覃 梅 唐 娟

(廣西柳州市婦幼保健院生殖中心，柳州市 545001，E-mail：qinmei1968@sina.com)

體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部、宮角妊娠9例分析

覃 梅 唐 娟

(廣西柳州市婦幼保健院生殖中心，柳州市 545001，E-mail：qinmei1968@sina.com)

目的 探討宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的臨床特點(diǎn)及處理方法。方法 分析9例行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠患者的臨床資料。9例均行腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果 4例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，有3例術(shù)后宮內(nèi)妊娠繼續(xù)發(fā)育活產(chǎn)，1例稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)；5例宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠，有3例術(shù)后宮內(nèi)妊娠繼續(xù)發(fā)育活產(chǎn)，1例自然流產(chǎn)，1例術(shù)后局部血腫而終止宮內(nèi)妊娠。共獲活產(chǎn)分娩6例。結(jié)論 宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠確診依賴超聲和腹腔鏡檢查，腹腔鏡手術(shù)處理異位妊娠病灶可獲良好妊娠結(jié)局。

體外受精；胚胎移植；宮內(nèi)妊娠；間質(zhì)部妊娠；宮角妊娠；腹腔鏡手術(shù)

輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠是少見的異位妊娠，而宮內(nèi)妊娠同時(shí)合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠在自然妊娠中更是極為罕見，但隨著人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的發(fā)展，2個(gè)或2個(gè)以上的胚胎移植術(shù)后，其發(fā)生的概率較自然妊娠明顯增高。由于其臨床表現(xiàn)和宮腔內(nèi)妊娠相似，確診依賴超聲檢查，易導(dǎo)致誤診影響預(yù)后。處理的關(guān)鍵是最大限度減少對(duì)宮內(nèi)妊娠影響的同時(shí)去除異位妊娠病灶，但手術(shù)對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響不可避免。本文回顧性分析9例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的臨床資料，為婦產(chǎn)科醫(yī)生處理該類患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 柳州市婦幼保健院生殖中心2011年1月至2014年12月收治接受體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)后發(fā)生宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠9例，患者年齡27～39歲；2例為新鮮胚胎移植周期，7例為凍融胚胎移植周期，移植胚胎數(shù)2～3個(gè)。移植后均予常規(guī)黃體支持，移植術(shù)后12～14 d行血清人總絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)檢查確定妊娠；術(shù)后28～35 d行陰道超聲檢查(有腹痛者隨診)，了解臨床妊娠囊著床部位及胚胎發(fā)育情況。其中宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠4例，宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠5例。診斷依據(jù)：胚胎移植術(shù)后12～14d檢測血清HCG陽性；B超檢查顯示：子宮內(nèi)妊娠囊，同時(shí)宮角或?qū)m旁一側(cè)見混合性包塊，有時(shí)混合性包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)。異位妊娠破裂可見盆腔內(nèi)積液；腹腔鏡檢查所見及術(shù)中切除物病理檢查確定診斷。9例患者的臨床資料見表1。

1.2 處理方法 9例均行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)中行間質(zhì)部、宮角妊娠病灶切開清除+出血點(diǎn)電凝止血+可吸收線“8”字縫合止血，根據(jù)患者意愿處理患側(cè)輸卵管。術(shù)后繼續(xù)黃體支持，靜脈滴注間苯三酚安胎，輸血以糾正重度貧血。術(shù)后1周復(fù)查B超了解宮內(nèi)妊娠孕囊發(fā)育情況，并注意宮角妊娠術(shù)后創(chuàng)口愈合情況。

2 結(jié) 果

9例患者中，4例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，有3例術(shù)后宮內(nèi)妊娠繼續(xù)發(fā)育活產(chǎn)，1例稽留流產(chǎn)術(shù)后行清宮術(shù)；5例宮腔內(nèi)妊娠合并宮角妊娠患者，3例術(shù)后宮內(nèi)妊娠繼續(xù)發(fā)育活產(chǎn)，1例術(shù)前B超提示宮內(nèi)無回聲區(qū)，術(shù)后自然流產(chǎn)，1例合并右宮角妊娠者既往因?qū)m角妊娠曾行右宮角楔形切除術(shù)，此次宮角妊娠再次發(fā)生于同側(cè)，先行腹腔鏡下右宮角妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)后24 d復(fù)查B超宮內(nèi)妊娠繼續(xù)發(fā)育，但子宮角創(chuàng)口血腫，后行開腹子宮血腫切開縫合，并終止宮內(nèi)妊娠。獲活產(chǎn)分娩6例。

表1 9例患者臨床資料

3 討 論

3.1 宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠臨床特點(diǎn) 宮內(nèi)外同時(shí)妊娠是異位妊娠的罕見類型，在自然妊娠中極為罕見，發(fā)生率低于1/30 000[1]。我院2011年1月至2014年12月行體外受精(in-vitro fertilization，IVF)助孕后臨床妊娠5 721例，發(fā)生宮內(nèi)外同時(shí)妊娠36例，發(fā)生率為0.63%，與文獻(xiàn)報(bào)告相近[2-3]?？梢夾RT中出現(xiàn)宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的概率較自然妊娠明顯增加。在異位妊娠中，輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠少見，兩者常?；煊?，但間質(zhì)部妊娠更靠近輸卵管黏膜，而宮角妊娠則位于宮腔的側(cè)上方。由于間質(zhì)部和宮角部肌層較厚，血運(yùn)豐富，一旦破裂，猶如子宮破裂，癥狀極嚴(yán)重，往往在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克，后果嚴(yán)重[4]。宮內(nèi)妊娠同時(shí)合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠時(shí)，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因存在2個(gè)或2個(gè)以上著床部位，多位點(diǎn)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG，呈現(xiàn)出與宮腔內(nèi)妊娠相似的HCG增長趨勢，不能依賴HCG判斷宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的發(fā)生[3]。僅陰道超聲檢查可以明確宮內(nèi)妊娠，同時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠病灶及是否發(fā)生腹腔內(nèi)出血，是早期診斷的重要手段。我院9例患者均無陰道流血癥狀，2例宮角妊娠曾出現(xiàn)下腹隱痛；4例宮內(nèi)妊娠同時(shí)合并宮角妊娠術(shù)前經(jīng)陰道超聲診斷，在未發(fā)生破裂前及時(shí)手術(shù)；5例發(fā)生異位病灶破裂患者急診手術(shù)前腹痛時(shí)間為40 min至4 h，2例發(fā)生失血性休克。有學(xué)者認(rèn)為[4]，由于輸卵管間質(zhì)部管腔周圍及宮角部肌層較厚，血運(yùn)好，因此破裂常發(fā)生于孕12～16周，本文有4例間質(zhì)部妊娠及1例宮角妊娠術(shù)前發(fā)生破裂，孕周較早，僅為孕5+6周至7+4周，這5例患者均曾行患側(cè)輸卵管(峽部斷離)結(jié)扎或切除手術(shù)，考慮其異位妊娠病灶破裂較早發(fā)生可能與既往手術(shù)破壞了輸卵管管腔的完整性有關(guān)。

3.2 宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠高危因素分析 盆腔輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、輔助生殖技術(shù)是異位妊娠發(fā)生的主要病因。盆腔輸卵管炎癥是輸卵管因素不孕的主要致病原因，是ART的主要指征，也是ART后異位妊娠發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素[5]。盆腔輸卵管手術(shù)、既往異位妊娠病史、盆腔感染粘連、輸卵管炎癥及其周圍粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等因素均可以改變輸卵管正常的解剖結(jié)構(gòu)，影響其運(yùn)輸功能導(dǎo)致異位妊娠[6]。針對(duì)高危因素，對(duì)于輸卵管嚴(yán)重病變的患者，行輸卵管切除或結(jié)扎可大大降低ART后異位妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ART周期中，超生理的激素環(huán)境、ART操作及胚胎發(fā)育潛能等也可能是ART后異位妊娠的高危因素[5]。此外，移植胚胎數(shù)量與多胚胎宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)生有關(guān)，多個(gè)胚胎移植若發(fā)生多個(gè)胚胎著床，可使宮內(nèi)外同時(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)大大增加，單胚胎(囊胚)移植可避免宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)生[5，7-8]。

本文9例患者均因輸卵管因素不孕而行ART，既往均有輸卵管手術(shù)史或輸卵管阻塞、積水病史，其中5例有異位妊娠史，7例因異位妊娠或輸卵管積水曾行雙側(cè)輸卵管峽部離斷結(jié)扎或患側(cè)輸卵管切除手術(shù)。9例均移植了2～3個(gè)胚胎。盡管既往已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或患側(cè)輸卵管切除術(shù)，但再次妊娠時(shí)仍可以在同側(cè)或雙側(cè)輸卵管發(fā)生間質(zhì)部、宮角妊娠。多個(gè)胚胎移植、輸卵管結(jié)扎或輸卵管切除手術(shù)史是ART后發(fā)生宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的高危因素。

3.3 治療及妊娠結(jié)局 IVF助孕的患者對(duì)生育要求強(qiáng)烈，能獲得宮內(nèi)妊娠十分不易。宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠早期缺乏臨床特異性表現(xiàn)，一旦發(fā)生破裂十分危險(xiǎn)，如何最大限度減少對(duì)宮內(nèi)妊娠影響的同時(shí)去除異位妊娠病灶是處理的關(guān)鍵，早期腹腔鏡手術(shù)下間質(zhì)部、宮角部妊娠病灶清除，保留宮內(nèi)妊娠是首選的治療方式。但由于異位病灶位置的特殊性，手術(shù)對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響不可避免，亦難以預(yù)測。有學(xué)者對(duì)單純間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠主張作子宮角部楔形切除術(shù)[4]，潘曉華等[9]報(bào)告采用注射垂體加壓素和電凝術(shù)式、套扎術(shù)等。宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠時(shí)，為保全宮內(nèi)妊娠不宜采用子宮角部楔形切除和注射垂體加壓素等處理。

本文腹腔鏡手術(shù)處理宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠取得較滿意效果，9例患者均在B超發(fā)現(xiàn)異位妊娠病灶或出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀后采用腹腔鏡手術(shù)處理輸卵管間質(zhì)部、宮角妊娠病灶，其中5例急診腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)黃體支持和保胎治療，6例獲得足月分娩活產(chǎn)的良好結(jié)局。腹腔鏡術(shù)前B超提示宮內(nèi)妊娠有發(fā)育不良可能者(無胎心搏動(dòng))，妊娠結(jié)局較差。若移植術(shù)后35 d(相當(dāng)于孕7周)B超仍未見胎心搏動(dòng)，可建議清宮術(shù)終止宮內(nèi)妊娠。4例宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠均發(fā)生破裂出血行急診腹腔鏡手術(shù)，術(shù)式采用間質(zhì)部妊娠病灶清除+出血點(diǎn)電凝止血+必要時(shí)可吸收線“8”字縫合止血，手術(shù)效果好。3例術(shù)后宮內(nèi)妊娠繼續(xù)發(fā)育獲活產(chǎn)。

合并宮角妊娠的處理較為棘手，處理不當(dāng)可發(fā)生術(shù)中出血過多，本文5例宮腔內(nèi)妊娠合并宮角妊娠仍選用腹腔鏡手術(shù)，施行宮角切開病灶清除+創(chuàng)口可吸收線“8”字縫合+出血點(diǎn)電凝止血，手術(shù)效果好，3例獲得良好結(jié)局，1例為既往有相同部位宮角妊娠楔形切除手術(shù)史，移植后再次發(fā)生同側(cè)宮角妊娠，先行腹腔鏡下宮角妊娠病灶清除術(shù)，術(shù)后因發(fā)生宮角切口部位血腫而終止宮內(nèi)妊娠。故對(duì)于此類患者術(shù)后應(yīng)通過B超密切隨訪宮角創(chuàng)口情況，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。

ART技術(shù)的開展使罕見宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)生率明顯增高，由于早期臨床表現(xiàn)與正常妊娠難以鑒別，需要結(jié)合臨床癥狀和超聲檢查綜合分析，故婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生和超聲診斷醫(yī)生要重視宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，及時(shí)腹腔鏡手術(shù)治療，能獲得良好結(jié)局。單胚胎(囊胚)移植可避免宮內(nèi)外同時(shí)妊娠發(fā)生。胚胎移植前處理嚴(yán)重病變輸卵管行輸卵管結(jié)扎或切除，可明顯降低異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但無法避免發(fā)生宮內(nèi)妊娠合并間質(zhì)部、宮角部妊娠或同時(shí)雙側(cè)間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠等罕見類型。

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覃梅(1968～)，女，本科，副主任醫(yī)師；研究方向：生殖醫(yī)學(xué)。

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0253-4304(2016)02-0285-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.45

2015-11-07

2016-02-01)