孫啟超 吳鵬飛

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院1 胸外科，2 普外科，如皋市 226500，E-mail：15062747967@163.com)

不同手術(shù)入路治療Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌近期療效對(duì)比▲

孫啟超1吳鵬飛2

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院1 胸外科，2 普外科，如皋市 226500，E-mail：15062747967@163.com)

目的 比較經(jīng)腹食管裂孔入路與經(jīng)胸入路手術(shù)治療SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)的臨床效果。方法 82例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者，根據(jù)不同手術(shù)路徑分為經(jīng)胸手術(shù)組(經(jīng)胸組)38例和經(jīng)腹食管裂孔手術(shù)組(經(jīng)腹組)44例。比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后切口疼痛程度(視覺(jué)模擬評(píng)分)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等臨床資料。結(jié)果 兩組均無(wú)圍術(shù)期死亡病例，根治度均達(dá)到R0切除。經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、視覺(jué)模擬評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于或低于經(jīng)胸組(P<0.05)，腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于經(jīng)胸組(P<0.05)。經(jīng)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%(5/44)，明顯低于經(jīng)胸組的31.6%(12/38)(P<0.05)。兩組縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與經(jīng)胸入路手術(shù)比較，經(jīng)腹食管裂孔入路治療SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者在腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

食管胃結(jié)合部腺癌；SiewertⅡ型；SiewertⅢ型；手術(shù)入路；經(jīng)腹；食管裂孔；經(jīng)胸；療效

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部，且遠(yuǎn)端和近端范圍均不超過(guò)5 cm的腫瘤[1]。近年來(lái)我國(guó)AEG的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。臨床上AEG分為3型，其中SiewertⅠ型患者的生物學(xué)特征更接近食管癌，其外科治療一般采用經(jīng)胸手術(shù)入路。但SiewertⅡ、Ⅲ型患者的手術(shù)入路選擇存在爭(zhēng)議[3]。本研究回顧性分析82例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的臨床資料，比較不同手術(shù)路徑的臨床療效，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月至2013年12月我院收治的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者82例，其中男55例，女27例，年齡45～88歲，平均62歲。根據(jù)不同手術(shù)路徑分為經(jīng)胸手術(shù)組(經(jīng)胸組)38例和經(jīng)腹食管裂孔手術(shù)組(經(jīng)腹組)44例。兩組患者年齡、性別、Siewert分型、TNM分期等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡、活組織病理檢查證實(shí)為SiewertⅡ、Ⅲ型AEG 患者；(2)腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前未接受輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) SiewertⅠ型AEG患者；(2)姑息性手術(shù)或者僅行探查術(shù)者；(3)臨床資料不全者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均使用靜吸復(fù)合插管全麻。經(jīng)胸組由胸外科醫(yī)師主刀，取右側(cè)臥位，在左側(cè)胸6、7肋間后外側(cè)做一切口，行全胃及近端胃切除、第2站淋巴結(jié)清掃術(shù)。經(jīng)腹組患者由普外科醫(yī)師主刀，取平臥位，采用腹上區(qū)正中手術(shù)切口、食管裂孔入路，行全胃及近端胃切除及第2站淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況，包括手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)；(2)術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后切口疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后切口疼痛程度于術(shù)后第7天采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)法評(píng)定[4]，其中0分為無(wú)痛、1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組均無(wú)圍術(shù)期死亡病例，根治度均達(dá)到R0切除。經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于或低于經(jīng)胸組(P<0.05)，腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于經(jīng)胸組(P<0.05)。經(jīng)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%(6/44)，明顯低于經(jīng)胸組的31.6%(12/38)(P<0.05)。兩組縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)胸組和經(jīng)腹組AEG患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較

3 討 論

目前，AEG的Siewert分型已被國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)和國(guó)際食管疾病學(xué)會(huì)等接受，是較為公認(rèn)的分型方法[5]。由于AEG處于胸腹交界的特殊位置，特別是在Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者中，手術(shù)方式的選擇仍存在異議。

Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者通常由胸部外科或腹部外科的醫(yī)師接診。而不同科室的醫(yī)師在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和手術(shù)方式的選擇有不同的側(cè)重。故臨床中常用的手術(shù)徑路包括胸腹聯(lián)合、經(jīng)胸和經(jīng)腹3種手術(shù)入路。胸腹聯(lián)合手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)在于可以同時(shí)便于腹部和縱隔淋巴結(jié)的清掃，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。單純經(jīng)胸入路常用于位置相對(duì)較高的Siewert Ⅰ型病例，便于對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清掃，但存在清除腹腔淋巴結(jié)相對(duì)不徹底、對(duì)心肺功能干擾大和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、患者病死率高等缺點(diǎn)[6]。有學(xué)者報(bào)告，Siewert Ⅱ、Ⅲ型病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以腹腔轉(zhuǎn)移為主[7]。因此，經(jīng)腹切口完全可以滿足其手術(shù)需要。一項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸路徑并沒(méi)有提高Siewert Ⅱ、Ⅲ型患者總生存時(shí)間，相反增加手術(shù)死亡率[8]。

本文結(jié)果顯示，兩組患者均無(wú)圍術(shù)期死亡，根治度均達(dá)到R0切除；經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于或低于經(jīng)胸組(P<0.05)，腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于經(jīng)胸組(P<0.05)；經(jīng)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)胸組(P<0.05)；兩組縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明，經(jīng)腹食管裂孔入路治療Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者在根治度及縱隔淋巴結(jié)清掃上與經(jīng)胸入路有相似的效果，但前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，而且具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)開(kāi)腹迅速，損傷??；(2)對(duì)腹腔淋巴結(jié)清掃更為徹底；(3)由于對(duì)心肺功能干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，因此住院時(shí)間縮短。而對(duì)于術(shù)前明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，則需要胸部外科和普通外科醫(yī)生的相互配合，以提高病灶切除率，提高療效。

有研究表明，各型AEG均可向下轉(zhuǎn)移至腹部淋巴結(jié)，并可向上轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)；而對(duì)于Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者，腹部淋巴結(jié)是其主要轉(zhuǎn)移部位，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位有賁門(mén)周?chē)?、胃大彎、胃小彎、胃左?dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周?chē)?，腹主?dòng)脈旁的淋巴結(jié)則更易發(fā)生轉(zhuǎn)移[5，9]。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響AEG患者術(shù)后生存的獨(dú)立因素[10]，而本文經(jīng)腹組腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于經(jīng)胸組(P<0.05)，提示經(jīng)腹食管裂孔治療Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者的臨床療效優(yōu)于經(jīng)胸手術(shù)組。目前學(xué)者們對(duì)Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者的治療逐漸形成如下共識(shí)：術(shù)中淋巴結(jié)清掃均應(yīng)以腹部為重點(diǎn)，需常規(guī)清掃賁門(mén)左右、胃小彎、腹腔動(dòng)脈分支周?chē)馨徒Y(jié)，是否行縱隔淋巴結(jié)清掃應(yīng)根據(jù)腫瘤類(lèi)型、分期、食管浸潤(rùn)程度而定[10]。雖然本文結(jié)果顯示，兩組縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示經(jīng)胸手術(shù)組對(duì)縱隔淋巴結(jié)的清掃并沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，且患者術(shù)后恢復(fù)效率卻不及經(jīng)腹組。

疼痛作為第5大生命體征，直接影響著術(shù)后患者的康復(fù)速度。過(guò)度的疼痛應(yīng)激甚至?xí)鹣到y(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在不影響病情觀察的前提下，減少疼痛的發(fā)生或鎮(zhèn)痛治療是非常有必要的。本文結(jié)果顯示，經(jīng)腹組VAS評(píng)分明顯低于經(jīng)胸組(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)胸組患者術(shù)后第7天的疼痛程度較經(jīng)腹組嚴(yán)重，這可能是經(jīng)胸組患者術(shù)后恢復(fù)較慢的重要因素。

綜上所述，對(duì)于SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者，經(jīng)腹食管裂孔入路較經(jīng)胸入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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Comparison of short-term efficacy between different operative approaches for treatment of Siewert type Ⅱ/Ⅲ adenocarcinoma of the esophao-gastric junction

SUNQi-chao1,WUPeng-fei2

(1DepartmentofThoracicSurgery,2DepartmentofGeneralSurgery,RugaoPeople′sHospital,Rugao226500,China)

Objective To compare the clinical efficacy between transabdominal surgery through esophageal hiatus and transthoracic surgery for the treatment of Siewert typeⅡ or Ⅲ adenocarcinoma of the esophao-gastric junction(AEG).Methods Eighty-two patients with Siewert type Ⅱ or Ⅲ AEG were divided into transthoracic surgery group(transthoracic group,n=38) and transabdominal surgery through esophageal hiatus group(transabdominal group,n=44) according to the surgical approach.The clinical data were compared between two groups,including intraoperative blood loss,operative time,the number of removed lymph nodes,the severity of postoperative incision pain(Visual Analogue Scale score),postoperative hospital stay and incidence of postoperative complications,ect.Results No perioperative death occurred in both groups,and the radical excision of both groups reached R0.The operation time,intraoperative blood loss,Visual Analogue Scale score and postoperative hospital stay of transabdominal group were significantly less than those of transthoracic group(P<0.05).And transabdominal group had more number of removed lymph nodes in the abdominal cavity compared to transthoracic group(P<0.05).The incidence of postoperative complications of transabdominal group was 11.4%(5/44),which was significantly lower than that of transthoracic group[31.6%(12/38)](P<0.05).There was no significant difference in the number of removed lymph nodes in the mediastinum between two groups(P>0.05).Conclusion Compared to transthoracic surgery,transabdominal surgery through esophageal hiatus for the treatment of Siewert typeⅡor Ⅲ AEG has the advantages in the number of removed lymph nodes in the abdominal cavity,and obtains lower incidence of postoperative complications.

Adenocarcinoma of the esophao-gastric junction,Siewert type Ⅱ,Siewert type Ⅲ,Surgical approach,Transabdominal,Esophageal hiatus,Transthoracic,Efficacy

江蘇省南通市市級(jí)醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(NTS2014067)

孫啟超(1987～)，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：心胸外科。

吳鵬飛(1986～)，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：胃腸外科，E-mail：feifei515733887@126.com。

R 735.1

A

0253-4304(2016)02-0204-16

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.03

2015-10-14

2016-01-18)