王銀光 陳加林 徐 月

(重慶市中醫(yī)院肛腸科，重慶市 400021，E-mail：314629288@qq.com)

論著·臨床研究

藻酸鹽功能性敷料對復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后疼痛緩解及止血效果的影響▲

王銀光 陳加林 徐 月

(重慶市中醫(yī)院肛腸科，重慶市 400021，E-mail：314629288@qq.com)

目的 觀察藻酸鹽功能性敷料(AFD)對復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后疼痛緩解及止血效果的影響。方法 將60例復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者隨機分為AFD組及對照組各30例，患者切口分別采用AFD、凡士林油紗填塞，觀察兩組患者術(shù)后48 h初次取填塞物及術(shù)后72 h換藥時的疼痛視覺模擬評分(VAS)，術(shù)畢時及術(shù)后48 h初次取填塞物時出血情況，術(shù)后24 h及術(shù)后48 h創(chuàng)面滲血滲液情況。結(jié)果 術(shù)后48 h初次取填塞物及術(shù)后72 h時換藥時，AFD組的VAS低于對照組(P<0.05)；術(shù)畢時及術(shù)后48 h初次取填塞物時，AFD組的創(chuàng)面出血評分低于對照組(P<0.05)；術(shù)后24 h及術(shù)后48 h時，AFD組的創(chuàng)面滲液評分低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 復(fù)雜性肛瘺術(shù)后采用AFD填塞傷口可明顯緩解術(shù)后疼痛、減輕切口出血及創(chuàng)面滲血滲液情況，是有效的緩解術(shù)后疼痛及止血方法。

復(fù)雜性肛瘺；術(shù)后換藥；藻酸鹽功能性敷料；疼痛；創(chuàng)面；出血；滲液

復(fù)雜性肛瘺是一種常見的肛周疾病，均需手術(shù)，一般采用部分切開掛線引流術(shù)，大多數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，換藥時尤為明顯。換藥疼痛是因術(shù)后換藥時清洗切口、取出及放置引流條等刺激切口創(chuàng)面而引起，在患者術(shù)后初次拔紗條時疼痛尤為劇烈。一般疼痛在術(shù)后前3 d最重，患者往往難以忍受[1-2]。此外，復(fù)雜性肛瘺手術(shù)切口往往較多且較深，術(shù)后切口出血及創(chuàng)面滲血滲液的現(xiàn)象較為常見。本文探討在復(fù)雜性肛瘺術(shù)后采用藻酸鹽功能性敷料(alginate functional dressing，AFD)填塞切口對患者術(shù)后疼痛尤其是換藥痛以及切口出血、創(chuàng)面滲血滲液的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～12月在我科住院的復(fù)雜性肛瘺患者60例為研究對象。 入選標(biāo)準(zhǔn)：確診復(fù)雜性肛瘺，診斷符合《外科學(xué)》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)(有多個瘺口和瘺管)，無手術(shù)禁忌證，均在骶管麻醉下實施復(fù)雜性肛瘺部分切開掛線引流術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴重冠心病、高血壓等心功能不全、肝腎功能異常、凝血機制障礙及消化道潰瘍患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：對所有填寫了知情同意書并合格入選的患者，無論何時何因均有權(quán)退出試驗，未完成試驗全程者均為脫落病例。共有60例患者納入本試驗觀察，無脫落病例，采用完全隨機分組法將患者分為AFD組及對照組，每組30例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 切口處理方法 (1)AFD組：采用AFD(廣東泰寶醫(yī)療科技股份有限公司，批號： 2640726)，包括7.5 cm×2.5 cm、5 cm×5 cm、10 cm×10 cm、45 cm×2 cm等規(guī)格。術(shù)畢時徹底處理活動性出血后，根據(jù)切口情況選用不同規(guī)格的輔料填塞創(chuàng)面。(2)對照組：采用凡士林油紗條(新鄉(xiāng)市瑞科醫(yī)療設(shè)備有限公司，批號： 3640604)填塞創(chuàng)面，不留死腔。

1.3 評價指標(biāo) 分別觀察兩組患者術(shù)后48 h初次取填塞物及術(shù)后72 h換藥的疼痛指數(shù)，術(shù)畢時及術(shù)后48 h初次取填塞物時出血情況，術(shù)后24 h及術(shù)后48 h創(chuàng)面滲血滲液情況。1.3.1 術(shù)后疼痛指數(shù)：采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)[4]觀察患者術(shù)后48 h初次取填塞物及術(shù)后72 h換藥的疼痛情況。0分為無痛，1 0分為最痛(患者無法忍受)，<4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。1.3.2 創(chuàng)面出血情況1.3.2.1 術(shù)畢時：創(chuàng)面用AFD或凡士林油紗填塞完畢后用紗布按壓切口，擠出創(chuàng)面余血后觀察創(chuàng)面出血情況。無滲血者為0分；有少許滲血，但不需要繼續(xù)加壓止血為1分；需加壓止血，但加壓時間<2 min者為2分，≥2 min而<3 min者為3分，≥3 min而<4 min者為4分，≥4 min而<5 min者為5分，≥5分鐘為6分，需取出填塞物，電凝止血或縫扎止血為7分[5]。1.3.2.2 初次取填塞物時： 創(chuàng)面無出血者為0分；有少許滲血，但不需要加壓止血為1分；加壓止血后能停止，且不需要再次填塞止血者為2分；需再次填塞加壓止血3分；拔紗條時發(fā)現(xiàn)出血較多而停止拔紗條者為4分；需取出填塞物，電凝止血或縫扎止血為5分[6]。

1.3.3 創(chuàng)面滲血滲液情況：0分：無滲液；1分：滲濕1塊小紗布； 2分：滲濕2塊小紗布；3分：滲濕3塊小紗布；4分：滲濕4塊小紗布；5分：滲濕5塊小紗布；6分：需要用大棉墊但未完全滲濕；7分：需要用大棉墊且完全滲濕；8分：需提前更換1次棉墊者；9分：更換棉墊后再次滲濕但不需要再次更換；10分：更換兩次棉墊者[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，兩組獨立樣本比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS比較 術(shù)后48 h初次取填塞物及術(shù)后72 h換藥時，AFD組的VAS均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時期VAS比較(x±s，分)

2.2 兩組出血情況比較 術(shù)畢及術(shù)后48 h初次取填塞物時，AFD組出血均少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時期出血情況比較(x±s，分)

2.3 兩組創(chuàng)面滲血滲液情況比較 術(shù)后24 h及術(shù)后48 h，AFD組創(chuàng)面滲血滲液均少于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時期

3 討 論

手術(shù)是根治復(fù)雜性肛瘺的唯一方法。因復(fù)雜性肛瘺瘺管復(fù)雜、支管多、內(nèi)口多、位置高等因素，無論采取何種手術(shù)方式，均會出現(xiàn)肛旁組織損傷較重、創(chuàng)面大、術(shù)后疼痛嚴重。在復(fù)雜性肛瘺的治療過程中，術(shù)后換藥是一個非常重要的環(huán)節(jié)，可促進切口愈合、縮短住院時間、減少復(fù)發(fā)。但術(shù)后初期(1周內(nèi))換藥疼痛明顯，特別是初次換藥拔紗條時疼痛嚴重，超出絕大多數(shù)患者的承受范圍。如何有效地減輕復(fù)雜性肛瘺術(shù)后換藥疼痛是臨床工作中的一個難題。術(shù)后換藥導(dǎo)致的疼痛是復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后疼痛的重要原因之一，然而臨床觀察發(fā)現(xiàn)換藥前口服止痛藥及注射止痛針雖可一定程度上減輕換藥疼痛，但效果仍不理想[8]。

引起復(fù)雜性肛瘺術(shù)后48 h換藥拔紗條及術(shù)后換藥時疼痛嚴重的主要原因如下：(1)復(fù)雜性肛瘺術(shù)后因肛周切口多而深、創(chuàng)面大、組織損傷重，局部血液及淋巴回流受損，充血水腫明顯、炎癥反應(yīng)重，故疼痛明顯。(2)復(fù)雜性肛瘺手術(shù)切口多數(shù)不縫合，切口多而深，滲血明顯，為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面嚴重滲血，術(shù)中填塞油紗條較多較緊，對創(chuàng)面擠壓重從而加重疼痛。(3)術(shù)后48 h或排便后換藥初次取紗條時，因填塞較緊、時間較長，紗條與創(chuàng)面粘連較緊，故取出填塞紗條時疼痛最重；同時因取紗條時疼痛重，引起肛門括約肌痙攣，導(dǎo)致后續(xù)換藥時疼痛加重，并且增加患者緊張感及恐懼心理，甚至形成換藥緊張和恐懼-肛門括約肌痙攣-換藥疼痛加重-加重換藥心理恐懼-疼痛加重的惡性循環(huán)[9-10]。盡量減輕術(shù)后切口疼痛及換藥疼痛，特別是初次拔紗條時疼痛是有效避免術(shù)后惡性循環(huán)的方法。減輕術(shù)后切口疼痛的方法除術(shù)后應(yīng)用止痛藥物外，術(shù)中在保證引流通暢前提下盡量減少創(chuàng)面損傷、徹底止血、減少切口內(nèi)填塞紗條以減輕對創(chuàng)面擠壓也很重要。而有效減輕初次換藥拔紗條時疼痛的方法，除換藥前給予鎮(zhèn)痛劑外，最根本的方法是防止填塞物與創(chuàng)面粘連，故采用新型防粘連而止血效果較好的材料，可有效減輕初次換藥拔紗所致的疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢時AFD組出血均少于對照組(P<0.05)，提示該敷料止血效果明顯優(yōu)于油紗條，因此術(shù)中填塞物較少，填塞較松，敷料與創(chuàng)面無粘連，術(shù)后換藥時可輕松取出，部分患者甚至在排便時或沖洗創(chuàng)面時可自行滑出，解決了術(shù)后48 h初次拔紗條所致的疼痛，術(shù)后48 h初次拔紗條時，AFD組的VAS明顯低于對照組(P<0.05)。同時，AFD組術(shù)畢時及術(shù)后48 h初次取填塞物時的出血評分、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h創(chuàng)面的滲液評分均低于對照組(P<0.05)，這是因為該敷料與切口創(chuàng)面無粘連，明顯減輕拔出紗條后創(chuàng)面滲血、滲液，從而減輕后續(xù)換藥疼痛，使研究組術(shù)后72 h換藥時VAS低于對照組(P<0.05)。

臨床實際換藥過程中，對于填塞凡士林油紗條的患者，為減輕紗條與創(chuàng)面粘連，換藥前需囑患者先溫水坐浴30 min至1 h，從而一定程度減輕換藥痛。但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)對于采用AFD患者，該敷料遇水會變滑，換藥時用生理鹽水或碘伏浸濕即可輕松取出，故患者無需長時間坐浴。此外，該敷料坐浴時間較長可崩解、分散成碎片，切口較深時不易一次性全部取出，故也不宜長時間坐浴。

考慮到該敷料價格較高，且未納入醫(yī)保范圍，術(shù)后全程應(yīng)用該敷料費用較高，故本研究的研究時間主要集中在術(shù)后前3 d疼痛最明顯及滲血滲液較多的時段?？傊?，AFD可明顯減輕復(fù)雜性肛瘺術(shù)后換藥痛，尤其是減輕術(shù)后初次換藥是拔紗條所引起的疼痛，并減少術(shù)后切口滲血滲液，且無副作用，值得臨床應(yīng)用中推廣，但該敷料對后期切口愈合的作用有待在臨床應(yīng)用中進一步觀察及研究。

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Impact of alginate functional dressing on postoperative pain-relieving and hemostatic effects in patients with complex anal fistula

WANGYin-guang,CHENJia-lin,XUYue

(DepartmentofAnalandRectalDisease,TraditionalChineseMedicineHospitalofChongqing,Chongqing400021,China)

Objective To observe the impact of alginate functional dressing on postoperative pain-relieving and hemostatic effects in patients with complex anal fistula.Methods Sixty patients with complex anal fistula were randomly divided into alginate functional dressing group or control group,with 30 cases in each group.The incisions of the patients in the alginate functional dressing group and control group were stuffed with alginate functional dressing or vaseline oil sands.The Visual Analog Scale(VAS) was assessed in both groups at postoperative 48 h for the first stuff removal and at postoperative 72 h for the first dressing.The bleeding was observed when surgery finished and at postoperative 48 h for the first stuff removal,and the errhysis and exudation of the wounds at postoperative 24 h and 48 h were also observed in both groups.Results At postoperative 48 h for the first stuff removal and at postoperative 72 h,the VAS scores in the alginate functional dressing group were lower than those in the control group(P<0.05).When surgery finished and at postoperative 48 h for the first stuff removal,the scores for bleeding of the wound in the alginate functional dressing group were lower than those in the control group(P<0.05).At postoperative 24 h and 48 h,the scores for errhysis and exudation of the wound were lower in the alginate functional dressing group than those in the control group(P<0.05).Conclusion Incisions stuffed with alginate functional dressing packed after surgery for complex anal fistula can relieve postoperative pain,decrease bleeding of incisions,errhysis,and exudation of the wounds.It is an effective approach for postoperative pain-relieving and hemostasis. 【Key words】 Complex anal fistula,Postoperative dressing,Alginate functional dressing,Pain,Bleeding,Exudation

重慶市中醫(yī)院院內(nèi)培育課題(2014-2-15)

王銀光(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：肛腸科相關(guān)臨床研究及診治。

徐月(1968～)，女，本科，主任醫(yī)師，研究方向：肛腸科相關(guān)臨床研究及診治，E-mail：827093411@qq.com。

R 574.8

A

0253-4304(2016)12-1658-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.09

2016-07-18

2016-10-09)