張汝一 張忠民 甄運寰

三、結(jié)直腸切除術后消化道重建技術

張汝一 張忠民 甄運寰

消化道重建； 結(jié)直腸切除； 直腸結(jié)腸吻合；

1 概 述

結(jié)直腸切除術后消化道重建是結(jié)直腸手術重要的組成部分，規(guī)范的消化道重建對于提高手術成功率、降低手術并發(fā)癥發(fā)生率、促進病人術后康復等具有重要意義。按照吻合類型可以分為回腸結(jié)腸吻合、結(jié)腸結(jié)腸吻合、結(jié)腸直腸吻合及造瘺術。重建器械的應用對改進消化道重建技術有重要意義，其使消化道重建更標準化，顯著提高了重建的安全性。本共識旨在總結(jié)結(jié)直腸手術中各種消化道重建的手術方式、技術要點、重建過程中存在的陷阱與處理對策及重建后的并發(fā)癥預防和處理，使結(jié)直腸術后消化道重建達到規(guī)范和統(tǒng)一，利于病人恢復。

2 吻合方式與技術要點

2.1 直腸結(jié)腸吻合 適應癥：適用于直腸切除術后消化道重建；吻合方式：直腸結(jié)腸端端吻合、直腸結(jié)腸端側(cè)吻合、直腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。

2.1.1 直腸結(jié)腸端端吻合技術要點 (1)按常規(guī)方法游離和切除乙狀結(jié)腸及直腸，結(jié)腸切端放置荷包鉗行荷包線縫合，包埋吻合器釘砧；(2)顯露遠端直腸切斷處腸壁后，可選擇應用荷包鉗、切割吻合器等切斷及閉合腸管；亦可以將腫瘤及遠端直腸自肛門外翻拖出，選擇合適位置切斷、閉合腸管后，將腸管送回；(3)吻合器器身自肛門置入于閉合處穿出穿刺針與釘砧對合(圖1)；(4)確定乙狀結(jié)腸系膜無扭轉(zhuǎn)，吻合方向良好后，旋轉(zhuǎn)吻合器身后方旋鈕，直至安全距離范圍內(nèi)，關閉器械并擊發(fā)，完成吻合；(5)緩慢退出吻合器，取出2個被切割的圓圈狀組織檢查是否完整、荷包縫合線是否切斷及吻合口出血情況。

圖1 直腸結(jié)腸端端吻合示意圖(機械吻合)

2.1.2 直腸結(jié)腸端側(cè)吻合技術要點 (1)按常規(guī)方法游離和切除乙狀結(jié)腸及直腸；(2)直腸結(jié)腸端側(cè)吻合有2種方式：①在距離近端結(jié)腸閉合斷端較近處(3～5 cm)系膜對側(cè)腸壁切開手工荷包縫合，埋入吻合器釘砧，此方法用于腸管及系膜長度足夠者，肛門置入吻合器器身，完成吻合；②在未閉合的近端結(jié)腸管中直接插入吻合器器身，出針處距離未閉端約5 cm，直腸斷端應用荷包鉗縫合包，埋入吻合器頭，完成端側(cè)吻合；(3)吻合前均需確定乙狀結(jié)腸系膜無扭轉(zhuǎn)，吻合方向良好；(4)吻合后緩慢退出吻合器，取出2個被切割的圓圈狀組織檢查是否完整，荷包縫合線是否切斷及吻合口出血情況，吻合環(huán)是否完整后再閉合結(jié)腸斷端；(5)端側(cè)吻合時，結(jié)腸所形成的儲袋易發(fā)生糞便殘留，導致儲袋炎、儲袋穿孔、出血、糞石形成等并發(fā)癥，目前臨床已經(jīng)較少應用[1-2]。

2.1.3 直腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合技術要點 (1)按常規(guī)方法游離和切除乙狀結(jié)腸及直腸；(2)直腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合最常見的是Duhamel吻合法(圖2)[3]，該方法充分游離直腸后壁，閉合器橫行閉合直腸殘端，近端結(jié)腸置入吻合器釘砧，吻合器身釘頭軸從肛管后壁插出，用圓形吻合器進行直腸殘端遠側(cè)后壁與結(jié)腸端側(cè)吻合，從完成的吻合口經(jīng)肛插入直線形切割縫合器，行直腸殘端結(jié)腸的附加側(cè)側(cè)吻合；(3)吻合前均需確定乙狀結(jié)腸系膜無扭轉(zhuǎn)，吻合方向良好；(4)吻合后緩慢退出吻合器，取出2個被切割的圓圈狀組織并檢查是否完整、荷包縫合線是否被切斷及吻合口出血情況；側(cè)側(cè)吻合后檢查斷緣是否出血。

注：a.Duhamel吻合法的切除范圍：闌尾、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上端 b.游離骶前間隙至尾骨，將圓形彎頭吻合器在直腸后壁、齒狀線上約1.5 cm戳出 c.升結(jié)腸直腸后壁端側(cè)吻合完畢 d.經(jīng)肛門置入100 mm切割吻合器 e.切割吻合器頂端至直腸殘端的頂部 f.直腸-升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合完畢一臂置入直腸殘段，另一臂經(jīng)吻合口置入升結(jié)腸。

圖2 Duhamel吻合法示意圖

2.2 結(jié)腸結(jié)腸吻合結(jié)腸結(jié)腸吻合 適應癥：橫結(jié)腸、左半結(jié)腸切除時，橫結(jié)腸與降結(jié)腸吻合；吻合方式：端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合。

2.2.1 結(jié)腸結(jié)腸端端吻合技術要點 機械吻合：(1)游離待切除結(jié)腸，在病變遠側(cè)擬定切斷部位置以荷包鉗行荷包縫合，沿荷包鉗近側(cè)切斷結(jié)腸，若用29 mm或33 mm吻合器，游離相應腸系膜2～3 cm即可，插入并結(jié)扎固定釘砧；(2)距斷端5～6 cm近端結(jié)腸對系膜緣側(cè)作一橫切口，經(jīng)此切口插入吻合器器身關閉器械后擊發(fā)；(3)用手工或直線形切割吻合器橫形關閉近端結(jié)腸橫切口。手工吻合：(1)游離待切除結(jié)腸后，在擬定切斷部位切斷腸管，移除標本；(2)應用可吸收縫線行間斷全層縫合，針距0.3 cm邊距0.5 cm，再用3-0可吸收縫線做漿肌層包埋縫合；結(jié)腸吻合不推薦應用單層吻合；(3)檢查吻合口是否通暢、有無張力、血運是否良好，之后關閉結(jié)腸系膜孔。

2.2.2 結(jié)腸結(jié)腸端側(cè)吻合技術要點 (1)游離待切除結(jié)腸后，在近側(cè)擬定切斷部位以荷包鉗行荷包縫合，沿荷包鉗切斷結(jié)腸，若用29 mm或33 mm吻合器，分離相應腸系膜2～3 cm即可，近側(cè)腸管插入釘砧；(2)切斷遠端結(jié)腸，將吻合器身自斷端插入腸管，距離3～5 cm處，自結(jié)腸側(cè)壁結(jié)腸帶出吻合針，調(diào)整結(jié)腸系膜方向后，完成吻合；(3)用手工或直線形切割吻合器橫形關閉遠端結(jié)腸斷端；(4)如果操作中感覺腸管長度不夠，則應該進一步游離腸管或改為手工或機械端端吻合。

2.2.3 結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合技術要點 (1)于擬定切除的結(jié)腸處切開1-2 cm的切開。分別插入75 mm切割縫合器的兩臂，與結(jié)腸縱軸平行，并應插入足夠深，以獲得足夠?qū)挼奈呛峡冢?2)將兩臂合攏，此時應注意是否有多余組織被夾住及被夾腸管是否均勻展開。(3)擊發(fā)后檢查縫釘線上的止血情況；(4)并將切割縫合器退出，在插入孔的遠端與腸管長軸垂直的位置上放上直線形切割吻合器閉合；(5)如果操作中感覺腸管長度不夠，應進一步游離腸管，或改為手工或機械端端吻合。

2.3 回腸結(jié)腸吻合 適應癥：適用于右半結(jié)腸切除；吻合方式：可分為端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合。

2.3.1 回腸結(jié)腸端側(cè)吻合技術要點 (1)按常規(guī)方法游離和切除右半結(jié)腸，回腸末端行荷包縫合；(2)將圓型吻合器釘砧插入腸腔，收緊荷包縫合線，牢固打結(jié)，剪去多余組織；(3)將吻合器身插入結(jié)腸內(nèi)，用內(nèi)置穿刺器貫穿結(jié)腸帶處腸壁，以吻合口至結(jié)腸殘端3～5 cm為宜(圖3a)；(4)釘砧軸套入穿刺器，關閉器械并擊發(fā)；(5)緩慢退出吻合器，取出2個被切割的圓圈狀組織檢查是否完整、是否切斷荷包縫合線及吻合口出血情況；(6)手工或直線切割吻合器關閉結(jié)腸斷端，剪去縫合器咬合部邊緣多余組織(圖3b、c)。

圖3 回腸結(jié)腸端側(cè)吻合示意圖

2.3.2 回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合技術要點同結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合

2.3.3 回腸結(jié)腸端端吻合技術要點 機械吻合：(1)游離右半結(jié)腸后，在回腸擬定切斷部處放置荷包鉗進行荷包縫合，沿荷包鉗切斷回腸，應用25 mm或29 mm吻合器，回腸管插入吻合器釘砧；在橫結(jié)腸擬定切斷部位應用荷包鉗或直線形切割吻合器切斷閉合橫結(jié)腸；(2)距斷端5～6 cm近端結(jié)腸對系膜緣側(cè)作一橫切口，經(jīng)此切口插入吻合器器身，經(jīng)端端中央部出針，完成吻合；(3)用手或直線形切割吻合器橫形關閉近端結(jié)腸橫切口；(4)因為回腸較窄，結(jié)腸較寬，機械吻合比較困難，且吻合口容易狹窄，故不推薦應用。手工吻合：(1)游離待切右半結(jié)腸后，在擬定切斷部位切斷腸管，移除標本；(2)應用可吸收縫線行間斷全層縫合，針距0.3 cm，邊距0.5 cm，再用3-0可吸收縫線做漿肌層包埋縫合；(3)檢查吻合口是否通暢、有無張力、血運是否良好，之后關閉結(jié)腸系膜孔。

[1] Thornton M，Joshi H，Vimalachandran C，et al.Management and outcome of colorectal anastomotic leaks[J].IntJColorectalDis,2011,26(3):313-320.

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未完待續(xù)