章琦琴，劉 暢

(杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 310036)

發(fā)達(dá)國(guó)家老年護(hù)理保險(xiǎn)模式、人才培養(yǎng)及資格認(rèn)證體系對(duì)中國(guó)的啟示

章琦琴，劉 暢

(杭州師范大學(xué)，浙江 杭州 310036)

目前，中國(guó)老齡化帶來(lái)的影響受到社會(huì)各界的關(guān)注，在歸納各國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)類型的基礎(chǔ)上比較日本、德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)等典型國(guó)家的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員資格認(rèn)證和培訓(xùn)體系，從人力資源管理的角度探討適合中國(guó)發(fā)展的老年護(hù)理保險(xiǎn)模式及人才培養(yǎng)、資格認(rèn)證體系。

老年護(hù)理；保險(xiǎn)模式；護(hù)理人才；培訓(xùn)體系；認(rèn)證體系

在發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中，人口老齡化加劇，老年長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展迅速，同時(shí)傳統(tǒng)家庭護(hù)理已經(jīng)無(wú)法滿足當(dāng)今社會(huì)的護(hù)理需求。雖然在過(guò)去的二十多年中，老年護(hù)理人員數(shù)量大增并且在未來(lái)這個(gè)增長(zhǎng)速度會(huì)越來(lái)越快，但是仍存在兩個(gè)主要問(wèn)題——對(duì)高質(zhì)量服務(wù)和高效服務(wù)的需求。這些問(wèn)題涉及到社會(huì)各方面：老年人及他們的家庭、政府、社會(huì)和護(hù)工。許多建立了保險(xiǎn)機(jī)制的國(guó)家，政府已經(jīng)建立機(jī)能評(píng)估和等級(jí)服務(wù)體系，那些準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制的國(guó)家提倡讓私人提供這些服務(wù)，國(guó)家提供最后保障。目前，中國(guó)老齡化帶來(lái)的影響受到社會(huì)各界的關(guān)注，本文對(duì)這些典型國(guó)家的制度體系進(jìn)行分析，并與我國(guó)進(jìn)行比較，旨在對(duì)我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題中關(guān)于老年護(hù)理保險(xiǎn)、人才培養(yǎng)及資格認(rèn)證模式的發(fā)展有所啟示。

1 發(fā)達(dá)國(guó)家護(hù)理保險(xiǎn)模式

根據(jù)是否政府主導(dǎo)、是否有補(bǔ)貼、是否納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這三個(gè)維度，可以將發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分為以下幾類：

1.1 政府主導(dǎo)、部分補(bǔ)貼、強(qiáng)制參保的護(hù)理保險(xiǎn)模式

這種模式以日本、德國(guó)為代表。1996年，德國(guó)實(shí)施普遍的強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，使之成為與養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)并列的社會(huì)保障體系第五大支柱。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)通過(guò)法律規(guī)定統(tǒng)一按雇員工資的1.7%進(jìn)行強(qiáng)制征收，雇員和雇主各承擔(dān)一半。退休人員只支付保費(fèi)的一半，另一半由其養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付。與其他四類保險(xiǎn)總計(jì)42.94%的費(fèi)率相比，護(hù)理險(xiǎn)是德國(guó)社會(huì)保障體系中最便宜的部分。日本的護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定，被保險(xiǎn)人承擔(dān)總保費(fèi)的50%，其余部分由政府承擔(dān)，其中中央政府占25%，都道府縣和市町村各占12.5%。保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)源中，33%來(lái)自40～64歲的勞動(dòng)者，17%來(lái)源于65歲以上的老人[1]。

1.2 政府主導(dǎo)、全額補(bǔ)貼、公共護(hù)理津貼模式

這種模式以英國(guó)為代表。英國(guó)聯(lián)邦政府為提高老年人生活質(zhì)量，促進(jìn)地方看護(hù)設(shè)施的建設(shè)和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，與州政府之間按2∶1的比例分擔(dān)居家老人的看護(hù)服務(wù)經(jīng)費(fèi)，資助州政府及州的援助機(jī)構(gòu)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)，修建老齡市民中心，負(fù)責(zé)老年看護(hù)人員費(fèi)用等[2]。

1.3 市場(chǎng)主導(dǎo)、無(wú)補(bǔ)貼、自愿投保的商業(yè)保險(xiǎn)模式

這種模式以美國(guó)為代表。在美國(guó)，為正式的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)付費(fèi)的公共醫(yī)療資金主要來(lái)源于醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)和醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)，但是前者的受益人群主要是65歲以上的老人或殘疾人，后者則是針對(duì)低收入人群提供社會(huì)救助性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因而普通美國(guó)民眾多選擇商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或者自負(fù)資金。長(zhǎng)期護(hù)理保單可以獨(dú)立簽發(fā)，也可以終身壽險(xiǎn)保單的批單形式簽發(fā)；可以是個(gè)人保險(xiǎn)，亦可以團(tuán)體保險(xiǎn)形式出售。2013年，有900多萬(wàn)美國(guó)民眾參加了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，總保費(fèi)達(dá)112億美金。從2000年開(kāi)始，平均每年新增參保人數(shù)占總?cè)藬?shù)的3.17%[3]。

1.4 市場(chǎng)主導(dǎo)、部分補(bǔ)貼、強(qiáng)制投保的模式

這種模式以荷蘭為代表。荷蘭的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一部分，實(shí)行全民參與、以收入為基準(zhǔn)強(qiáng)制征收保費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)。起繳費(fèi)最初為雇員收入的8%，雇員和雇主各攤一半，但從2003年開(kāi)始上升至雇員收入的12.05%，由雇員獨(dú)立承擔(dān)。護(hù)理保險(xiǎn)由重大疾病基金管理，而重大疾病基金是由與政府簽訂合約的32個(gè)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量管理，并對(duì)結(jié)果負(fù)責(zé)。在費(fèi)用支出方面，重大疾病基金的支出限定在醫(yī)療、輔助醫(yī)療、開(kāi)戶服務(wù)和私人照護(hù)方面；而看護(hù)機(jī)構(gòu)的飲食和住宿服務(wù)以及IADL日常器械活動(dòng)等額外社會(huì)保障支出則由地方政府負(fù)責(zé)[4]。

2 發(fā)達(dá)國(guó)家護(hù)理人才資格認(rèn)證和培訓(xùn)體系(制度)

2.1 資格認(rèn)證制度

根據(jù)上文中護(hù)理保險(xiǎn)模式的分類，結(jié)合各個(gè)國(guó)家政府——市場(chǎng)機(jī)制作用方式的不同，對(duì)各個(gè)典型國(guó)家的護(hù)理人才資格認(rèn)證和培訓(xùn)體系進(jìn)行比較，詳見(jiàn)圖1、表1。

2.1.1 德國(guó)“雙軌”學(xué)徒制度

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的研究和實(shí)踐后，德國(guó)于2003年通過(guò)《國(guó)家老年護(hù)士法》規(guī)定：老年護(hù)理人員的培訓(xùn)采用國(guó)家職業(yè)資格認(rèn)證體系。這部法律對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容和組織管理形式做出規(guī)定。考慮到護(hù)工工會(huì)、企業(yè)團(tuán)體和各方利益集團(tuán)的要求，該法設(shè)置了基本課程和培訓(xùn)監(jiān)督體系。雖然該法沒(méi)有參考1970年的《職業(yè)培訓(xùn)法》，但是本質(zhì)還是“雙軌”學(xué)徒制，因?yàn)樗婕霸敿?xì)、高時(shí)長(zhǎng)的課程學(xué)習(xí)以及學(xué)校和工作的轉(zhuǎn)換。最高級(jí)的老年護(hù)士需要4600個(gè)小時(shí)以上的培訓(xùn)，包括2100小時(shí)的理論學(xué)習(xí)和2500小時(shí)的實(shí)踐操作。理論學(xué)習(xí)可以在職業(yè)技術(shù)學(xué)校或者高等學(xué)校完成，實(shí)踐操作由護(hù)理機(jī)構(gòu)提供，接受高質(zhì)量護(hù)理人員的監(jiān)督，最后只有考試通過(guò)才能拿到資格證。其次是老年護(hù)理助手，他們需要一年的學(xué)校教育和一些經(jīng)驗(yàn)或者是3個(gè)月的學(xué)校培訓(xùn)加上工作經(jīng)驗(yàn)的積累。2008年《長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展法》指出：從事老年癡呆患者照料的護(hù)理人員除以上要求外，還需160小時(shí)的理論學(xué)習(xí)和兩周以上的實(shí)踐操作訓(xùn)練。此外，對(duì)于護(hù)理機(jī)構(gòu)管理人員而言，仍需進(jìn)一步的培訓(xùn)和資格認(rèn)證。原因如下：(1)相對(duì)普通持證護(hù)工需承擔(dān)更多的責(zé)任。(2)進(jìn)一步的教育和培訓(xùn)需去高等院校進(jìn)修。無(wú)論是普通護(hù)士還是老年護(hù)士都有資格成為管理人員，但是具體的理論教育和培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)由地方自行決定。2013年的德國(guó)勞工署發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：家庭護(hù)理中，34%的人員持有助手資格證，老年護(hù)士占23%，普通護(hù)工或者其他人員占11%；社區(qū)護(hù)理中，老年護(hù)士占比26%。工資收入方面，在機(jī)構(gòu)護(hù)理中，老年護(hù)士的收入(3，146歐元)比助手高24%，而助手的收入比非持證人員高47%，但是在非正式護(hù)理人員中，臨時(shí)工的收入和全勤工的收入大致相同[5]。

2.1.2 日本企業(yè)內(nèi)部認(rèn)證制度

日本在2000年以前就已經(jīng)建立三級(jí)護(hù)理人員體系，進(jìn)行分級(jí)管理和質(zhì)量統(tǒng)籌。2000年日本頒布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，實(shí)現(xiàn)了“雙”職業(yè)路徑，既吸引高學(xué)歷人才進(jìn)入養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)，也保障了經(jīng)驗(yàn)型護(hù)理人員的職業(yè)發(fā)展。與德國(guó)一樣，日本在每個(gè)等級(jí)都有規(guī)定基本學(xué)習(xí)時(shí)間和培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)，以保證護(hù)理人員質(zhì)量。特別是老年護(hù)士資格證(certified care work，CCW)可通過(guò)三種方式取得：(1)1850小時(shí)的職業(yè)教育和培訓(xùn)，并通過(guò)國(guó)家資格考試。(2)1850小時(shí)的大學(xué)教育和培訓(xùn)。(3)3年工作經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò)國(guó)家資格考試。日本厚生勞動(dòng)省2015年的數(shù)據(jù)顯示，目前日本家庭護(hù)理中92%的護(hù)理人員持有2級(jí)家庭護(hù)理員資格證和更高等級(jí)的證書(shū)，其中27%的護(hù)理員持有基礎(chǔ)護(hù)理訓(xùn)練師資格(Basic Training for Care Workers，BTCW)。在機(jī)構(gòu)護(hù)理中，有44%的老年護(hù)士，且兩種護(hù)理方式中持證人員的數(shù)量持續(xù)上升[6]。

2.1.3 英國(guó)職業(yè)資格認(rèn)證制度

英國(guó)的資格認(rèn)證如下：(1)必須參加基礎(chǔ)培訓(xùn)才能進(jìn)入護(hù)理行業(yè)，并且有24小時(shí)以上的實(shí)踐操作訓(xùn)練。(2)國(guó)家職業(yè)資格認(rèn)證體系。它對(duì)護(hù)理人員的監(jiān)管較松，沒(méi)有具體的時(shí)長(zhǎng)的教育和培訓(xùn)，基本靠工作表現(xiàn)和人員反饋來(lái)進(jìn)行評(píng)定，然后護(hù)理員寫申請(qǐng)后再進(jìn)行額外的培訓(xùn)，由培訓(xùn)師判定是否有資格獲得更高級(jí)別的認(rèn)證。雖然英國(guó)最新的立法對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)做出了相應(yīng)的規(guī)定，但是相比其他發(fā)達(dá)國(guó)家而言，這樣的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)往往無(wú)法控制護(hù)理人員的質(zhì)量，也無(wú)法滿足被護(hù)理人群的需求。最新的數(shù)據(jù)表明，英國(guó)有32%的護(hù)理員有2級(jí)資格證，3級(jí)護(hù)工人數(shù)也只占8%，僅有5%的護(hù)理員擁有最高的4級(jí)證書(shū)，62%的護(hù)理人員只是參加了公司內(nèi)部的培訓(xùn)就上崗了。這跟英國(guó)福利國(guó)家的性質(zhì)有關(guān)，但主要問(wèn)題還在于政府的監(jiān)管和相關(guān)單位的不重視[7]。

2.1.3 荷蘭等級(jí)護(hù)理制度

荷蘭沒(méi)有使用歐盟制定的《歐洲老年護(hù)理職業(yè)認(rèn)證資格體系》，而是沿用了自己創(chuàng)立的護(hù)理人才體系。該體系主要分為5級(jí)，初級(jí)的家政服務(wù)者，主要為老年人進(jìn)行家政服務(wù)，比如洗衣、燒飯、購(gòu)物等。2級(jí)家庭幫助者，主要的工作職責(zé)是家政服務(wù)，但是可以進(jìn)行一部分的日常照護(hù)與支持工作，因?yàn)槭峭獠縿趧?dòng)力市場(chǎng)，各地區(qū)沒(méi)有統(tǒng)一的培訓(xùn)時(shí)間安排，只要能夠熟練操作即可。3級(jí)家庭幫助者家政服務(wù)的比例逐漸縮小，能夠勝任更加復(fù)雜的日常生活照護(hù)，這就需要該地區(qū)行業(yè)資格認(rèn)證并定期考核。4級(jí)家庭護(hù)士，除了基礎(chǔ)護(hù)理之外，還需進(jìn)行用藥指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥的照護(hù)以及心理支持和相關(guān)的健康教育。以上是家庭和社區(qū)護(hù)士的等級(jí)劃分，專業(yè)的老年護(hù)士又可分為1～3級(jí)，根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)、科研水平等指標(biāo)進(jìn)行考核，由政府頒發(fā)資格認(rèn)證[8]，詳見(jiàn)圖1。

2.2 培訓(xùn)體系

由于各個(gè)國(guó)家制訂的長(zhǎng)期護(hù)理人員資格認(rèn)證制度各異，導(dǎo)致護(hù)理人員培訓(xùn)從培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、職業(yè)規(guī)劃、人力資源管理等方面都存在各自的特色和不足。

2.2.1 培訓(xùn)等級(jí)

各國(guó)的體系都存在一個(gè)共同點(diǎn)就是分等級(jí)資格認(rèn)證，滿足了不同能力就業(yè)者的要求，但是具體劃分的等級(jí)數(shù)各不相同。就德國(guó)而言，它對(duì)老年護(hù)士的培訓(xùn)教育與普通護(hù)士極其相似。橫向?qū)Ρ?，德?guó)的老年護(hù)士培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)和內(nèi)容要高于荷蘭，而荷蘭高于日本，英國(guó)在這方面是最弱的。(注：中國(guó)的醫(yī)院護(hù)理有等級(jí)之外，老年護(hù)理中只有持證和非持證人員之分，等級(jí)制度尚未建立。)

2.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容

德國(guó)對(duì)老年護(hù)士和其他護(hù)理人員的培訓(xùn)都涉及學(xué)校教育和實(shí)踐培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和脫產(chǎn)培訓(xùn)幾方面。其他幾個(gè)國(guó)家的培訓(xùn)內(nèi)容也大致相同，主要的區(qū)別在于是否需要實(shí)際的工作經(jīng)驗(yàn)。日本在這方面比較注重，各階層的護(hù)理人員特別是老年護(hù)士(CCW)必須有工作經(jīng)驗(yàn)才能勝任，其他國(guó)家則通過(guò)考試來(lái)獲得資格認(rèn)證。(注：在實(shí)際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，中國(guó)老年護(hù)士的培訓(xùn)只是普通的崗前培訓(xùn)，在崗培訓(xùn)或者脫產(chǎn)培訓(xùn)幾乎沒(méi)有；而且崗前培訓(xùn)時(shí)間較短，基本在20～35小時(shí)左右，這與英國(guó)的基本職業(yè)資格認(rèn)證時(shí)間上相似。)

2.2.3 培訓(xùn)系統(tǒng)的社會(huì)意義

在德國(guó)這是一個(gè)特殊職業(yè)象征，在勞動(dòng)力市場(chǎng)中有較高的地位。在英國(guó)，這是一個(gè)技能型工種，甚至對(duì)全民而言是一種必備技能。在德國(guó)、英國(guó)和荷蘭國(guó)家法律規(guī)定：對(duì)不同等級(jí)的護(hù)理人員(包括非正式護(hù)理)給予不同標(biāo)準(zhǔn)的津貼補(bǔ)助以改善他們的生活質(zhì)量和提高其工作積極性。(注：在中國(guó)，護(hù)士特別是老年護(hù)理人員的社會(huì)地位較低，文化水平僅在初中左右，還有相當(dāng)一部分小學(xué)文化程度的人，因而收入水平低，相應(yīng)的津貼補(bǔ)助也較少。)

2.2.4 職業(yè)規(guī)劃

英國(guó)和荷蘭的護(hù)理體系是最容易進(jìn)入的，都只要幾十個(gè)小時(shí)的培訓(xùn)就能勝任最低級(jí)的家政服務(wù)工作，但是日本和德國(guó)則不同，培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)容較為系統(tǒng)、以考試作為最后的資格測(cè)試。英國(guó)體系的靈活性較好，但是缺乏動(dòng)力和效率。德國(guó)體系的缺點(diǎn)則是碎片化，各等級(jí)之間的工作融通性不夠，相互之間難以配合，模塊化體系導(dǎo)致靈活性差。日本傳統(tǒng)的等級(jí)制度和企業(yè)文化導(dǎo)致員工的升職唯一途徑就是在同一企業(yè)工作。由于老年護(hù)士(CCW)采用多途徑資格認(rèn)證，但其能力水平參差不齊，特別是高學(xué)歷人才僅有專業(yè)知識(shí)，實(shí)踐能力比經(jīng)驗(yàn)型員工差。(注：在中國(guó)，隨著老齡化程度的加深和國(guó)家政策的扶持，越來(lái)越多的人選擇老年護(hù)理，但是在具體實(shí)踐中，老年護(hù)士因?yàn)槁殬I(yè)壓力、薪酬等原因，離職率較高，需要采取更多的鼓勵(lì)措施激勵(lì)老年護(hù)理人員進(jìn)入這一職業(yè)領(lǐng)域。)

2.2.5 管理人員培訓(xùn)

德國(guó)和英國(guó)的法律規(guī)定：管理人員需要進(jìn)一步的培訓(xùn)才能上任，但是日本和荷蘭沒(méi)有，還是傳統(tǒng)的升職方式。因?yàn)楣芾砣藛T所需的技能和員工有所不同，培訓(xùn)內(nèi)容也有較大差異。這對(duì)日本而言相當(dāng)于是管理革新，雖然傳統(tǒng)方式有利于企業(yè)忠誠(chéng)度的體現(xiàn)，但是不利于企業(yè)和個(gè)人的未來(lái)發(fā)展。(注：中國(guó)的管理人員一般都是由經(jīng)驗(yàn)型人員提升或者是由專業(yè)的外包公司管理，但是培訓(xùn)主要集中在管理技能方面，可能出現(xiàn)護(hù)理管理人員不懂護(hù)理的尷尬情景，詳見(jiàn)表1。)

表1 各國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理人才資格認(rèn)證比較

*注：中國(guó)的護(hù)理人才資格認(rèn)證是參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排列評(píng)價(jià)的。OLM(職業(yè)勞動(dòng)力市場(chǎng))：合同理論認(rèn)為勞動(dòng)力市場(chǎng)可以劃分為職業(yè)勞動(dòng)力市場(chǎng)和臨時(shí)勞動(dòng)力市場(chǎng)。職業(yè)勞動(dòng)力市場(chǎng)上，工人與雇主之間以合同形式保持一種長(zhǎng)期穩(wěn)定就業(yè)和工資關(guān)系，勞動(dòng)力工資不受預(yù)期和市場(chǎng)變動(dòng)的影響。ELM(外部勞動(dòng)力市場(chǎng))：指勞動(dòng)力價(jià)格、分配和培訓(xùn)等受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)變化直接影響的市場(chǎng)。ILM(內(nèi)部勞動(dòng)力市場(chǎng))：存在于企業(yè)內(nèi)部的勞動(dòng)力市場(chǎng)，是根據(jù)企業(yè)規(guī)章制度、慣例和雇傭雙方達(dá)成的隱性契約運(yùn)行的，其本質(zhì)是一種長(zhǎng)期合約構(gòu)成的就業(yè)制度安排。

3 對(duì)中國(guó)的啟發(fā)

德國(guó)、英國(guó)、美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家首先建立了與其國(guó)情相適應(yīng)的老年護(hù)理保險(xiǎn)模式，在此模式下，建立了相應(yīng)的人才培養(yǎng)、資格認(rèn)證體系及制度。通過(guò)分析比較上述發(fā)達(dá)國(guó)家在老年護(hù)理保險(xiǎn)模式、人才培養(yǎng)、資格認(rèn)證等方面的不同，對(duì)中國(guó)有很好的啟示作用。

3.1 老年護(hù)理需求需要有明確認(rèn)定

筆者通過(guò)國(guó)際人口預(yù)測(cè)軟件預(yù)估中國(guó)未來(lái)30年的老年護(hù)理需求人數(shù)和醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、訪談等形式對(duì)杭州市20余家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)進(jìn)行需求調(diào)研，充分了解目前中國(guó)護(hù)理人員供需現(xiàn)狀。老年護(hù)理需求主要集中在日常生活照料、健康管理和社區(qū)活動(dòng)幾大方面，由于城鄉(xiāng)差異較大，農(nóng)村地區(qū)老年人觀念落后，主要以家庭照料為主。在護(hù)理人員方面，主要包括基本素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)三方面，其中專業(yè)素質(zhì)是指具有為老年人提供預(yù)防保健并進(jìn)行健康教育的能力；具有為老年人進(jìn)行心理評(píng)估和心理保健的能力；具有對(duì)危急重癥患者進(jìn)行處理并配合搶救的能力?？紤]到老年護(hù)理人員的生理和心理壓力過(guò)大，在進(jìn)行需求評(píng)定時(shí)需要適當(dāng)提高醫(yī)護(hù)人員比例，給予他們更多的休息時(shí)間，以保證工作更加有效的進(jìn)行[9]。

3.2 建立與中國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度或模式

中國(guó)目前沒(méi)有建立相應(yīng)的護(hù)理保險(xiǎn)制度，但是相關(guān)學(xué)者提出了以下幾種護(hù)理保險(xiǎn)模式：(1)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的混合模式。他們通過(guò)人口測(cè)算模型和費(fèi)率精算模型得出，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的籌資來(lái)源，基于政府保障能力和個(gè)人支付能力的籌資機(jī)制具有可行性，甚至完全基于個(gè)人支付能力的籌資機(jī)制也具有一定的可行性。也就是說(shuō)社會(huì)保險(xiǎn)模式下并不排斥商業(yè)保險(xiǎn)和市場(chǎng)機(jī)制的作用，這樣可以減輕政府負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量和效率。(2)按地區(qū)劃分，逐步統(tǒng)籌。因?yàn)槲覈?guó)中東西部差異較大，先按照各地區(qū)的收入水平和居民意愿各自實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)，待到各地區(qū)差異縮小到一定水平，再考慮統(tǒng)籌的問(wèn)題。(3)先商業(yè)保險(xiǎn)，再逐步向社會(huì)保險(xiǎn)靠攏。因?yàn)槟壳拔覈?guó)社會(huì)保障體系的負(fù)擔(dān)較大，可以先對(duì)高收入人群開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)，滿足他們更高層次的需求，同時(shí)社會(huì)保險(xiǎn)需要試點(diǎn)運(yùn)行，以保證大部分人的實(shí)際需求。建議相關(guān)部門結(jié)合中國(guó)實(shí)際，探索及建立老年護(hù)理保險(xiǎn)模式并行試點(diǎn)進(jìn)行推廣。

3.3 探索建立老年護(hù)理人才資格認(rèn)證及管理制度

3.3.1 層級(jí)化管理，標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

幾乎所有的國(guó)家的護(hù)理人才體系都是階層化設(shè)置，這樣不僅有利于吸引高層次人才，也激勵(lì)普通員工的工作熱情。目前，我國(guó)的層級(jí)劃分僅存在醫(yī)院護(hù)理，家庭和機(jī)構(gòu)護(hù)理只有正式護(hù)理(持證上崗)和非正式護(hù)理兩種。這樣的現(xiàn)狀不僅導(dǎo)致護(hù)理市場(chǎng)的混亂，也加大了監(jiān)管的難度。因?yàn)闆](méi)有相關(guān)法律文件，非正式護(hù)理人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何培訓(xùn)就進(jìn)入工作崗位，無(wú)法滿足消費(fèi)群體的需求。而且目前護(hù)理人員低學(xué)歷高年齡的現(xiàn)狀，不利于護(hù)理體系的構(gòu)建和護(hù)理質(zhì)量的提高。我國(guó)急需出臺(tái)文件規(guī)定護(hù)理人員的培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)和內(nèi)容，可以借鑒英國(guó)，先出臺(tái)綱領(lǐng)性文件，各地區(qū)按照實(shí)際狀況，政府與高校合作，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行擬定，再進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)后簽發(fā)證書(shū)，就可進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)[10]。

3.3.2 進(jìn)行科學(xué)化的人力資源管理

在對(duì)護(hù)理人員層級(jí)進(jìn)行確定劃分后，如何吸引、保留人才，這就需要薪酬激勵(lì)、績(jī)效考核。目前，我國(guó)正式和非正式護(hù)理人員工資區(qū)別不大，導(dǎo)致非正式護(hù)理人員沒(méi)有動(dòng)力進(jìn)行學(xué)習(xí)，正式護(hù)理人員離職率高。所以要對(duì)不同等級(jí)的護(hù)理人員給予津貼補(bǔ)助，這樣不僅改善了他們的生活質(zhì)量，也能激勵(lì)他們進(jìn)一步學(xué)習(xí)提升?？?jī)效考核不僅僅是利潤(rùn)率的創(chuàng)造，也要進(jìn)行顧客滿意度的評(píng)價(jià)，全面質(zhì)量管理(TQM)是美國(guó)和日本大型護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理管理的重要工具，值得我們借鑒。針對(duì)國(guó)內(nèi)在這方面經(jīng)驗(yàn)尚不足，可以先通過(guò)評(píng)估系統(tǒng)來(lái)提高人力資源質(zhì)量。評(píng)估借鑒美國(guó)高等護(hù)理教育標(biāo)準(zhǔn)，兼顧基礎(chǔ)能力、核心知識(shí)、核心能力、專業(yè)價(jià)值觀，分兩步進(jìn)行。第一步，理論考核和實(shí)踐考核相結(jié)合。無(wú)論是經(jīng)驗(yàn)型護(hù)工還是高校學(xué)生，都需要理論和實(shí)踐成績(jī)，缺一不可。具體比例分配可由各地區(qū)自行決定。第二步，階段考和畢業(yè)考。在校期間，實(shí)行學(xué)期考核，學(xué)生畢業(yè)時(shí)，由福利機(jī)構(gòu)和學(xué)校共同完成畢業(yè)考核，以實(shí)踐考核、畢業(yè)設(shè)計(jì)和畢業(yè)論文的形式進(jìn)行[11，12]。

3.4 建立老年護(hù)理人才培訓(xùn)體系

相對(duì)于德國(guó)、日本、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)老年護(hù)理教育屬于一門新興學(xué)科，近二三十年來(lái)政府才開(kāi)始對(duì)老年事業(yè)逐漸關(guān)注，隨之老年護(hù)理開(kāi)始緩慢發(fā)展。目前從本科到中職各層次護(hù)理專業(yè)教育中幾乎沒(méi)有開(kāi)設(shè)專門的老年護(hù)理專業(yè)，對(duì)老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)尚屬空白[13]。我國(guó)老年護(hù)理人才培養(yǎng)教育觀念落后，?？谱o(hù)理制度幾乎空白，在國(guó)內(nèi)110所招收護(hù)理專業(yè)的高等院校中，共有73所院校(54.5%)開(kāi)設(shè)老年護(hù)理課程，但是由于師資、辦學(xué)條件限制，教學(xué)效果遠(yuǎn)不能滿足老年人身心護(hù)理需求[14]。因此，可從以下幾方面考慮老年護(hù)理人才培養(yǎng)。

3.4.1 進(jìn)行專科教育，培養(yǎng)專科人才

當(dāng)前，我國(guó)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生接受的仍是通識(shí)教育，缺乏老年護(hù)理?？浦R(shí)，并且其知識(shí)、技能也無(wú)法滿足老年護(hù)理需求。同時(shí)，縱觀我國(guó)從中專到本科甚至研究生各層次的護(hù)理專業(yè)教育，尚未開(kāi)設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，僅有個(gè)別學(xué)校有研究方向，對(duì)老年護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)尚屬空白。但是國(guó)外的老年護(hù)理人才培養(yǎng)中，不僅需要接受全面而且嚴(yán)苛的教育培訓(xùn)方能上崗，工作期間還要不斷地介紹在職培訓(xùn)，才能滿足老年人的護(hù)理需求。由此可見(jiàn)，通識(shí)教育固然重要，但這只是基礎(chǔ)，若想要提高自身競(jìng)爭(zhēng)力、適應(yīng)力，?？平逃屠^續(xù)教育必不可少。各大?？圃盒５淖o(hù)理專業(yè)不妨開(kāi)設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，與相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，在接受教育的過(guò)程中可以不斷接受實(shí)踐，使得老年護(hù)理更加?？苹I(yè)化、規(guī)模化。同時(shí)，相關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)需組織定期培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的專業(yè)技能。

3.4.2 政府把關(guān)，探索多元化的培養(yǎng)方式

為了滿足多層次護(hù)理需求，除了資格認(rèn)證階層化，還要政府和社會(huì)相互協(xié)調(diào)。中央和地方政府出臺(tái)的文件，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，這種模式下培養(yǎng)的人才只能滿足大眾的基本需求。但是群眾的購(gòu)買力不同，企業(yè)可以在市場(chǎng)調(diào)查后對(duì)員工進(jìn)行專門針對(duì)性的訓(xùn)練，既滿足不同人群的需求，也為企業(yè)創(chuàng)造了利潤(rùn)。除了學(xué)校，政府還可以調(diào)動(dòng)以下社會(huì)力量：(1)在社區(qū)、鄉(xiāng)村對(duì)老年人及其子女和家庭保姆展開(kāi)健康教育和簡(jiǎn)單技能訓(xùn)練，提高防病急救意識(shí)。(2)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)工的培訓(xùn)，開(kāi)展職業(yè)資格認(rèn)證，實(shí)行行業(yè)準(zhǔn)入，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行上崗前的護(hù)理技能訓(xùn)練。(3)臨床護(hù)士的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。 隨著養(yǎng)老服務(wù)體系的建立，老年人健康保健服務(wù)會(huì)逐漸從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立出來(lái)，轉(zhuǎn)向社區(qū)和專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，臨床護(hù)士需求逐漸減少，臨床護(hù)理可以通過(guò)特定途徑轉(zhuǎn)成“老年護(hù)士”。開(kāi)拓多元化的老年護(hù)理人才培養(yǎng)方式，不僅可以減輕政府負(fù)擔(dān)，也可以提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，加快該領(lǐng)域的轉(zhuǎn)型發(fā)展[15]。

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(本文編輯：鄒 楊)

The enlightenment of aged nursing insurance, personnel training and ChFP system in developed countries

ZHANG Qi-qin, LIIU Chang

(HangzhouNormalUniversity,HangzhouZhejiang310036,China)

At the present, the influence of aging is attented by the society. On the based of concluding each country’s nursing insurance types, it compares qualification authentication(ChFP) and training system of long-term nursing service staffs in the model countries such as Germany, Japan, the United Kingdom and America. At last, it discusses aged nursing insurance model, personnel training and ChFP system which suit China’s development from the perspective of human resource management.

aged nursing, insurance model, nursing personnel, training system, qualification authentication(ChFP)

2015-10-29

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.005

章琦琴(1991-)，女，浙江杭州人，在讀碩士研究生，主要從事健康保險(xiǎn)方面的研究。

劉 暢(1971-)，女，浙江杭州人，博士，副教授，主要從事社會(huì)保障、健康保障方面的研究。

R197；F840.864

A

1003-2800(2016)01-0016-06

基金名稱：2015年浙江省大學(xué)生科技創(chuàng)新活動(dòng)計(jì)劃暨新苗人才計(jì)劃(2015R423071)