莫紫文 張應(yīng)亮

(廣西南寧市第九人民醫(yī)院婦科，南寧市 530409，E-mail：76791342@qq.com)

臨床創(chuàng)新

二甲雙胍及飲食干預(yù)改善多囊卵巢綜合征孕婦妊娠結(jié)局的效果

莫紫文 張應(yīng)亮

(廣西南寧市第九人民醫(yī)院婦科，南寧市 530409，E-mail：76791342@qq.com)

目的 探討二甲雙胍聯(lián)合飲食干預(yù)對多囊卵巢綜合征(POCS)孕婦妊娠結(jié)局的改善效果。方法 PCOS患者173例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組83例和對照組90例。對照組在妊娠前口服炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮片(1片/d，連服21 d)，停藥后待撤退出血第5天起重復(fù)用藥。療程3個(gè)月，3個(gè)月后監(jiān)測排卵，指導(dǎo)受孕。受孕后，行常規(guī)飲食及健康教育。干預(yù)組采用與對照組相同的方法助孕，此外，采用二甲雙胍聯(lián)合飲食控制干預(yù)。比較兩組妊娠結(jié)局(活產(chǎn)數(shù)、流產(chǎn)數(shù))、妊娠期糖尿病發(fā)病率、子癇前期、孕周數(shù)、新生兒出生體重。結(jié)果 干預(yù)組流產(chǎn)與活產(chǎn)分別為17例(20.5%)與66例(79.5%)，對照組分別為35例(38.9%)與55例(61.1%)，干預(yù)組活產(chǎn)率明顯高于對照組(P<0.05)。兩組妊娠期糖尿病和子癇前期發(fā)生率、孕周、新生兒出生體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 在孕前及孕中給予PCOS孕婦二甲雙胍及飲食干預(yù)，可明顯改善其妊娠結(jié)局，提高活產(chǎn)率。

多囊卵巢綜合征；妊娠；二甲雙胍；飲食控制；妊娠結(jié)局

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)婦女妊娠后流產(chǎn)率高，尤其是伴有肥胖、高齡的PCOS孕婦[1]。Palomba等[2]報(bào)告POCS孕婦滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮蛻膜存在缺陷，這與胰島素抵抗有直接關(guān)系，可能促使PCOS孕婦經(jīng)常性流產(chǎn)。孕前體重指數(shù)(body mass index，BMI)是PCOS患者妊娠不良結(jié)局獨(dú)立的預(yù)測因子之一。糖代謝異常與肥胖是PCOS孕婦流產(chǎn)率高的重要原因。PCOS孕婦妊娠過程口服二甲雙胍可減少孕早期流產(chǎn)率及提高活產(chǎn)率[3]。低升糖指數(shù)飲食在改善PCOS孕婦妊娠結(jié)局上與二甲雙胍有協(xié)同作用[1]。本研究不僅在妊娠過程中，而且在孕前對PCOS孕婦進(jìn)行干預(yù)(二甲雙胍+飲食控制)，旨在探討改善PCOS孕婦的妊娠結(jié)局及減少各種妊娠并發(fā)癥的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2014年12月我院收治PCOS患者173例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組83例和對照組90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，曾有1次懷孕(無流產(chǎn)史)，未曾使用二甲雙胍，再次懷孕的婦女(納入研究前未流產(chǎn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并1型糖尿病、腦垂體功能不全者、高泌乳素血癥或先天性腎上腺增生者。兩組患者在2型糖尿病史、年齡構(gòu)成、孕初期BMI等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考鹿特丹會議標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)稀發(fā)排卵或無排卵；(2)高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊樣改變，B 超提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑為2～9 mm的卵泡12 個(gè)和(或)卵巢體積≥10 ml。符合以上3 項(xiàng)中的任2 項(xiàng)且排除如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等高雄激素病因。

1.3 方法

1.3.1 對照組：在妊娠前口服炔雌醇醋酸環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35，拜耳公司生產(chǎn)，每片含有醋酸環(huán)丙孕酮2 mg、炔雌醇0.035 mg)，1次/d，1 片/次，連服21 d，停藥后待撤退出血第5天起重復(fù)用藥。療程3個(gè)月，3個(gè)月后監(jiān)測排卵，指導(dǎo)受孕。受孕后行常規(guī)飲食及健康教育。

1.3.2 干預(yù)組：采用二甲雙胍+飲食控制干預(yù)，包括妊娠前與整個(gè)妊娠過程兩個(gè)階段。二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司)的用法在兩個(gè)階段均一樣，口服，2.0～2.5 g/d，療程為3個(gè)月。飲食干預(yù)在圍產(chǎn)營養(yǎng)門診醫(yī)生指導(dǎo)及監(jiān)督下進(jìn)行，兩階段有所不同。孕前階段：BMI<25 kg/m2者不進(jìn)行飲食干預(yù)，BMI≥25 kg/m2者給予飲食干預(yù)：能量總攝入量≤62.8 kJ[低糖(44%)、高蛋白(26%)、低脂(30%)，其中多不飽和脂肪酸 ∶飽和脂肪酸=2 ∶1)]；孕中：熱量攝入不再限制，但仍要求孕婦保持低糖、低脂、高多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比值，鼓勵(lì)高蛋白飲食。為確保干預(yù)的依從性，研究人員對干預(yù)組每月至少隨訪一次，并將飲食情況反饋給指定的圍產(chǎn)營養(yǎng)門診醫(yī)生。尤其在妊娠后，每月檢測血壓、體重、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖等指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組妊娠結(jié)局(活產(chǎn)數(shù)與流產(chǎn)數(shù))、妊娠期糖尿病發(fā)病率、子癇前期、孕周數(shù)、新生兒出生體重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較 干預(yù)組流產(chǎn)與活產(chǎn)分別為17例(20.5%)與66例(79.5%)，對照組分別為35例(38.9%)與55例(61.1%)，干預(yù)組活產(chǎn)率明顯高于對照組(χ2=6.959，P=0.008)。

2.2 兩組妊娠期糖尿病、子癇前期、孕周、新生兒出生體重等指標(biāo)比較 兩組妊娠期糖尿病和子癇前期發(fā)生率、孕周、新生兒出生體重等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠期糖尿病、子癇前期、孕周、新生兒出生體重等指標(biāo)比較(n，%)

注：*干預(yù)組與對照組分別有17例、35例流產(chǎn)。

2.3 不良反應(yīng) 干預(yù)組PCOS孕婦因二甲雙胍造成胃腸道不適或腹瀉2例，均經(jīng)對癥處理后仍能繼續(xù)進(jìn)行接受干預(yù)。兩組均無孕婦出現(xiàn)乳酸血癥、低血糖癥及新生兒低血糖癥。干預(yù)組有1例PCOS孕婦分娩的新生兒有出生缺陷(骶尾部畸胎瘤)，因尚無二甲雙胍引起骶尾部崎胎瘤的相關(guān)報(bào)告，考慮該病例與二甲雙胍無關(guān)。

3 討 論

有研究表明，PCOS患者孕前使用二甲雙胍可改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，減少高胰島素血癥及血漿纖溶酶原激活物抑制因子活性(plasminogen activator inhibitor activity，PAI-Fx)[6]。高胰島素血癥及PAI-Fx被認(rèn)為是PCOS孕婦流產(chǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子[7]。二甲雙胍能在PCOS患者孕12～19周時(shí)減少子宮動脈血流阻力[8]，在孕早期提高胎盤蛋白水平與減少胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1。而低水平胎盤蛋白與高水平胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1被認(rèn)為是PCOS孕婦流產(chǎn)的促發(fā)因素[9]。因此，二甲雙胍可改善PCOS患者的妊娠結(jié)局。另一方面，孕前飲食、肥胖均與妊娠期糖尿病有關(guān)，尤其在于PCOS患者中，其關(guān)系更加密切[7]。此外，孕婦肥胖與妊娠各種并發(fā)癥(流產(chǎn)、先兆子癇、巨胎兒等)有關(guān)[10]。因此，在臨床上，低升糖指數(shù)飲食是PCOS患者飲食管理的重要手段，其主要通過增加胰島素敏感性，并有可能與二甲雙胍在減少胰島素抵抗上有協(xié)同效應(yīng)[4]；低升糖指數(shù)飲食對控制新生兒體重也有積極作用[11]。妊娠期控制體重增長也很重要，孕婦BMI為25.0～29.9 kg/m2時(shí)，推薦孕時(shí)體重增長控制在6.8～11.3 kg；BMI≥30 kg/m2時(shí)，推薦孕時(shí)體重增長控制在5～9 kg。

為能改善PCOS孕婦的妊娠結(jié)局，尤其是活產(chǎn)率，我們在PCOS患者常規(guī)助孕的方法基礎(chǔ)上，采用二甲雙胍聯(lián)合飲食控制干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組流產(chǎn)與活產(chǎn)分別為17例(20.5%)與66例(79.5%)，對照組分別為35例(38.9%)與55例(61.1%)，干預(yù)組活產(chǎn)率明顯高于對照組(P<0.05)；兩組妊娠期糖尿病和子癇前期發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示在PCOS患者常規(guī)助孕的方法基礎(chǔ)上，采用二甲雙胍聯(lián)合飲食控制干預(yù)確實(shí)能顯著提高PCOS孕婦的活產(chǎn)率，但并不能顯著降低或改善妊娠期糖尿病的發(fā)病率及子癇前期。因?yàn)閮H依靠簡單的二甲雙胍及飲食干預(yù)是無法對該兩類疾病有顯著的防治效果，這符合常規(guī)的臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，本文結(jié)果顯示，兩組孕周、新生兒出生體重等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示該干預(yù)措施對于PCOS孕周及新生兒體重也并無顯著影響。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合飲食控制，能顯著改善PCOS孕婦的妊娠結(jié)局，降低流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率。但對于妊娠期糖尿病、先兆子癇、孕周數(shù)及新生兒體重方面，并無顯著改善。

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莫紫文(1982～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦科。

R 714.2

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0253-4304(2016)03-0413-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.34

2015-11-11

2016-02-17)