incidence of LEAD in patients with T2DM(P<0.05).Conclusion The NLR level tends to rise with the increase of the severity of diabetic LEAD.And increasing NLR,advanced age,smoking history and long duration of diabetes mellitus are the risk factors for incidence of LEAD in patients with T2DM. 【Key words】 Type 2 diabetes mellitus,Lower-extremity atherosclerotic disease,Neutrophil,Lymphocyte,Risk factor

劉歡(1987～)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌與代謝病學(xué)。

R 587.1

A

0253-4304(2016)11-1525-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.13

2016-05-09

2016-08-05)