陳雪文保鋼

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缺血性腸病的研究進展

陳雪①文保鋼②

【摘要】缺血性腸?。↖schemic bowel disease，IBD）近年來越來越受到重視，由于其死亡率高，臨床特點不典型，缺血性腸病極易引起誤診。一旦懷疑有缺血性腸病的患者，應(yīng)及早行腹部CT、選擇性腹腔動脈造影、腸鏡等檢查，該病治療以內(nèi)科治療、手術(shù)治療和介入治療為主。

【關(guān)鍵詞】缺血性腸??； 臨床表現(xiàn)； 診斷； 治療

①重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院 重慶 401120

②重慶市腫瘤研究所

【Key words】 Ischemic bowel disease（IBD）； Clinical manifestation； Diagnosis； Treatment

First-author’s address：The People’s Hospital of Yubei District in Chongqing City，Chongqing 401120，China

缺血性腸病是由于各種原因引起的腸壁血流灌注不良所致相應(yīng)腸道發(fā)生急性或慢性腸壁缺血性損害，可分為急性腸黏膜缺血、慢性腸黏膜缺血以及缺血性結(jié)腸炎三種類型。這些年來，糖尿病及心腦血管病的發(fā)病率越來越高，老年人口的所占比例日益增高，缺血性腸病的發(fā)病率也越來越高，誤診、漏診常常發(fā)生。缺血性腸病的患者常被誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎、胃腸穿孔、急性闌尾炎和自發(fā)性腹膜炎等。嚴(yán)重的患者還會進一步發(fā)生全層腸壁的壞死，甚至?xí)?dǎo)致腹膜炎、腸壁破裂、休克、死亡[1]。本文對缺血性腸病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及其治療等作一綜述。

1　發(fā)病原因

缺血性腸病的發(fā)生主要有下列各種因素，（1）血管因素：缺血性腸病大部分病例發(fā)生于左半結(jié)腸，是因為左半結(jié)腸的血供區(qū)域?qū)?nèi)臟缺血造成的缺血性損傷比較敏感；（2）腸管因素：腸腔壓力增加，能促使腸壁的血供減少，造成腸壁局限性缺血、壞死，以及一過性腸黏膜缺血性損害；（3）血液變化：血液高凝狀態(tài)容易導(dǎo)致腹腔血管血流緩慢，血栓易于形成而堵塞腸道血管，譬如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、嚴(yán)重感染、長期口服避孕藥、DIC及放、化療等疾病等，血液呈高凝狀態(tài)，是發(fā)生該病的高危因素；（4）血流量不足：在腹腔血管病變的基礎(chǔ)上，各種原因如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失?；蛐菘恕⑿牧λソ叩纫滓鹦呐懦隽康臏p少，可誘發(fā)腸道缺血；（5）其他疾病如腸道及腹部惡性腫瘤、腸梗阻等也可促使致缺血性腸病的發(fā)生。

2　臨床表現(xiàn)

缺血性腸病患者的首要癥狀就是腹痛，以臍部和下腹部多見，以脹痛和絞痛為主，并且具有癥狀重、體征輕的特點；另外具有惡心、嘔吐、腹瀉胃腸道排空的癥狀特點；患者會出現(xiàn)血便；嚴(yán)重的患者出現(xiàn)腸缺血梗死后就會出現(xiàn)腸麻痹壞死和壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。

3　診斷

缺血性腸病無統(tǒng)一的診斷方法，主要依靠綜合發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等。

3.1實驗室檢查 缺血性腸病的患者部分可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高和血紅蛋白降低，血尿淀粉酶可升高。缺血性結(jié)腸炎患者紅細(xì)胞沉降率及血細(xì)胞比容可顯著增高[2]。有研究表明紅細(xì)胞分布寬度不能預(yù)測急性腸系膜缺血[3]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值作為診斷急性腸系膜缺血的診斷標(biāo)志物[4]，其糞便隱血試驗陽性率接近100％。

D-二聚體的檢測方法快捷、經(jīng)濟、方便，對于缺血性腸病的早期診斷和改善預(yù)后有很大幫助。朱偉青[5]的研究結(jié)果顯示缺血性腸病患者D-二聚體升高陽性率高達80.85％。然而Aydin等[6]研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體對于急性腸系膜缺血早期的診斷并不是很有用的指標(biāo)。L-乳酸（L-lactate）在腸系膜缺血的4 h就開始明顯升高并且可持續(xù)到第6小時，可作為急性腸系膜缺血的早期診斷指標(biāo)，但還需要臨床大樣本試驗的驗證。

有研究表明降鈣素在腸系膜缺血的早期升高不明顯，而在腸缺血的6 h后降鈣素水平開始顯著升高，可作為腸系膜缺血后期的一個診斷指標(biāo)[7]。

王蕾等[8]的研究也提示血漿二胺氧化酶（diamine oxydase，DAO）水平可反映腸黏膜上皮細(xì)胞損傷的發(fā)生及嚴(yán)重程度。但目前DAO與腸缺血的關(guān)系仍然還需要更多臨床研究資料的證實。

腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）對于缺血性腸病的早期診斷有較好的敏感性，可以有助于評判疾病的進展和預(yù)后。Khadaroo等[9]發(fā)現(xiàn)I-FABP和腸α-防御素可作為早期腸系膜缺血導(dǎo)致肺損傷的生物標(biāo)記。但是目前I-FABP的檢測主要是酶聯(lián)免疫法，該方法較為繁瑣，且費用較高，暫時還不能普及臨床[10]。

有研究表明血清網(wǎng)膜素水平可能是檢測急性腸系膜缺血的生化指標(biāo)，但還需要進一步的研究[11]。

3.2影像學(xué)檢查 彩色超聲多普勒是診斷腸系膜血管病的一種無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟的診斷方法。據(jù)文獻[12]報道腹部彩超診斷準(zhǔn)確率達50％～80％。腹部彩超可顯示血流減少、腸蠕動減弱、腸壁增厚、腸道內(nèi)積氣、腹水等征象，但容易受患者體型和腹腔內(nèi)積氣積液的影響。

CT檢查能明確缺血性腸病的病因，對臨床診斷和治療具有重要的價值，對于不明原因所致腹痛及懷疑腸缺血的患者應(yīng)及時行螺旋CT檢查。64排CT是診斷腸壁缺血性病變準(zhǔn)確有效的方法，并且檢查沒有痛苦，臨床使用更加安全、及時，有較好的臨床使用價值[13]。

選擇性腹腔動脈造影被認(rèn)為是診斷缺血性腸病的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以鑒別栓塞與血栓形成，對于發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍有幫助，同時也可為手術(shù)治療及血管內(nèi)藥物灌注治療提供參考依據(jù)。DSA的陽性征象包括動脈血管的彌漫性或其分支節(jié)段性痙攣.并可見腸系膜血管的栓子或血栓形成等。但是由于DSA是有創(chuàng)性的檢查，且費用高，且有腎功能衰竭和造影劑過敏的患者并非適用。

腹部CT血管造影術(shù)（CTA）診斷腸系膜動脈閉塞可以與血管造影相當(dāng)，并可發(fā)現(xiàn)腸壁增厚、腸腔擴張積液、腹腔積液等間接征象。同DSA相比較，CTA的優(yōu)勢在于具有微創(chuàng)性及多視角觀察、高靈敏度和特異性和更安全的特點，不僅能夠觀察急性腸系膜上動脈的管腔，還能夠提供管壁的病理表現(xiàn)[14]。

CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）是螺旋CT一種新的三維重建技術(shù)，是安全、無創(chuàng)性檢查缺血性腸病的有效方法，特別適用于不能耐受內(nèi)鏡的患者，有較好的應(yīng)用前景。而CT仿真內(nèi)鏡檢查可以明顯提高缺血性腸病的早期確診率，避免結(jié)腸鏡及小腸鏡等侵入性操作的風(fēng)險。如何進一步提高CTVE的成像質(zhì)量及提高對黏膜炎性病變診斷的準(zhǔn)確性是CTVE在臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵[15]。

MRI特別是磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）對缺血性腸病的診斷有比較高的敏感性和特異性，并且具有無創(chuàng)性的優(yōu)點。

鋇灌腸檢查可以顯示“拇指壓痕征”，反映黏膜下出血和水腫，是本病的特征性X線表現(xiàn)，但在消化道出血期不宜進行，因這種檢查有引起結(jié)腸過度擴張、病情惡化的危險[16]。

3.3腸鏡檢查 腸鏡能夠明確病變的嚴(yán)重程度和范圍，而且能檢測治療的效果，所以腸鏡目前被認(rèn)為是進行缺血性腸病早期診斷和治療的有效檢查手段。在診斷上使用腸鏡能緩解或改善病情，且效果顯著，值得臨床推廣[17]。缺血性腸病患者腸鏡的活檢組織切片中可以發(fā)現(xiàn)有大量纖維素血栓和含鐵血黃素沉著，但陽性率比較低。

3.4其他 白蛋白-鈷結(jié)合試驗是缺血性腸病的一個有價值的診斷指標(biāo)，其特異性為85.7％，敏感性為100％[18]。

用同位素锝和銦放射性核素標(biāo)記血小板的單克隆抗體，注射人體后行照相，能顯示急性腸系膜血管閉塞的缺血區(qū)，該技術(shù)有較好的應(yīng)用前景[19]。

4　治療

4.1內(nèi)科治療 有研究采用保守治療及腸內(nèi)＋腸外營養(yǎng)支持，缺血性腸病患者給予合理營養(yǎng)支持、擴血管治療、溶栓治療有重要的臨床意義。缺血性腸病的患者應(yīng)予以禁食、胃腸減壓、予以足量廣譜抗生素、溶栓、抗凝治療。

丹參注射液可明顯改善腸道黏膜血液循環(huán)并改善其微循環(huán)，對用于治療缺血性腸病，有促進缺血灶的改善及潰瘍的愈合的作用，療效明確，與前列地爾比較具有同樣的臨床效果，而且價格比較低廉，值得臨床推廣[20]。另有研究表明采用復(fù)方丹參＋單硝酸異山梨酯聯(lián)合治療缺血性腸病，效果較好[21]。

李貴華等[22]認(rèn)為大黃外敷神闕穴加依達拉奉注射液對治療缺血性腸病有較好的效果，值得進一步探討。

罌粟堿屬于阿片類生物堿，是一類非特異的血管擴張劑，它通過直接作用于平滑肌細(xì)胞引起血管擴張，對血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松弛作用，對缺血性腸病有較好的臨床效果[23]。

有研究表明烏司他丁對腸道損傷的急性腸系膜上動脈缺血患者圍手術(shù)期有保護作用[24]。

另外有試驗證明他達那非、己酮可可堿在缺血性結(jié)腸炎大鼠模型的療效均有積極的影響，但他達那非的治療作用優(yōu)于己酮可可堿[25]。

4.2手術(shù)治療 急性腸系膜缺血的患者嚴(yán)重時會危及生命，需要聯(lián)合多學(xué)科醫(yī)師的合作，如胃腸外科、血管外科、放射科、重癥監(jiān)護室的專家的參與共同制定治療方案，提高生存率。治療急性腸系膜缺血的外科基本原則一直是早期識別，復(fù)蘇，緊急血運重建，壞死腸切除術(shù)，二看剖腹探查和評估。腸系膜缺血的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)是及時行腸系膜動脈血運重建，如有需要的話，切除壞死的腸段。

4.3介入治療 目前隨著介入技術(shù)的發(fā)展，有取代手術(shù)治療的趨勢，提供了一個微創(chuàng)的治療方法。介入治療具有成功率高、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，并且能夠降低死亡率、住院時間短、降低腸切除率。介入治療包括動脈造影、經(jīng)導(dǎo)管腸系膜上動脈灌注擴血管藥、介入溶栓治療、支架治療等。

5　小結(jié)

隨著社會的老齡化進程，缺血性腸病的發(fā)病率越來越高，且其臨床特征與體征缺乏典型的特異性，故容易被誤診；且缺血性腸病可能出現(xiàn)危及生命的情況，嚴(yán)重者會導(dǎo)致多臟器損傷和死亡。因此及時診斷和盡早治療對高危患者人群的患病率和死亡率有重要影響。所以臨床醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)患冠心病、高血壓、糖尿病、心房顫動、有腹部手術(shù)史的患者，且合并有腹痛、惡心、嘔吐、便血等癥狀，應(yīng)引起高度警惕，及早完善腹部B超、CT、DSA、腸鏡等檢查手段。治療缺血性腸病的關(guān)鍵就在于盡早詢問詳細(xì)的病史和體格檢查，評估危險因素，快速獲得診斷，及早制定治療方案，減少缺血性腸病的誤診和漏診率，改善預(yù)后。目前還不清楚是否炎癥性腸病患者有增高患腸系膜缺血的風(fēng)險，其還有待進一步的臨床研究[26]。

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·醫(yī)療資訊·

Research Progress of Ischemic Bowel Disease

/CHEN Xue，WEN Bao-gang.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：145-148

【Abstract】Ischemic bowel disease has been paid more and more attention in recent years.Because of its high mortality and atypical clinical characteristics，IBD can easily lead to misdiagnosis.If we consider someone who has IBD，he should do abdominal CT，DSA，enteroscopy as soon as possible.The treatment methods are mainly medical treatment，surgical treatment and interventional therapy.

收稿日期：（2015-10-10） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.041

通信作者：文保鋼