黃雪敏　李大亮

廣西壯族自治區(qū)賀州廣濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣西賀州542899

超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)的研究進(jìn)展

黃雪敏李大亮

廣西壯族自治區(qū)賀州廣濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣西賀州542899

超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)因一切在可視的條件下進(jìn)行,減少了中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,較傳統(tǒng)法具有明顯優(yōu)勢,目前以頸內(nèi)靜脈置管研究最多。但不同的穿刺方法有其優(yōu)勢及缺陷,因操作技能問題亦可出現(xiàn)如誤穿動(dòng)脈、血腫、增加感染等風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)綜合國內(nèi)外對超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)的現(xiàn)狀、方法、并發(fā)癥、國內(nèi)應(yīng)用困境等方面進(jìn)行綜述。

超聲引導(dǎo)下;中心靜脈穿刺;臨床研究;進(jìn)展

中心靜脈穿刺置管術(shù)臨床上常規(guī)采用盲探法進(jìn)行穿刺,操作者主要通過借助患者自身的解剖標(biāo)志進(jìn)行定位,操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)以及患者的自身狀況是穿刺是否成功的主要影響因素,尤其是遇到小兒、肥胖、頸短、瘢痕、血容量不足、靜脈塌陷等,穿刺成功率會(huì)下降,并發(fā)癥發(fā)生率增加,具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于重癥超聲的迅速發(fā)展,在重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的每個(gè)環(huán)節(jié)都可以提供幫助,為提高中心靜脈穿刺置管成功率以及穿刺減少并發(fā)癥的發(fā)生,出現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺術(shù),其優(yōu)勢在于穿刺前能利用超聲影像顯示目標(biāo)血管及其周圍的結(jié)構(gòu),同時(shí)在穿刺時(shí)可以引導(dǎo)進(jìn)針,在置入導(dǎo)絲以及導(dǎo)管后確認(rèn)位置,在操作過程中以及操作完畢后發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)癥——一切在可視的條件下進(jìn)行?？梢曄碌难艽┐坛晒β试黾?并發(fā)癥減少以至超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多,在國外,2012年前后,歐美都推出了相應(yīng)的指南,代表了國際上對這一問題的共識(shí)[1-2]。但在國內(nèi)由于設(shè)備昂貴、缺乏技術(shù)等因素的限制,目前該技術(shù)的應(yīng)用仍主要集中在三級甲等醫(yī)院[3]。

1　超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管現(xiàn)狀

超聲具有安全、無創(chuàng)、患者容易接受且可進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn),臨床上已廣泛應(yīng)用于各種診斷及輔助手術(shù)治療[4-6]。雖然超聲應(yīng)用于所有血管內(nèi)置管這一觀點(diǎn)已逐漸被人們接受,從目前的研究情況看,不同部位血管穿刺,超聲的作用也不相同。頸內(nèi)靜脈穿刺置管研究是最多的,對于頸內(nèi)靜脈置管應(yīng)當(dāng)使用超聲這一問題已經(jīng)很少存在爭議[7],已經(jīng)有高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),兩個(gè)指南都給予高級別的推薦。與單純體表定位置管比較,超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管能夠顯著提高一次性穿刺成功率、減少操作時(shí)間及穿刺次數(shù),同時(shí)節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)[8]。鎖骨下靜脈置管的研究少于頸內(nèi)靜脈,有國外學(xué)者[9]報(bào)道對于較高體重指數(shù)（BMI)和扁平鎖骨的患者,限制了超聲顯示鎖骨下靜脈的可視性,解釋了為何超聲較少應(yīng)用于鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管的放置,另外有文獻(xiàn)報(bào)道,超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺置管的意義亦比頸內(nèi)靜脈小很多[10]。超聲引導(dǎo)下的股靜脈置管的研究更少,但是由于超聲本身的優(yōu)勢,在進(jìn)行股靜脈置管之前行超聲檢查,有益無害。在超聲引導(dǎo)下血管通路建立的國際循證推薦意見成人短期、長期中心靜脈置管應(yīng)常規(guī)應(yīng)用超聲引導(dǎo)證據(jù)水平A級,共識(shí)程度優(yōu),推薦力度強(qiáng)。

2　超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的穿刺方法

按照超聲探頭與血管之間的空間位置關(guān)系,可以定義為橫向及縱向血管成像即短軸法及長軸法；按照在穿刺過程中是否實(shí)時(shí)使用超聲觀察,可分為靜態(tài)評估與動(dòng)態(tài)引導(dǎo)兩種主要方式。

2.1短軸法

即平面外技術(shù):是采用超聲探頭的平面垂直于頸內(nèi)靜脈管腔的橫斷面,顯示頸內(nèi)靜脈的橫截面,超聲探頭隨著穿刺針的穿刺過程不斷改變其位置和方向,實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)測。短軸法的優(yōu)點(diǎn)是探頭的位置易于選取,超聲探頭配合穿刺針針頭位置的變化也能夠完整地顯示整個(gè)穿刺過程,易于操作,但利用短軸法穿刺進(jìn)針點(diǎn)與刺入血管的點(diǎn)必有一點(diǎn)在影像平面之外,因此不能保證每次穿刺都能成功,但是通過調(diào)整探頭位置與成像角度把針跡控制在穿刺平面以內(nèi)。

2.2長軸法

即平面內(nèi)技術(shù):使縱向血管成像的探頭平面垂直于頸內(nèi)靜脈的走行,顯示出頸內(nèi)靜脈的縱切面后,超聲探頭位置固定在穿刺針上方,實(shí)時(shí)監(jiān)測整個(gè)穿刺過程。顯示血管走行較長,穿刺時(shí),將針跡控制在影像平面內(nèi),可以清晰地看到針刺入血管。長軸法雖能更為直觀地顯示出穿刺針的方向以及與頸內(nèi)靜脈位置關(guān)系等信息,但對于初學(xué)者來說,探頭位置的選取仍有一定難度,而在配合差的危重癥患者中,該操作方法更難以實(shí)施。

以上2種方法各有利弊,目前使用何種穿刺方法效果較好,尚無定論。國內(nèi)潘露菲等[11]進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管穿刺面的選擇研究,結(jié)果長軸面組總穿刺時(shí)間、成功刺入頸內(nèi)靜脈時(shí)間、改變方向次數(shù)、技術(shù)難度評分明顯少于短軸面組；長短軸面組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于短軸面組。研究結(jié)論為長短軸面穿刺法兼具有長軸面和短軸面穿刺法的優(yōu)點(diǎn):一次性穿刺成功率高,并發(fā)癥少,安全快捷,是超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的最佳穿刺面。國外研究者[12]報(bào)道短軸面內(nèi)同時(shí)呈現(xiàn)動(dòng)脈及靜脈的解剖位置關(guān)系,對于經(jīng)驗(yàn)較少的操作者來說是有益的,可以降低損傷動(dòng)脈的概率,一次性穿刺成功達(dá)到98%,高于長軸面穿刺,且調(diào)節(jié)進(jìn)針方向的次數(shù)較少。但Sommerkamp等[13]研究顯示長軸面較短軸面有更高的一次性穿刺成功率,較少調(diào)節(jié)進(jìn)針方向,損傷動(dòng)脈發(fā)生率低、總操作時(shí)間短。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者會(huì)聯(lián)合應(yīng)用這些技術(shù),以提高穿刺成功率,減少并發(fā)癥。

2.3動(dòng)態(tài)和靜態(tài)引導(dǎo)

靜態(tài)引導(dǎo)是在穿刺之前使用超聲定位血管,分辨目標(biāo)血管周圍的組織結(jié)構(gòu),同時(shí)了解目標(biāo)血管有無明顯解剖位置變異、靜脈血栓等異常,而在定位后穿刺時(shí)并不使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)。這種方法的意義在于在穿刺之前能夠準(zhǔn)確定位動(dòng)、靜脈血管位置,同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)局部解剖的異常以及血管的變異或血栓等,從而避免了穿刺時(shí)損傷動(dòng)脈、加重血栓栓塞等并發(fā)癥。動(dòng)態(tài)引導(dǎo)則是在穿刺過程中使用超聲引導(dǎo)進(jìn)針以及置入導(dǎo)絲,穿刺針跡在超聲圖像上顯示出來直至刺入目標(biāo)血管。穿刺過程中需要使用探頭套、無菌塑料套以及無菌耦合劑?？梢詥稳瞬僮?也可以由助手幫助操控探頭或者置入導(dǎo)絲。兩種方法均優(yōu)于單純體表定位,有研究證明[14],使用超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺較單純體表定位穿刺可以減少穿刺次數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生,明顯縮短穿刺使用時(shí)間。但超聲影像皮膚表面定位與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)比較,操作更簡單[15-16]。也有學(xué)者對實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)和超聲影像皮膚表面定位的中心靜脈穿刺術(shù)的效果進(jìn)行對比研究,發(fā)現(xiàn)總的穿刺成功率、試穿一次成功率和平均穿刺次數(shù)等差別非常小[16]。

2.4其他

探頭上配備穿刺針架以輔助穿刺,通過測量穿刺深度安裝相應(yīng)的穿刺針架以增加穿刺成功率。有研究表明[17],超聲引導(dǎo)穿刺的適宜穿刺針架可以增加首次及第二次穿刺成功率,但是總體成功率不增加,也不能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3　超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的并發(fā)癥

3.1血腫、誤穿動(dòng)脈

與傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺比較,因超聲引導(dǎo)下可以清晰地顯示血管、周圍的組織結(jié)構(gòu)、血管的深度及走行,并對血管進(jìn)行精確定位,避開動(dòng)脈,從而無論對于頸內(nèi)靜脈穿刺或鎖骨下靜脈穿刺,發(fā)生血腫及誤穿動(dòng)脈均低于傳統(tǒng)穿刺方法[18-21]。但因在超聲影像下,所顯示的血管平面并不一定是穿刺針進(jìn)入血管的平面,仍可能穿透靜脈后壁致局部血腫及損傷頸內(nèi)動(dòng)脈。張媛等[22]選取323例預(yù)計(jì)頸內(nèi)靜脈穿刺困難的危重癥患者,使用超聲引導(dǎo)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,有6例（約1.9%)穿刺針誤入頸內(nèi)動(dòng)脈,9例（約2.8%)出現(xiàn)皮下血腫。為提高超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率,在操作過程中應(yīng)注意:①體位應(yīng)采用頭低位15°～30°,使頸內(nèi)靜脈更加充盈,有利于超聲成像和穿刺置管。②頭偏的角度以不超過30°為宜,因超聲定位發(fā)現(xiàn)隨著頭位左偏角的增加,動(dòng)、靜脈重疊率也隨之增大,誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加[23]。③超聲的探頭應(yīng)均勻涂抹耦合劑,盡量確保穿點(diǎn)的皮膚與超聲探頭的耦合表面之間沒有空氣,這樣顯像才能更清晰。④探頭應(yīng)與皮膚垂直接觸。⑤操作者應(yīng)具備良好的手法,能夠很好地操控穿刺針始終走行在超聲束的范圍。對于行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大的患者,比如肥胖、凝血功能障礙等,推薦在置管之前進(jìn)行鎖骨下靜脈超聲檢查,以確定血管位置、通暢性、特異性以及確認(rèn)有無血栓等可使患者受益。行超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管可選用體積較小的超聲探頭定位鎖骨下靜脈,因?yàn)轶w積較大的探頭會(huì)妨礙穿刺操作。因而超聲無論是作為置管的初始選擇還是初始置管失敗后的補(bǔ)救選擇都是適宜的[24]。

3.2氣胸及血胸

右側(cè)頸內(nèi)靜脈和上腔靜脈幾乎是成一直線,右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)[25]且右側(cè)無胸導(dǎo)管,所以頸內(nèi)靜脈穿刺一般選擇右側(cè),但若右頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)穿刺點(diǎn)位置選擇太低可引發(fā)氣胸。研究顯示頸內(nèi)靜脈氣胸發(fā)生率在0.5%～5.0%[26-27],鎖骨下靜脈穿刺致氣胸發(fā)生率明顯高于頸內(nèi)靜脈,可達(dá)16%[27],原因與操作者經(jīng)驗(yàn)不足,未能正確掌握穿刺針進(jìn)針方向和深度有關(guān)。與傳統(tǒng)穿刺方法比較,有學(xué)者報(bào)道,超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺及鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生血?dú)庑芈示鶠?%,因超聲引導(dǎo)下的是實(shí)時(shí)顯像技術(shù),為操作者提供可穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度,很大程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生[23,25]。

3.3導(dǎo)管相關(guān)性感染

超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺減少導(dǎo)管相關(guān)性感染較較傳統(tǒng)方法具有明顯優(yōu)勢。施唯等[28]進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)的探討研究,選取了240例血管內(nèi)導(dǎo)管留置術(shù)的患者,結(jié)果對照組頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺和總的靜脈穿刺導(dǎo)管相關(guān)性血行感染并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.7%、8.0%、7.8%,而超聲引導(dǎo)組無一例并發(fā)癥發(fā)生。國外Balls A等[29]研究表明,采用超聲無創(chuàng)定位技術(shù),能對血管精確定位,可避免反復(fù)盲目穿刺,從而可以降低CRBSI發(fā)生率。主要原因在于穿刺次數(shù)的減少減少了血管內(nèi)皮的損傷,從而減少血管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),減少血栓形成后導(dǎo)管堵塞引起的液體滲漏,避免了由于滲漏導(dǎo)致的細(xì)菌定植及侵入,最終降低了感染的發(fā)生。在國外[30]CRBSI的控制指南中已經(jīng)推薦使用超聲輔助中心靜脈置管來降低感染的發(fā)生率。雖然超聲引導(dǎo)下穿刺可以降低CRBSI的發(fā)生率,但是CRBSI發(fā)生的影響因素很多,故在進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺置管時(shí),也需要采取嚴(yán)格的無菌措施,包括超聲探頭以及連線需要完全無菌包裹,最大化無菌覆蓋,使用無菌耦合劑,絕對禁止污染操作無菌臺(tái)面等。施術(shù)者也需要穿著無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、口罩帽子,盡可能地降低感染的發(fā)生率。

3.4其他

降低靜脈血栓形成方面,有學(xué)者報(bào)道[31],超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺能有效避免刺穿靜脈瓣,降低導(dǎo)管留置過程中靜脈血栓形成。導(dǎo)管異位方面,因?qū)崟r(shí)超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺因可觀察到導(dǎo)管位置情況從而減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。

4　國內(nèi)超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管應(yīng)用的困境

目前國際上對床旁超聲的研究較多,但是在我國起步卻相對較晚,特別是由專科醫(yī)生獨(dú)立完成床旁超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管術(shù)更是近年來才興起,因而主要集中在三級甲等醫(yī)院[3],基層的操作醫(yī)生不懂超聲,超聲醫(yī)師不懂臨床操作,是這一技術(shù)應(yīng)用的困境；另外床旁超聲設(shè)備價(jià)格昂貴,也限制了該技術(shù)的應(yīng)用。而既往由超聲醫(yī)生輔助定位的方法,使患者接受置管的時(shí)間中增加了等待超聲的時(shí)間,這無疑延長了患者的治療時(shí)間,增加了死亡風(fēng)險(xiǎn).有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)時(shí)需要他人配合,需要對超聲探頭進(jìn)行無菌處理,操作過程相對復(fù)雜,既耽誤了穿刺時(shí)間又容易污染術(shù)野[32-33],所以專科醫(yī)生要獨(dú)立完成超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)需掌握相關(guān)知識(shí)及技能。超聲引導(dǎo)下血管通路建立的國際循證推薦意見:動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)的教學(xué)和培訓(xùn)設(shè)計(jì)中應(yīng)包含超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù),證據(jù)水平A級,共識(shí)程度一致,推薦力度強(qiáng)。

?？漆t(yī)生需掌握相關(guān)知識(shí)及技能[34-35],包括:①超聲的基本知識(shí)、多普勒原理等；②局部解剖的超聲表現(xiàn),用超聲確認(rèn)目標(biāo)血管,確定目標(biāo)血管有無血栓或變異等,以及識(shí)別目標(biāo)血管的鄰近的解剖結(jié)構(gòu)；③會(huì)使用各種超聲機(jī)器,選擇正確的探頭,獲得滿意的圖像以及相關(guān)的測量；④學(xué)習(xí)如何在超聲圖像即時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針以及置管,學(xué)習(xí)調(diào)整針劑的技巧；⑤在穿刺和操作超聲探頭的過程中嚴(yán)格的無菌操作訓(xùn)練；⑥超聲下導(dǎo)管位置的確認(rèn)以及并發(fā)癥的識(shí)別；⑦模擬穿刺操作訓(xùn)練等。有專家認(rèn)為掌握這項(xiàng)技術(shù)至少需要在相關(guān)人員指導(dǎo)下完成操作10例以上超聲引導(dǎo)的血管內(nèi)置管方可獨(dú)立操作。

5　小結(jié)

綜上所述,超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)實(shí)現(xiàn)“可視化”操作,避免盲目穿刺、減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦,提高一次穿刺成功率,降低患者在治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者穿刺時(shí)間,降低中心靜脈時(shí)細(xì)菌污染的機(jī)會(huì),從而減少了導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染的發(fā)生。然而因操作技能以及臨床上很多低血容量引起的頸內(nèi)靜脈塌陷患者,即使在超聲引導(dǎo)下,也很難避免發(fā)生并發(fā)癥；另外,為進(jìn)一步規(guī)范超聲在血管通路中的應(yīng)用,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)教育、培訓(xùn)和認(rèn)證工作。

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Clinical research progress of central venous catheterization under ultrasound guidance

HUANG XueminLI Daliang
Department of Critical Care Medicine,Hezhou Guangji Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542899,China

Ultrasound guided under central venous puncture catheter operation carries out for all in visual conditions, reducing the incidence of complications of central venous catheterization.Compared with the traditional method,it has obvious advantages,at present,the research of internal jugular vein catheter is one of the most studied.But different puncture method has its advantages and disadvantages,due to operating skills may also appear such as arterial puncture,the hematoma,increase the risk of infection an so on.The present situation,methods,complications and domestic application difficulties of the central venous catheterization under ultrasound guidance are reviewed.Now comprehensive inside and outside the country of ultrasound guided central venous puncture catheterization of the status quo, methods,complications and the difficulties in the application of such were reviewed.

Ultrasound guided;Central venous puncture;Clinical research;Progress

R543.6

A

1673-7210(2016)06(b)-0036-05

廣西壯族自治區(qū)賀州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（賀科能1503019)。

（2016-02-12本文編輯:趙魯楓)