莫偉杰 趙仁峰 李 偉 藍(lán) 智 吳月蓮

(1 廣西皮膚病防治研究所，南寧市 530003，E-mail：552159985@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021；3 廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)暨南寧市第四人民醫(yī)院，南寧市 530023)

臨床創(chuàng)新

宮頸細(xì)胞DNA倍體測(cè)定聯(lián)合人乳頭瘤病毒感染檢測(cè)篩查宮頸癌的價(jià)值▲

莫偉杰1趙仁峰2李 偉1藍(lán) 智3吳月蓮2

(1 廣西皮膚病防治研究所，南寧市 530003，E-mail：552159985@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021；3 廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)暨南寧市第四人民醫(yī)院，南寧市 530023)

目的 探討宮頸細(xì)胞DNA倍體測(cè)定聯(lián)合人乳頭瘤病毒(HPV)感染檢測(cè)在宮頸癌篩查中的價(jià)值。方法 宮頸癌高?；颊?00例，分別采用AcCell系統(tǒng)進(jìn)行宮頸細(xì)胞DNA定量分析和第二代雜交捕獲技術(shù)(HC2)檢測(cè)高危型HPV。上述檢測(cè)任何一項(xiàng)陽性患者進(jìn)行陰道鏡下取材病理診斷。以病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析上述兩種檢測(cè)方法在宮頸癌篩查中的價(jià)值。結(jié)果 600例宮頸癌高?；颊咧?，AcCell系統(tǒng)篩查宮頸細(xì)胞DNA倍體陽性276例(46.0%)；HC2篩查HPV-DNA陽性239例(39.8%)。397例病理學(xué)檢查結(jié)果：慢性炎癥195例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變輕度97例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變中度44例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變重度35例，宮頸浸潤(rùn)癌26例。細(xì)胞DNA定量分析陽性診斷宮頸癌的敏感性為92.31%，特異性為40.16%；HC2檢測(cè)方法診斷宮頸癌的敏感性為69.23%，特異性為45.55%。DNA定量分析方法結(jié)合HC2檢測(cè)篩查宮頸癌的敏感性和特異性分別為61.54%、 85.71%。結(jié)論 細(xì)胞DNA定量分析方法宮頸癌篩查的敏感性高，該方法與HC2檢測(cè)相結(jié)合，可提高特異性。

宮頸癌；DNA定量分析；人乳頭瘤病毒；第二代雜交捕獲技術(shù)；篩查

宮頸癌發(fā)病前存在一個(gè)較長(zhǎng)的、可逆的癌前病變期，是目前唯一可以早期發(fā)現(xiàn)并能治愈的婦科癌癥，其篩查方法一直受到婦科醫(yī)生的重視。近年來有許多新的宮頸癌篩查及診斷方法不斷出現(xiàn)，其中細(xì)胞DNA定量分析方法一直受到關(guān)注。本文對(duì)宮頸癌高?；颊哌M(jìn)行細(xì)胞DNA含量測(cè)定聯(lián)合第二代雜交捕獲技術(shù)(hybrid capture Ⅱ，HC2)檢測(cè)人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染，探討其在宮頸癌篩查中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2015年1月廣西皮膚病防治研究所和廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治有宮頸癌高危因素患者600例，包括異常宮頸出血、接觸性出血、宮頸糜爛、宮頸異常贅生物、宮頸癌術(shù)后等，經(jīng)薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(thinprep cytologic test，TCT)檢測(cè)，診斷為未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)。年齡22～65(36.00±8.02)歲。

1.2 方法 600例患者分別采用全自動(dòng)DNA倍體分析系統(tǒng)檢測(cè)宮頸細(xì)胞DNA倍體含量和HC2檢測(cè)宮頸細(xì)胞HPV-DNA。這兩種篩查結(jié)果中有任意一項(xiàng)為陽性者，建議進(jìn)行病理檢查。(1)宮頸細(xì)胞DNA倍體含量：DNA倍體分析系統(tǒng)檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：所有染色DNA(Feulgen DNA)染色片用AcCell全自動(dòng)細(xì)胞圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行掃描處理。染色質(zhì)量控制用HL60細(xì)胞株作對(duì)照。一般情況下，AcCell系統(tǒng)對(duì)每張玻片上6 000個(gè)以上的細(xì)胞核進(jìn)行掃描測(cè)定。經(jīng)掃描后的每個(gè)細(xì)胞核均有123個(gè)特征值，其中包括形態(tài)特征、吸光特征、具體結(jié)構(gòu)特征、 馬爾可夫(Markovian)和非Markovian結(jié)構(gòu)特征和長(zhǎng)度特征等。AcCell系統(tǒng)根據(jù)不同細(xì)胞成分所具有的不同特征參數(shù)來自動(dòng)完成細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)，如正常上皮細(xì)胞、增生或癌變細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞及未參與診斷的重疊細(xì)胞核，聚焦不良細(xì)胞核和核碎片等垃圾細(xì)胞。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照細(xì)胞為同張玻片上的100個(gè)正常上皮細(xì)胞，所測(cè)出的平均光密度為2的參考值，其變異系數(shù)值小于5%。 婦產(chǎn)科醫(yī)生用陰道窺器暴露宮頸，先用無菌紗布擦去宮頸表面的黏液，然后手持宮頸刷從宮頸外口插入宮頸管，使刷絲中央進(jìn)入頸管內(nèi)5～8 mm，周邊刷絲貼住頸管黏膜面，逆時(shí)針或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5圈，收集宮頸外口及宮頸管脫落細(xì)胞，停留8 s后取出宮頸刷，將刷頭垂直方向彈入樣本收集管內(nèi)，在保存液中攪拌、漂洗、離心2次后送實(shí)驗(yàn)室檢查。采用液基薄層制片技術(shù)制成薄層涂片，進(jìn)行Feulgen DNA染色。Feulgen DNA染色片經(jīng)全自動(dòng)細(xì)胞DNA倍體定量分析系統(tǒng)測(cè)定診斷[1]。(2)高危型HPV-DNA檢測(cè)： HC2標(biāo)本采集：Digene公司提供專用錐形采集刷和保存瓶，將采集刷放置于受檢者宮頸口鱗柱上皮交界處向同一方向輕輕旋轉(zhuǎn)3～4圈，停留10 s，取出采集刷立即放于保存瓶中。標(biāo)本采集后放于-4℃冰箱保存，3 d內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。檢測(cè)高危型HPV-DNA試劑盒以及DML2000熒光光度儀均為美國(guó)Digene公司產(chǎn)品。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)細(xì)胞DNA倍體結(jié)果判定：根據(jù)AcCell系統(tǒng)診斷軟件所做的細(xì)胞DNA倍體分析結(jié)果和建議有如下3種情況：正常DNA二倍體細(xì)胞為主，未見異倍體細(xì)胞及異倍體細(xì)胞峰，建議每2年復(fù)查1次；出現(xiàn)DNA指數(shù)大于2.5細(xì)胞及DNA指數(shù)為1～2的細(xì)胞數(shù)超過被測(cè)細(xì)胞總數(shù)的10%；出現(xiàn)異倍體細(xì)胞峰及大量DNA指數(shù)大于2.5細(xì)胞即判定為陽性，建議活檢。 (2)HC2結(jié)果判定：HPV-DNA≥1.0 pg/ml即為陽性。

1.4 陰道鏡及病理學(xué)檢查 上述細(xì)胞DNA倍體檢測(cè)和HC2-HPV-DNA篩查方法中有一項(xiàng)為陽性者，建議電子陰道鏡下取材進(jìn)行病理檢查。在操作過程中，除了在正常的3、6、9、12點(diǎn)取組織行病理檢查外，還在醋酸白試驗(yàn)疑似病灶處多取幾點(diǎn)，避免漏診。住院患者行電套圈外科切除術(shù)后或手術(shù)切除子宮后標(biāo)本，送病理檢查。病理診斷報(bào)告分為：慢性炎癥；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變輕度(cervical intraepithelial neoplasia Ⅰ，CIN Ⅰ)；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變中度(cervical intraepithelial neoplasia Ⅱ，CIN Ⅱ)；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變重度(cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ，CIN Ⅲ)；原位癌或早期浸潤(rùn)癌；浸潤(rùn)癌。CIN Ⅱ級(jí)及以下的病變屬于低級(jí)別宮頸內(nèi)瘤樣病變；CINⅢ及以上的病變屬于高級(jí)別宮頸內(nèi)瘤樣病變。

2 結(jié) 果

2.1 兩種不同的宮頸癌篩查方法結(jié)果 600例宮頸癌高?；颊咧?，AcCell系統(tǒng)篩查細(xì)胞DNA倍體陽性患者276例(46.00%)，陰性324例(54.00%)。HC2篩查HPV-DNA陽性239例(39.83%)，陰性361例(60.17%)。共有397例進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)果診斷為宮頸癌26例。26例宮頸癌患者中，HC2篩查陽性18例，AcCell系統(tǒng)篩查陽性24例，其中16例HC2 和AcCell系統(tǒng)篩查均為陽性。見表1。

表1 病理檢查與細(xì)胞DNA定量分析、HC2檢測(cè)結(jié)果(n)

2.2 兩種篩查方法的敏感性和特異性 以397例宮頸組織病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。397例患者中，病理診斷為CIN Ⅲ/宮頸原位癌(carcinoma in situ，CIS)及以上級(jí)別的宮頸疾病61例，其中CIN Ⅲ/CIS 35例，宮頸浸潤(rùn)癌26例。宮頸細(xì)胞DNA倍體陽性診斷宮頸癌的敏感性為92.31%(24/26)，特異性為40.16%(149/371)；診斷CIN Ⅲ及以上病變的敏感性為88.52%(54/61)，特異性為42.85%(144/336)。HPV-DNA陽性診斷宮頸癌的敏感性為69.23%(18/26)，特異性為45.55%(169/371)；診斷CIN Ⅲ及以上病變的敏感性為68.85%(42/61)，特異性為47.02%(158/336)。宮頸細(xì)胞DNA倍體及HPV-DNA均陽性診斷宮頸癌的敏感性和特異性分別為61.54%(16/26)和 85.71%(318/371)； 診斷CIN Ⅲ及以上病變的敏感性和特異性分別為57.38%(35/61)和89.88%(302/336)。

2.3 DNA定量分析與HC2檢測(cè)均為陽性的情況 病理檢查診斷為CINⅢ/CIS的35例患者中，其中有19例兩種篩查方法結(jié)果均為陽性，占54.28%(19/35)；26例宮頸癌中，有16例兩種篩查方法均為陽性，占61.54%(16/26)；CINⅢ及以上患者61例，有35例兩種篩查方法均為陽性，占57.38%(35/61)。

3 討 論

宮頸細(xì)胞DNA定量分析技術(shù)是一種全自動(dòng)的細(xì)胞分析技術(shù)，其工作原理是采用顯微分光度與圖像處理分析技術(shù)相結(jié)合，直觀地逐個(gè)測(cè)量每一個(gè)細(xì)胞。在正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)增殖過程中，細(xì)胞核內(nèi)DNA結(jié)構(gòu)和含量都會(huì)發(fā)生變化，正常細(xì)胞有固定數(shù)量的DNA含量(7.6 pg)，其DNA指數(shù)為1，增殖周期DNA指數(shù)在1～2，而腫瘤細(xì)胞DNA指數(shù)≥2.5。細(xì)胞癌變的本質(zhì)是細(xì)胞迅速無限增殖和轉(zhuǎn)移，測(cè)定細(xì)胞核DNA含量可作為惡性腫瘤的指標(biāo)之一[2]。該項(xiàng)技術(shù)用于宮頸癌前病變及宮頸癌的篩查和診斷在國(guó)內(nèi)外已有大量報(bào)告[3-4]。由美國(guó)Digene公司開發(fā)的非放射性檢測(cè)宮頸細(xì)胞高危型HPV-DNA的HC2技術(shù)是一種液相雜交法，其利用特異的RNA探針與變性后的HPV-DNA單鏈雜交，同時(shí)結(jié)合酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光原理使基因信號(hào)放大，從而達(dá)到檢測(cè)靶基因的目的[5]。在本研究中，我們對(duì)常規(guī)TCT檢查結(jié)果陽性的患者，進(jìn)行全自動(dòng)細(xì)胞DNA定量分析和HC2檢測(cè)，但都不作為診斷方法，而是作為篩查方法，從中挑選出高危宮頸癌病例作進(jìn)一步檢查，如活檢進(jìn)行確診，以提高陽性檢出率，減少細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生和婦科醫(yī)生的工作量。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DNA定量分析方法篩查宮頸癌的敏感性為92.31%，特異性為40.16%；HC2檢測(cè)篩查宮頸癌的敏感性為69.23%，特異性為45.55%，HC2檢測(cè)結(jié)果與肖克林等[6]的報(bào)告相一致，但DNA定量分析檢測(cè)結(jié)果的敏感性、特異性均低于國(guó)內(nèi)的報(bào)道[7-8]，其原因可能與標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。但是在同樣的實(shí)驗(yàn)室條件下，DNA定量分析方法篩查的敏感性高于HC2篩查，提示更多早期宮頸癌患者可以通過DNA定量分析篩查被發(fā)現(xiàn)，從而得到及時(shí)確診和治療。而其中有少數(shù)被誤判為陽性而需要做活檢的患者，經(jīng)病理檢查證實(shí)無異常后無需做任何處理。在基層醫(yī)院采用HC2檢測(cè)高危型HPV作為初篩宮頸癌有一定的實(shí)用意義，而在有條件的醫(yī)院可以輔以宮頸細(xì)胞DNA定量分析，兩種方法聯(lián)用能夠減少宮頸高度病變篩查的假陽性率，提高敏感性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DNA定量分析及HC2檢測(cè)結(jié)果均為陽性診斷宮頸癌的敏感性和特異性分別為61.54%和85.71%；診斷CINⅢ及以上病變的敏感性和特異性分別為57.38%和89.88%，說明兩種篩查方法的聯(lián)合應(yīng)用診斷敏感性有所降低，但診斷特異性明顯提高。在有條件的醫(yī)院，建議將兩種方法相結(jié)合，以降低假陽性率，提高檢測(cè)效能。病理檢查診斷宮頸癌26例，上述兩種篩查方法均為陽性16例，占61.54%；CINⅢ及以上患者61例，兩種篩查方法均為陽性35例，占57.38%。說明兩種檢測(cè)方法對(duì)宮頸癌的預(yù)測(cè)和診斷存在一致性。同時(shí)也提示了我們?nèi)魏螁我坏膶m頸癌篩查方法都有一定的局限性。在基層醫(yī)院由于缺乏有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞學(xué)醫(yī)生，開展大規(guī)模宮頸癌普查時(shí)采用全自動(dòng)DNA倍體分析系統(tǒng)成本效益比較合理。

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廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2012033)

莫偉杰(1966～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤篩查、皮膚病防治。

吳月蓮(1970～)，女，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤及內(nèi)分泌、盆底功能障礙性疾病，E-mail：malijuli1997.02.28@163.com。

R 737.33

A

0253-4304(2016)01-0105-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.32

2015-09-28

2015-12-14)