劉振學，趙 琨

(1.遼寧人口情報中心，遼寧 沈陽 110015；2.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100083)

中國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要模式比較

劉振學1，趙 琨2

(1.遼寧人口情報中心，遼寧 沈陽 110015；2.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100083)

通過文獻研究與實地調(diào)研，對國內(nèi)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的制度和實踐進行總結(jié)，分別比較了全面放開、強制到基層、鼓勵到基層、部分人員自由執(zhí)業(yè)四種醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度模式，醫(yī)生工作室集團、體制內(nèi)醫(yī)生集團、體制外醫(yī)生集團、通過互聯(lián)網(wǎng)平臺執(zhí)業(yè)四種醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實踐模式。提出醫(yī)師資源下沉需更有效的多點執(zhí)業(yè)制度支持，應給予醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實踐更寬松的探索空間。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；制度；執(zhí)業(yè)模式；業(yè)態(tài)模式

2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，國家陸續(xù)出臺多項政策措施促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。2014年11月，國家衛(wèi)生計生委會同國家發(fā)展改革委、人力資源社會保障部、中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會下發(fā)了《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號)(以下簡稱《意見》)，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)從管理方式、資格條件、手續(xù)、人事關(guān)系、薪酬待遇、醫(yī)療責任等方面做出了更為明確的規(guī)定。《意見》下發(fā)后，各地結(jié)合自身條件和環(huán)境，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行了積極大膽的探索，部分地區(qū)出臺了更為寬松的政策措施，涌現(xiàn)出了醫(yī)生集團、私人醫(yī)生工作室等多種醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)多元化發(fā)展，并逐漸成為社會關(guān)注的焦點和輿論熱議的話題。

1 中國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要制度模式

《意見》下發(fā)后，各省(區(qū)、市)積極響應，內(nèi)蒙古、遼寧、江蘇、浙江、廣西、甘肅、寧夏、深圳分別出臺了本省(區(qū)、市)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理辦法或?qū)嵤┓桨?，山西、廣東、重慶分別轉(zhuǎn)發(fā)了《意見》，其他省(區(qū)、市)一部分仍在執(zhí)行本省(區(qū)、市)原有的管理辦法或?qū)嵤┓桨?，一部分正在積極制定新的管理辦法或?qū)嵤┓桨浮Ｔ诟鞯噩F(xiàn)行的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度中，最具代表性的制度模式主要有以下四種。

1.1 全面放開多點執(zhí)業(yè)模式

全面放開多點執(zhí)業(yè)模式以深圳市為代表。深圳市于2015年5月19日印發(fā)了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊和管理方式改革實施方案》，以全面放開多點執(zhí)業(yè)為導向，大膽地嘗試多點執(zhí)業(yè)的各種寬泛的準入條件和科學的配套措施。一方面，深圳市全面放寬了多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)師的要求，將多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師類別放寬到包括公共衛(wèi)生類醫(yī)師在內(nèi)的四類醫(yī)師，醫(yī)師級別放寬到包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在內(nèi)的所有醫(yī)師，并繼續(xù)保留了對港澳臺地區(qū)醫(yī)師來深圳執(zhí)業(yè)的準入；另一方面，深圳市簡化了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請和多點執(zhí)業(yè)備案管理方式，推行了醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊，實現(xiàn)“統(tǒng)一注冊，全市通用”[1]。

1.2 強制到基層多點執(zhí)業(yè)模式

強制到基層多點執(zhí)業(yè)模式以甘肅省為代表。甘肅省于2014年11月18日印發(fā)了《甘肅省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(2014)》，對醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)做出了強制性規(guī)定，規(guī)定省、市(州)級醫(yī)療機構(gòu)副高級以上職稱醫(yī)師必須至少在一個縣級醫(yī)療機構(gòu)進行多點執(zhí)業(yè)，縣級醫(yī)療機構(gòu)中級以上職稱醫(yī)師，或五年以上住院醫(yī)師必須在至少一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)進行多點執(zhí)業(yè)[2]。

1.3 鼓勵到基層多點執(zhí)業(yè)模式

國內(nèi)其他地區(qū)大都出臺了鼓勵和引導醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的政策，如廣西自治區(qū)規(guī)定多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)的級別不得高于第一執(zhí)業(yè)地點[3]；江蘇省和廣西自治區(qū)規(guī)定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需具有中級及以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格，但對于到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的，可放寬到初級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格，其中廣西自治區(qū)還規(guī)定申請到村衛(wèi)生室多點執(zhí)業(yè)的，可放寬到初級職稱執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師[3，4]；內(nèi)蒙古自治區(qū)、江蘇省和青島市都將醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的時間視為到基層服務時間[4-6]。

1.4 部分人員自由執(zhí)業(yè)模式

部分人員自由職業(yè)模式以浙江省為代表。浙江省于2015年3月1日起實行《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法》，在多點執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上，探索實行自由執(zhí)業(yè)。規(guī)定副主任醫(yī)師(含)以上職稱、重點或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員自由執(zhí)業(yè)。符合條件的人員允許其在全省行政區(qū)域內(nèi)任一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，只需由自由執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)師信息報其主管衛(wèi)生計生(衛(wèi)生)行政部門備案即可[7]。

2 中國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要業(yè)態(tài)模式

根據(jù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的定義，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)包括三種形式，第一種是醫(yī)師外出會診；第二種是醫(yī)師在參加城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、支援基層，或在簽訂醫(yī)療機構(gòu)幫扶或托管協(xié)議、建立醫(yī)療集團或醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機構(gòu)間多點執(zhí)業(yè)；第三種是其他醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)形式。目前第三種形式逐漸成為媒體和社會關(guān)注的焦點，具有明顯的多元化特點，歸納起來總體有以下四種模式。

2.1 醫(yī)生工作室集團

醫(yī)生工作室集團以林峰等創(chuàng)辦的私人醫(yī)生工作室為代表。2015年4月，由中山大學附屬第六醫(yī)院大外科主任兼胃腸外科主任林峰教授，中山大學附屬第六醫(yī)院客戶服務中心主任、副主任醫(yī)師謝汝石，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師張子謙醫(yī)師牽頭成立的醫(yī)生工作室集團在廣州愛康國賓體檢中心成立。醫(yī)生工作室集團的創(chuàng)立者林峰、謝汝石、張子謙三位醫(yī)師也因此被稱為“嶺南三劍客”?！皫X南三劍客”的醫(yī)生工作室集團不是獨立法人機構(gòu)，而是依托于一家民營的體檢機構(gòu)——愛康國賓體檢中心。醫(yī)生工作室集團的醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中的門診檢查設(shè)備由愛康國賓體檢中心提供，診療費用在500-2000元不等，由愛康國賓體檢中心扣除部分運營成本，剩下的作為醫(yī)生收入。醫(yī)生工作室集團下設(shè)私人醫(yī)生工作室，其中以“林峰胃腸腫瘤醫(yī)生工作室”、“謝汝石醫(yī)生工作室”、“張子謙頸肩腰腿痛醫(yī)生工作室”為核心。醫(yī)生工作室集團的醫(yī)師主要來自中山大學附屬第六醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院等三級公立醫(yī)院，現(xiàn)已有簽約或準備簽約的醫(yī)師有五十幾人，利用晚上和周末等業(yè)余時間來醫(yī)生工作室執(zhí)業(yè)，為有需要的人提供個性化接診服務，或做一些門診治療。如果需要住院或手術(shù)治療，則需要回到醫(yī)生的第一執(zhí)業(yè)點進行。

2.2 體制內(nèi)醫(yī)生集團

體制內(nèi)醫(yī)生集團以萬峰醫(yī)生集團和大家醫(yī)聯(lián)為代表。萬峰醫(yī)生集團由中國著名心臟外科專家萬峰創(chuàng)建，其前身是1998年萬峰與人合伙組建的“萬兆開心公司”，利用業(yè)余時間與其它醫(yī)院建立合作關(guān)系，這是中國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)出現(xiàn)的第一個“醫(yī)生集團”?；鶎俞t(yī)院有處理不了的、需要會診或手術(shù)的病人，萬兆開心公司就派醫(yī)生去提供診療，并建立長期穩(wěn)定的合作關(guān)系，以此來幫助基層醫(yī)院培養(yǎng)團隊，實現(xiàn)雙贏。出診和病人的費用并不比當?shù)蒯t(yī)院價格高，醫(yī)生團隊的收入是和當?shù)蒯t(yī)院分成。經(jīng)過十幾年的發(fā)展，萬峰已經(jīng)組建成了民間最大的心血管專家網(wǎng)絡(luò)——萬峰心血管專家聯(lián)盟，聯(lián)盟的成員已經(jīng)發(fā)展到了70-80人，與全國50余家醫(yī)院有合作關(guān)系。萬峰還注冊了“神州海德公司”，擁有三個獨立的醫(yī)院，在全國各地有十幾個簽約的托管中心。青島思達國際心臟(中心)醫(yī)院、德州市心血管病醫(yī)院、長沙泰和醫(yī)院心胸中心。在全國各地的十幾個托管中心以鞍鋼總醫(yī)院、棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院、南京江北人民醫(yī)院為典型代表[8]。

大家醫(yī)聯(lián)成立于2015年5月，由北京阜外心血管病醫(yī)院心血管外科副教授、副主任醫(yī)師孫宏濤創(chuàng)辦。其醫(yī)生全部來自體制內(nèi)的公立醫(yī)院，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，其中包括公立醫(yī)院和民營醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院將患者轉(zhuǎn)給大家醫(yī)聯(lián)之后，如果患者病情可以在合作方治療，就派醫(yī)生去合作醫(yī)院出診或做手術(shù)。如果在合作醫(yī)院不能解決患者的病情，會請這些患者到醫(yī)生本來工作的大醫(yī)院進行治療。為了保證一定能有好醫(yī)生接待患者，大家醫(yī)聯(lián)計劃每個專業(yè)至少1-2個組，每組3-4個醫(yī)生，采取排班制進行協(xié)調(diào)，加入的醫(yī)生越多，越能夠保證醫(yī)生的出診[9]。

2.3 體制外醫(yī)生集團

體制外醫(yī)生集團以張強醫(yī)生集團為代表。張強醫(yī)生集團成立于2014年7月1日，是國內(nèi)第一家跨?？漆t(yī)生集團，由上海、北京的原附屬三甲醫(yī)院的優(yōu)秀外科專家組成，醫(yī)生全職自由職業(yè)。張強醫(yī)生集團采用PHP模式與各地國際醫(yī)院簽約，目前的簽約醫(yī)院有上海禾新醫(yī)院，北京和睦家醫(yī)院，沃德醫(yī)療中心，上海和睦家醫(yī)院四家。張強醫(yī)生集團已經(jīng)擁有7個?？茍F隊，并將于2015年底擴大到所有臨床?？啤?015年，張強醫(yī)生集團啟動投資計劃，在上海、北京、杭州三地建立互聯(lián)網(wǎng)診所，利用遠程移動醫(yī)療技術(shù)提供遠程會診、患者隨訪、第二診療意見等。張強醫(yī)生還將在杭州建立獨立日間手術(shù)中心，開展國際標準的日間手術(shù)，啟動醫(yī)療旅游項目，并計劃與北京和睦家醫(yī)院合作，組建達芬奇機器人醫(yī)生團隊[10]。

2.4 通過互聯(lián)網(wǎng)平臺多點執(zhí)業(yè)

春雨醫(yī)生，原名春雨掌上醫(yī)生，創(chuàng)立于2011年7月，是一個移動醫(yī)患交流平臺。春雨醫(yī)生將互聯(lián)網(wǎng)、智能手機、智能可穿戴設(shè)備、小型家用醫(yī)療器械等技術(shù)整合起來，為患者和醫(yī)師提供了咨詢和診療平臺。

患者可以通過手機APP進行網(wǎng)上免費咨詢，費用由春雨支付給提供咨詢的醫(yī)生。此外，患者還可以通過手機APP對個人的運動、飲食、體重、血壓、血糖等多種數(shù)據(jù)進行全方位匯總，隨時隨地了解自身的健康狀況，對慢病進行管理，對于需要就診的患者提供線上預約、線下就醫(yī)的服務。

醫(yī)生可以利用碎片時間為患者提供咨詢和診療服務，并可以開辦個人網(wǎng)絡(luò)診所和線下診所。醫(yī)生在提供咨詢和診療服務前，必須提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、醫(yī)師職稱證書和身份證等相關(guān)證件，在春雨醫(yī)生平臺上注冊，在信息核實無誤后，方可提供服務。春雨醫(yī)生平臺會根據(jù)患者的位置和問題將問題發(fā)包給距離相對近和專業(yè)相符的醫(yī)生，醫(yī)生通過唯一綁定的手機為患者提供咨詢服務。對于有需要提供線下診療服務的，需在春雨線下診所或診室進行。

春雨依托于民營醫(yī)院，在民營醫(yī)院內(nèi)開設(shè)春雨診室，醫(yī)生在診室進行線下診療，其診療費用由患者首先支付給春雨，服務完成后再由春雨支付給醫(yī)生?；颊咴诰歪t(yī)過程中發(fā)生的檢查和藥品費用則直接支付給民營醫(yī)院。患者可以在線上對醫(yī)生的咨詢和診療服務進行評價，春雨還成立了醫(yī)生仲裁委員會，對醫(yī)生的線上和線下服務進行監(jiān)督，以確保咨詢和診療服務質(zhì)量。

3 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度與實踐模式仍有較大的發(fā)展空間

3.1 醫(yī)師資源下沉需更有效的多點執(zhí)業(yè)制度支持

從執(zhí)業(yè)地點看，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)大都選擇在城市的民營醫(yī)院，而非基層、邊遠地區(qū)和醫(yī)療資源稀缺地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，這與《意見》中促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動和科學配置，鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)和其他有需求的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)的目標相悖。因此，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度模式仍有待進一步完善，應以“鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠地區(qū)、醫(yī)療資源稀缺地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)”為導向，建立充分體現(xiàn)醫(yī)師資源下沉導向的制度。

首先，建立半強制化的制度，將服務基層、邊遠地區(qū)和醫(yī)療資源稀缺地區(qū)作為醫(yī)師職務和職稱晉升的重要評價內(nèi)容，以此作為鼓勵醫(yī)師到基層、邊遠地區(qū)和醫(yī)療資源稀缺地區(qū)多點執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)醫(yī)師資源下沉的核心政策。

其次，建立醫(yī)師服務基層、邊遠地區(qū)和醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的補貼政策，對于到基層、邊遠地區(qū)和醫(yī)療資源稀缺地區(qū)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，在不減少第一執(zhí)業(yè)點薪酬待遇的基礎(chǔ)上，應給予額外的補貼。

3.2 應給予醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實踐更寬松的探索空間

從申請醫(yī)師數(shù)量看，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)總體遇冷。申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多為退休職工，而公立醫(yī)院的在職醫(yī)生則非常少，出現(xiàn)了“叫好不叫座”的現(xiàn)象。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實踐模式仍需更多、更深的探索。

應本著“法不禁止即自由”的理念，以更為寬松的多點執(zhí)業(yè)制度為導向，制定寬泛的準入條件和科學的配套措施，鼓勵醫(yī)師大膽地嘗試多點執(zhí)業(yè)的多樣化實踐模式。要相信在現(xiàn)有的“單位人”管理制度和公立醫(yī)院醫(yī)生工作量大等多種因素的影響下，在公立醫(yī)院培養(yǎng)、培訓、職務職稱晉升、學術(shù)科研等方面的支撐和吸引下，寬松的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策不會導致公立醫(yī)院醫(yī)師資源的大規(guī)模流失，相反既能夠充分體現(xiàn)醫(yī)師的價值，又能推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、倒逼公立醫(yī)院管理方式改革。

[1] 深圳市衛(wèi)生計生委.市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊和管理方式改革實施方案的通知[EB/OL].(2015-5-26)[2015-09-20].http：//www.szhfpc.gov.cn：8080/wsj/news/30743.htm.

[2] 甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于印發(fā)《甘肅省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(2014)》的通知[EB/OL].(2014-11-18)[2015-09-20].http：//www.gsws.gov.cn/html/2/9/47550.htm.

[3] 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會.自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理試行辦法的通知[EB/OL].(2015-8-17)[2015-09-20].http：//www.gxws.gov.cn/zwgk/zhengfuxinxigongkai/2015/0817/10771.html.

[4] 紀 平.江蘇出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)辦法[EB/OL].(2015-7-3)[2015-09-20].http：//www.jkb.com.cn/news/industryNews/2015/0703/373534.html.

[5] 內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委.內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法的通知[EB/OL].(2015-9-18)[2015-09-20].http：//www.nmwst.gov.cn/html/ywlm/yizhengguanli/zhengcexinxi/201509/18-78301.html.

[6] 青島市衛(wèi)生計生委.青島到農(nóng)村多點執(zhí)業(yè)視作衛(wèi)生支農(nóng)[EB/OL].(2013-3-20)[2015-09-20].http：//www.qdwsjsw.gov.cn/info_view?newsid=8970.

[7] 浙江省衛(wèi)生計生委，發(fā)改委，人力社保廳.省衛(wèi)生計生委省發(fā)改委省人力社保廳等四部門關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法的通知[EB/OL].(2014-12-30)[2015-09-20].http：//www.zjwjw.gov.cn/art/2014/12/30/art_481_44121.html.

[8] 網(wǎng)易科技.醫(yī)生集團系列報道(2)：萬峰16年探索的經(jīng)驗[EB/OL].(2015-6-3)[2015-09-20].http：//tech.163.com/15/0603/08/AR61DF1B000915BF.html.

[9] 網(wǎng)易科技.醫(yī)生集團系列報道(1)：“滴滴醫(yī)生”如何運轉(zhuǎn)？[EB/OL].(2015-5-28)[2015-09-20].http：//tech.163.com/15/0528/06/AQMDLDUM000915BF.html.

[10] 張強醫(yī)生集團.關(guān)于張強醫(yī)生集團[EB/OL].[2015-09-20].http：//www.topdoctor100.com/about-us.

(本文編輯：鄒 鈺)

Comparison major models of Chinese doctors’ multi-sited practice

LIU Zhen-xue1, ZHAO Kun2

(1.LiaoningPopulationInformationCenter,ShenyangLiaoning110015,China2.HealthDevelopmentResearchCenterofNationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100083,China)

This paper summarizes the system and practice of the Chinese doctors’ multi-sited practice through the document and field research. The paper compares four kinds system mode of doctors’ multi-sited practice such as comprehensive open, force to grassroots, encourage to grassroots and part of people free practice. This paper also compares four kinds practice mode of doctors’ multi-sited practice such as doctor studio group, doctors group in system, doctors group outside system, practice through the internet platform. It puts forward that need more effective system support to doctors resource sink and give looser explore space of doctors’ multi-sited practice.

doctors’ multi-sited practice, system, practice, mode, compare

2015-10-20

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.006

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局項目——醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)服務模式和管理制度探索研究。

劉振學(1980-)，男，遼寧朝陽人，遼寧人口情報中心助理研究員，主要從事衛(wèi)生政策和人口社會學研究。

趙 琨(1963-)，女，遼寧沈陽人，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估研究室主任，研究員，主要從事衛(wèi)生政策評價、衛(wèi)生技術(shù)評估和衛(wèi)生項目經(jīng)濟學評價研究。?衛(wèi)生政策與改革?

R197

A

1003-2800(2016)01-0022-04