李慶寬 覃紹明 盧志紅 劉 伶 林英忠

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530021，E-mail：lakljy@163.com)

臨床創(chuàng)新

血漿N末端B型利鈉肽前體和心房顫動(dòng)患者血栓并發(fā)癥的臨床關(guān)系

李慶寬 覃紹明 盧志紅 劉 伶 林英忠

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530021，E-mail：lakljy@163.com)

目的 探討血漿N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平和心房顫動(dòng)(AF)患者血栓并發(fā)癥的臨床關(guān)系。方法 非瓣膜持續(xù)性心房顫動(dòng)患者61例，其中合并心房血栓或腦栓塞患者31例(研究組)，無(wú)心房血栓及外周動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥患者30例(對(duì)照組)。檢測(cè)兩組患者血漿NT-proBNP、D-二聚體濃度及左心房大小，對(duì)比兩組NT-proBNP、D-二聚體水平及左房大小，并分析NT-proBNP與D-二聚體、左房大小的相關(guān)性。結(jié)果 研究組NT-proBNP、D-二聚體水平高于對(duì)照組，左心房大于對(duì)照組(P<0.05)；血漿NT-proBNP與D-二聚體水平、左房大小呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 NT-proBNP水平與心房顫動(dòng)患者血栓并發(fā)癥密切相關(guān)，臨床上有可能作為心房顫動(dòng)血栓并發(fā)癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

心房顫動(dòng)；B型利鈉肽前體；D-二聚體；血栓

心房顫動(dòng)在總體人群中發(fā)病率約為1%，高齡人群發(fā)病率大于8%[1]，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。心房顫動(dòng)最大的危害是誘發(fā)腦卒中，心房顫動(dòng)人群腦卒中發(fā)病率是非心房顫動(dòng)人群的3倍左右，目前全球每年約有1 500萬(wàn)人患腦卒中，其中13%左右是由心房顫動(dòng)引起，給社會(huì)及家庭帶來(lái)極大的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡早識(shí)別心房顫動(dòng)血栓并發(fā)癥的高?；颊?，并予積極干預(yù)，是減少心房顫動(dòng)危害的有效措施。N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是一種重要的心血管標(biāo)志物，研究顯示心房顫動(dòng)患者血漿NT-proBNP水平明顯升高，且升高程度與預(yù)后有關(guān)；NT-proBNP可能參與心房顫動(dòng)發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制。本研究旨在探討NT-proBNP與心房顫動(dòng)患者血栓并發(fā)癥的關(guān)系，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年8月至2015年7月在我院心內(nèi)科住院的非瓣膜持續(xù)性心房顫動(dòng)患者61例，所有患者經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診為心房顫動(dòng)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年ACC(美國(guó)心臟病學(xué)院)、AHA(美國(guó)心臟病組織)及ESC(歐洲心臟病學(xué)會(huì))聯(lián)合制訂的心房顫動(dòng)診治指南[2]。61例患者中，經(jīng)食管超聲、CT或磁共振確診為心房血栓或腦栓塞患者31例為研究組(左心房血栓6例，左心耳血栓10例，腦栓塞15例)。腦栓塞患者既往均有明確的急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且經(jīng)CT或MRI明確診斷。無(wú)心房血栓及外周動(dòng)脈栓塞患者30例為對(duì)照組。兩組患者心房顫動(dòng)病史0.5～9.0年。兩組性別、年齡及合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。入選時(shí)均未服用抗凝藥或抗血小板藥。排除合并有急性心肌梗死、急性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)、未控制的高血壓、感染急性期、近期外傷、活動(dòng)性出血、腫瘤及嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者。

表1 兩組基本臨床資料

1.2 方法 應(yīng)用美國(guó)GE公司Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行食管超聲檢查，LA/LAA(左心房/左心耳)血栓為團(tuán)塊狀實(shí)質(zhì)性回聲影，并記錄左心房大小。抽取外周靜脈血5 ml，檢測(cè)血漿NT-proBNP、D-二聚體濃度，NT-proBNP采用化學(xué)發(fā)光法，試劑購(gòu)于羅氏公司；D-二聚體使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)法，試劑購(gòu)于希森美康公司。嚴(yán)格按照試劑操作說(shuō)明操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NT-proBNP、D-二聚體及左心房大小比較 研究組血漿NT-proBNP、D-二聚體濃度均高于對(duì)照組，左心房大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組NT-proBNP、D-二聚體及左心房測(cè)量值比較(x±s)

2.2 相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，NT-proBNP濃度與D-二聚體濃度呈正相關(guān)(r=0.349，P<0.05)；NT-proBNP濃度與左心房直徑呈正相關(guān)(r=0.457，P<0.05)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 NT-proBNP與D-二聚體相關(guān)性分析

圖2 NT-proBNP與左房大小相關(guān)性分析

3 討 論

NT-proBNP是BNP的前體，編碼基因位于人類(lèi)染色體lp36.2，主要由心肌細(xì)胞表達(dá)，心室容量增加、室壁張力增加、心肌缺血等均可刺激心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP。大量研究證實(shí)，NT-proBNP是一種重要的心血管標(biāo)志物，其在心力衰竭的診斷、治療及急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)分層中具有重要價(jià)值，是心血管病患者獨(dú)立的預(yù)后因子，也是心血管事件再發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。最近研究表明，NT-proBNP與心房顫動(dòng)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)基線NT-proBNP水平高的人群其發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)升高，而孤立性心房顫動(dòng)和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者其血NT-proBNP水平明顯高于竇性心律患者[3-4]。Longstreth等[5]在無(wú)心房顫動(dòng)基礎(chǔ)病人群的腦卒中二級(jí)預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP<750 ng/L的人群無(wú)論是選擇抗凝還是抗血小板治療，其研究終點(diǎn)無(wú)明顯差異；而NT-proBNP>750 ng/L的人群中，選擇抗凝治療的患者，其獲益明顯大于抗血小板治療的患者。因此研究認(rèn)為在無(wú)心房顫動(dòng)合并癥人群的腦卒中二級(jí)預(yù)防中，NT-proBNP水平可作為選擇抗栓(抗血小板或抗凝)治療方案的評(píng)價(jià)指標(biāo)?？梢?jiàn)NT-proBNP與心房顫動(dòng)及血栓事件密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組血漿NT-proBNP濃度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示NT-proBNP有可能作為心房顫動(dòng)患者血栓事件的生化標(biāo)志物之一。其可能的機(jī)制有：(1)NT-proBNP升高提示心內(nèi)膜內(nèi)皮功能損害。NT-proBNP濃度越高，提示血流動(dòng)力學(xué)障礙越重，左房血流淤滯越嚴(yán)重，從而導(dǎo)致內(nèi)皮功能損害，而內(nèi)皮功能受損可能會(huì)導(dǎo)致心房顫動(dòng)血栓的形成。(2)NT-proBNP濃度升高，心房?jī)?nèi)皮細(xì)胞eNOS(一氧化氮合成酶)表達(dá)下降。eNOS的表達(dá)受心內(nèi)膜表面剪切應(yīng)力的影響，剪切應(yīng)力升高，eNOS表達(dá)升高，反之亦然；隨著血液NT-proBNP的升高，心房?jī)?nèi)血液淤滯，導(dǎo)致心房心內(nèi)膜的剪切應(yīng)力下降，從而導(dǎo)致eNOS表達(dá)下降。eNOS表達(dá)下降導(dǎo)致內(nèi)皮NO合成減少。NO具有強(qiáng)大的抗栓作用，其合成減少能促進(jìn)湍流部位形成損害，促進(jìn)心房血栓形成。(3)NT-proBNP濃度升高，心房?jī)?nèi)膜表面纖溶功能下降。高水平的NT-proBNP提示心房?jī)?nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮細(xì)胞受損可能導(dǎo)致PAI-1(纖溶酶原激活劑抑制物-1)蛋白表達(dá)增加，PAI-1蛋白的增加則會(huì)抑制纖溶系統(tǒng)的激活，從而促進(jìn)心房血栓形成。

心房顫動(dòng)導(dǎo)致的血栓栓塞事件與其引起的血液高凝狀態(tài)即血栓前狀態(tài)密切相關(guān)，而血栓前狀態(tài)的發(fā)生是由于血液凝固系統(tǒng)中凝血因子的異常所致。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，是血栓前狀態(tài)指標(biāo)之一，有研究證實(shí)其水平在一定程度上可以預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者血栓形成[6]。慢性心房顫動(dòng)可導(dǎo)致左房擴(kuò)大，而擴(kuò)大的左房由于心房質(zhì)量增加，心房纖維病變，導(dǎo)致心房肌傳導(dǎo)的延長(zhǎng)和不應(yīng)期的不一致，從而易以心房顫動(dòng)維持，兩者相互影響。研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)患者隨著左房的擴(kuò)大，左房收縮功能減退，血流淤滯于心房?jī)?nèi)，心房?jī)?nèi)膜損傷導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，左心房血栓及栓塞事件更易發(fā)生[7]。因此，我們通過(guò)分析NT-proBNP與D-二聚體及左房直徑的相關(guān)性，能更好地探討NT-proBNP與心房顫動(dòng)患者血栓并發(fā)癥的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組血清D-二聚體濃度和左房直徑明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)NT-proBNP與D-二聚體、左房直徑呈正相關(guān)(P<0.05)，這進(jìn)一步表明NT-proBNP水平與心房顫動(dòng)患者血栓并發(fā)癥有關(guān)聯(lián)，有望成為心房顫動(dòng)血栓并發(fā)癥的生化標(biāo)志物之一。NT-proBNP可反映心房顫動(dòng)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化及心房顫動(dòng)的進(jìn)展情況，左房大小反映心房顫動(dòng)所致心臟結(jié)構(gòu)的改變情況，而D-二聚體則是血栓前狀態(tài)的標(biāo)志物，因此臨床上聯(lián)合檢測(cè)這3個(gè)指標(biāo)能更好地預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)心房顫動(dòng)的抗栓治療。

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李慶寬(1987～)，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：心臟電生理。

R 541.75

A

0253-4304(2016)05-0715-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.34

2015-12-03

2016-03-05)