吳肇貴 黃從新 徐斯馳 吳一芳 譚 婭

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢大學(xué)心血管病研究所，心血管病湖北省重點實驗室，武漢市 430060，E-mail：759331912@qq.com)

論著·臨床研究

頻發(fā)室性早搏起源分布特點及體表心電圖特征分析▲

吳肇貴 黃從新 徐斯馳 吳一芳 譚 婭

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢大學(xué)心血管病研究所，心血管病湖北省重點實驗室，武漢市 430060，E-mail：759331912@qq.com)

目的 探討頻發(fā)室性早搏(PVCs)起源分布特點及體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征。方法 回顧性分析319例接受射頻消融手術(shù)頻發(fā)PVCs患者的臨床資料，對射頻消融術(shù)中標測的PVCs起源位置及體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖等進行分析。結(jié)果 319例患者中，PVCs以起源于右室為主(72.73%)，其次為起源于左室(25.39%)，其中右室流出道起源者占右室起源者的91.81%，而左室起源部位相對分散，無明顯優(yōu)勢起源部位。右室起源者、左室起源者分別以女性(62.50%)、男性(65.43%)居多。不同起源部位PVCs者的體表心電圖具有不同特點，主動脈竇起源的PVCs與右室流出道起源PVCs者體表心電圖相似。結(jié)論 頻發(fā)PVCs患者中，右室起源多于左室，心外膜及冠狀竇口起源的PVCs較少見。不同起源部位PVCs的患者具有不同的體表心電圖特點，以主動脈竇起源PVCs與右室流出道起源PVCs的體表心電圖最難鑒別。

室性早搏；電生理學(xué)；室性早搏起源；心電圖；射頻消融術(shù)

室性早搏(premature ventricular contractions，PVCs)是最常見的室性心律失常之一，其患病率高達6%[1]。射頻消融術(shù)不僅可改善PVCs患者的相關(guān)臨床癥狀，而且能明顯提高左室功能不全PVCs患者的心功能[2]，已經(jīng)成為治療PVCs的主要方法，其手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少[3-4]。根據(jù)體表心電圖特征對PVCs起源點進行初步定位有助于減少射頻消融術(shù)標測時間和X線照射量，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。本文對在我院連續(xù)行射頻消融術(shù)治療的頻發(fā)PVCs患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討PVCs起源分布特點及體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院連續(xù)行射頻消融術(shù)的PVCs患者319例。PVCs的診斷標準：(1)提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時間≥0.12 s，期前無相關(guān)性P波；(2)竇性心律下呈完全性代償間歇；(3)繼發(fā)ST-T改變。研究對象的納入標準：(1)男女不限，年齡16～80歲；(2)主要診斷含有“室性期前收縮”、“室性早搏”或“PVCs”，并行射頻消融治療；(3)明顯的PVCs相關(guān)臨床癥狀：如心悸、氣短及乏力等；(4)心臟彩超檢查無明顯結(jié)構(gòu)異常。排除標準：(1)合并致PVCs的其他軀體疾病，如甲狀腺功能亢進或減退，電解質(zhì)紊亂等；(2)急性心功能不全、嚴重肝腎功能不全、感染等不能耐受手術(shù)者；(3)嚴重胸廓畸形者；(4)同時伴有惡性腫瘤或預(yù)期壽命<1年者。其中男143例、女176例，年齡(47±15)歲；吸煙患者45例(14.11%)，飲酒患者24例(7.52%)，合并高血壓70例(21.94%)，合并器質(zhì)性心臟病16例(5.02%)，糖尿病12例(3.76%)，高脂血癥49例(15.36%)，高尿酸血癥7例(2.19%)；消融成功308例(96.55%)。

1.2 研究方法 收集患者射頻消融術(shù)中標測的PVCs起源位置及體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖等臨床資料。射頻消融時所用的兩種標測方法由患者自行選擇。

1.2.1 傳統(tǒng)電生理標測指導(dǎo)射頻消融方法：Seldinger法穿刺右股靜脈或動脈置入消融電極，在X線指導(dǎo)下將消融大頭送至目標部位；采用起搏標測或激動順序標測，前者以大頭電極起搏標測圖形與體表心電圖中至少11個導(dǎo)聯(lián)PVCs圖形一致點為消融靶點，后者以PVCs時最早心室激動點為消融靶點，進行普通消融導(dǎo)管溫控模式消融。

1.2.2 Carto系統(tǒng)標測指導(dǎo)射頻消融方法：結(jié)合X線透視，于體表初步解剖定位處，用冷鹽水灌注溫控消融導(dǎo)管，在Fam模式下行心臟解剖結(jié)構(gòu)重建。對于自發(fā)或藥物與電刺激誘發(fā)的PVCs，同時取點行PVCs激動標測。標測系統(tǒng)時間窗口設(shè)置為PVCs偶聯(lián)間期周長減10～20 ms，激動時間參照體表心電圖上QRS波的峰值點自動計算，并行人工校正，建模及校點同時進行。各點激動時間以彩色編碼插繪在三維解剖圖像上，紅色代表最早激動時間。三維圖像上的最早激動點提示為PVCs起源點，若較體表心電圖QRS波顯著提前則確定為消融靶點；進行冷鹽水灌注導(dǎo)管溫控模式消融。

1.2.3 手術(shù)成功的定義：放電后PVCs終止，即刻及30 min內(nèi)重復(fù)心室刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)PVCs，視為手術(shù)成功。

2 結(jié) 果

2.1 PVCs起源部位 319例患者PVCs起源于右室側(cè)占72.73%，其中起源于右室流出道213例；起源于左室側(cè)占25.39%；起源于心外膜、冠狀竇口、右室側(cè)和左室側(cè)各1例，3例部位不確定。右室起源者中，男性87例(37.50%)，女性145例(62.50%)；左室起源者中男性53例(65.43%)，女性28例(34.57%)。見表1。

表1 PVCs起源分布

注：主動脈瓣-二尖瓣連接處(aortomitral continuity，AMC)；多源性：指PVCs有2個以上起源點；多源性(R/L)：指左室、右室各有1個以上起源點。

2.2 體表心電圖特征 不同起源部位PVCs體表心電圖具有不同特點，但主動脈竇起源的PVCs與右室流出道起源PVCs體表心電圖相似，相對難以鑒別。不同起源部位PCVs的體表心電圖見圖1。

注：RVOT：右室流出道；TA：三尖瓣環(huán)；ASC：主動脈竇；MA：二尖瓣環(huán)；LAF：左前分支；LPF：左后分支；LHis：左室側(cè)希氏束旁；RHis：右室側(cè)希氏束旁；LVS：左室間隔部；APM：左前乳頭?。籔PM：左后乳頭肌；OCS：冠狀竇口；EP：心外膜。

圖1 不同起源部位PVCs的體表心電圖表現(xiàn)

3 討 論

近年來，隨著射頻消融術(shù)的廣泛開展和標測技術(shù)的不斷進步，對頻發(fā)PVCs起源分布及心電圖特點的認識也不斷加深。本研究對319例頻發(fā)PVCs患者的腔內(nèi)電生理檢查結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示頻發(fā)PVCs主要起源于右室側(cè)(72.73%)，其次是左室側(cè)(25.39%)，心外膜、冠狀竇口相對少見(各0.31%)。張俊蒙等[5]對371例PVCs患者的起源分布進行研究，發(fā)現(xiàn)右室側(cè)起源占76.01%，左室側(cè)占21.02%，而心外膜較少(2.16%)，這與本研究結(jié)果相似。本研究中，右室側(cè)起源者主要集中于右室流出道，其中又以右室流出道間隔部起源(57.68%)最為常見，其次為右室流出道游離壁(7.52%)，其他部位如三尖瓣環(huán)、右室流出道基底部、His束附近等相對少見，均不足5%。與右室側(cè)PVCs相比，左室側(cè)PVCs起源分布相對分散，沒有明顯的優(yōu)勢起源部位，其中比例最高者為左冠竇起源，僅占7.21%。國外文獻[6]報告，起源于主動脈根部的PVCs，以左冠竇最為常見，其次為右冠竇，與本研究結(jié)論相似。張俊蒙等[5，7]報告左室側(cè)PVCs以AMC起源最為常見，與本研究結(jié)果存在差異。此外，我們發(fā)現(xiàn)右室起源者女性(占62.50%)居多，左室起源者男性(占65.43%)居多，與張俊蒙等[7]研究結(jié)果相似，提示室性早搏起源點分布可能與性別有關(guān)。

結(jié)合既往文獻[8-11]及本研究的結(jié)果，我們認為各起源部位體表心電圖有如下特點：(1)右室流出道起源：呈左束支阻滯圖形，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高振幅R波，胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行常在V3、V4之后。(2)三尖瓣環(huán)起源：呈左束支阻滯圖形，QRS波波形特點類似于B型預(yù)激，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為正向，aVL導(dǎo)聯(lián)為正向或正負雙向；三尖瓣環(huán)間隔部起源胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行位于V3或V3以前，游離壁起源胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行位于V3以后。(3)主動脈竇起源：呈左束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，下壁導(dǎo)聯(lián)呈高振幅R波，胸導(dǎo)聯(lián)移行多位于V1或V2導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)位于V3導(dǎo)聯(lián)。(4)二尖瓣環(huán)起源：QRS波波形特點類似于A型預(yù)激，呈右束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，胸導(dǎo)聯(lián)R波移行早于V2導(dǎo)聯(lián)，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型或RS形。(5)分支起源：呈右束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，V6呈rS型，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波主波直立者起源于左前分支，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波主波倒置者起源于左后分支。(6)希氏束旁起源：I、aVL及V4～V6均呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)多數(shù)以R波為主，可呈R、Rs、RS及rS型。(7)主動脈瓣與二尖瓣鏈接處起源：V1～V6以R波為主，胸前導(dǎo)聯(lián)無移行，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高R波。不同起源部位的PVCs體表心電圖特點一般不同，可為我們術(shù)前初步定位提供參考依據(jù)。然而，由于主動脈竇緊鄰右室流出道，使得兩者起源的PVCs體表心電圖相似，均呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，尤其是當胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V3時，鑒別起來相對困難。此時鑒別兩者需參考胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)指數(shù)、V2轉(zhuǎn)換率、Sv2/Rv3比值，R波時限指數(shù)及R/S波幅指數(shù)[12-15]等指標，以提高術(shù)前定位的準確率。

由于本研究樣本量較小，且部分少見病例欠缺，如右室乳頭肌起源的PVCs，所得的研究結(jié)果尚需大規(guī)模多中心臨床研究進一步證實。

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Characteristics of origin distribution and surface electrocardiogram of frequent premature ventricular contractions

WUZhao-gui,HUANGCong-xin,XUSi-chi,WUYi-fang,TANYa

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity;CardiovascularResearchInstituteofWuhanUniversity;HubeiKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,Wuhan430060,China)

Objective To explore the characteristics of origin distribution and 12-lead surface electrocardiogram(ECG) of frequent premature ventricular contractions(PVCs).Methods The clinical data of 319 patients with frequent PVCs receiving radiofrequency ablation were retrospectively analyzed.The origin location of PVCs and 12-lead surface ECG measured during radiofrequency ablation were analyzed.Results In 319 patients,PVCs mainly originated from the right ventricle(72.73%),secondarily from left ventricle(25.39%).And the origins of PVCs from right ventricular outflow tract(RVOT) accounted for 91.81% of the origins of PVCs from the right ventricle.But the origin of the left ventricle was relatively distributed and obtained no obvious superior site.The cases originated from the right ventricle and left ventricle were common in the female(62.50%) and the male(65.43%) respectively.The characteristics of surface ECG were different among patients with different origins of PVCs.The characteristics of surface ECG in the patients with PVCs origins from the aortic sinus cusp(ASC) were similar to those in the patients with PVCs origins from the RVOT.Conclusion In the patients with frequent PVCs,the origins of PVCs from right ventricle are more common than those from left ventricle,and PVCs originated from epicardium and coronary sinus orifice are rare.The characteristics of surface ECG are different among patients with different origins of PVCs,and it is difficult to differentiate the surface ECG between PVCs from ASC and RVOT. 【Key words】 Premature ventricular contractions,Electrophysology,Origins of premature ventricular contractions,Electrocardiogram,Radiofrequency ablation

“十二五”國家科技支撐計劃項目(2011BAI11B12)

吳肇貴(1990～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：心律失常。

黃從新(1951～)，男，博士，教授，研究方向：心律失常，E-mail：huangcongxin@vip.163.com。

R 541.7

A

0253-4304(2016)11-1489-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.03

2016-06-24

2016-08-30)