黃秀芹，陳 民，孔旭輝，周杰華

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

?醫(yī)療保障?

新農(nóng)合重大疾病保障及大病保險政策實施效果分析
——以泰州市某三級綜合性醫(yī)院為例

黃秀芹，陳 民，孔旭輝，周杰華

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保障及大病保險政策是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但從泰州市兩樣本地區(qū)運(yùn)行結(jié)果看，大病保險的受益人數(shù)及受益水平都明顯低于重大疾病保障的受益人數(shù)及受益水平，總體上農(nóng)民患大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。政府應(yīng)從提高統(tǒng)籌層次及籌資水平、擴(kuò)大重大疾病病種、提高三級醫(yī)院大病保險補(bǔ)償比例等方面來制定合理的保障措施，以減輕大病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

重大疾病保障；大病保險；保障水平

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)制度的實施為提高農(nóng)村居民健康水平發(fā)揮了重要作用，但大病保障仍然是個“短板”，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍較重[1-2]，由此引發(fā)的因病致貧，因病返貧的風(fēng)險較高。2010-2012年國家衛(wèi)生部先后開展提高20種重大疾病醫(yī)療保障水平工作(下稱重大疾病保障)，對20種重大疾病醫(yī)療費(fèi)用實行定額或限額付費(fèi)，按照所定費(fèi)用補(bǔ)償70%，為重大疾病患者醫(yī)療提供了有力的經(jīng)濟(jì)保障。2012年8月，國家發(fā)展和改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《指導(dǎo)意見》)發(fā)布，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，進(jìn)一步放大新農(nóng)合的保障效用。由于省、市三級甲等醫(yī)院就醫(yī)的病人往往為危重疑難病例，病人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用也較多，高額醫(yī)療費(fèi)用往往集中于地市級三級醫(yī)院及省級醫(yī)院。因此，本文選擇了江蘇省泰州市兩個統(tǒng)籌地區(qū)(A地區(qū)、B地區(qū))新農(nóng)合人員在泰州市人民醫(yī)院(地市級三級甲等綜合性醫(yī)院)就醫(yī)實時補(bǔ)償數(shù)據(jù)作為研究對象，搜集泰州市人民醫(yī)院2015年7月1日至2015年12月31日A、B兩地區(qū)新農(nóng)合病人結(jié)算數(shù)據(jù)共計7076份，探討樣本地區(qū)重大疾病保障政策及大病保險政策在地市級三級甲等醫(yī)院的補(bǔ)償情況，分析新農(nóng)合大病保障政策對患病農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。

1 政策背景

泰州市新農(nóng)合管理為縣級統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)先后根據(jù)重大疾病保障政策及《指導(dǎo)意見》精神陸續(xù)出臺相關(guān)文件，實現(xiàn)了“基本保障+重大疾病保障+大病保險+民政救助”的補(bǔ)償制度，并于2015年實現(xiàn)了大病保險一站式實時補(bǔ)償。

1.1 基本保障政策

A、B兩地區(qū)根據(jù)各自的基金運(yùn)行情況制定新農(nóng)合補(bǔ)償政策，A地區(qū)在三級醫(yī)院的起付線為1000元，補(bǔ)償比例為35%～45%；B地區(qū)在三級醫(yī)院的起付線為1100元，補(bǔ)償比例為60%，詳見表1。

表1 A地區(qū)、B地區(qū)新農(nóng)合基本保障政策

1.2 重大疾病保障政策

A、B兩地區(qū)都執(zhí)行江蘇省新農(nóng)合重大疾病保障文件規(guī)定，患20種重大疾病的參合農(nóng)民個人自付比例不超過定(限)額費(fèi)用的30%，且不受新農(nóng)合目錄及封頂線限制，符合民政救助條件的，再享受民政救助減免。

1.3 大病保險政策

A、B兩地區(qū)大病保險2015年籌資15元/人，全自費(fèi)費(fèi)用、乙類品種個人分擔(dān)的費(fèi)用及支付限額以上的檢查費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等不納入合規(guī)費(fèi)用。A地區(qū)對區(qū)外醫(yī)院合規(guī)費(fèi)用按50%計算納入可補(bǔ)償范圍，B地區(qū)將合規(guī)費(fèi)用全部納入補(bǔ)償范圍。大病保險起付線是1.5萬元，補(bǔ)償比例在50%以上，詳見表2。

表2 A地區(qū)、B地區(qū)新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償政策

2 重大疾病保障政策及大病保險政策實施效果

2.1 重大疾病受益人數(shù)高于大病保險受益人數(shù)

樣本地區(qū)在泰州市人民醫(yī)院住院共6146人次，重大疾病和大病保險受益合計1119人次，占住院總?cè)舜蔚?8.36%。其中重大疾病保障709人次、占住院總?cè)舜蔚?1.54%，大病保險補(bǔ)償419人次、占住院總?cè)舜蔚?.82%，重大疾病受益人數(shù)高于大病保險受益人數(shù)。經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=82.09，P<0.01)。

2.2 新農(nóng)合病人重大疾病保障受益水平高于大病保險受益水平

樣本地區(qū)患者在泰州市人民醫(yī)院就醫(yī)，兩種大病保障政策累計使新農(nóng)合病人受益提高7.24%，患者最終個人自付比例為60.8%。其中重大疾病保障政策可使新農(nóng)合病人的整體受益提高6.30%，大病保險補(bǔ)償可使新農(nóng)合病人的整體受益提高0.94%，兩種政策受益水平差異較大，重大疾病保障受益水平明顯高于大病保險受益水平，詳見表3。

表3 新農(nóng)合重大疾病保障及大病保險政策受益情況表

2.3 重大疾病保障患者個人自付比例明顯低于大病保險的患者

重大疾病保障和大病保險政策的受益人員大多為惡性腫瘤病人，重大疾病患者最終個人自付比例為27.17%，詳見表4。同期在該院住院的新農(nóng)合大病保險受益人共419人次，24種疾病大病保險補(bǔ)償比例為0.51%～14.46%，平均為7.59%，平均最終個人自付比例為60.05%。兩種保障制度個人負(fù)擔(dān)差別較大。

表4 新農(nóng)合重大疾病保障及新農(nóng)合大病保險政策自付比例情況表

3 討論

大病有兩種界定方式，第一種是按費(fèi)用界定，優(yōu)點是可操作性強(qiáng)，在病種之間公平性較好；缺點是按費(fèi)用來確定重大疾病的成本-效果比較差，可能大部分的醫(yī)保基金都用于那些難于治愈的疾病或疾病終末期的治療。另一種是按病種界定，優(yōu)點是可以主動選擇已有明確有效的治療手段、預(yù)后較好的疾病，取得較好的成本-效果，也可以體現(xiàn)對弱勢群體(例如兒童、婦女)的優(yōu)先照顧[3]。泰州市各地區(qū)采用“病種+自付醫(yī)療費(fèi)用額度”作為大病補(bǔ)償?shù)呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)，按病種與按費(fèi)用各有側(cè)重，建立了“基本保障+重大疾病保障+大病保險+民政救助”的多層次醫(yī)療保障體系，并實現(xiàn)了一站式實時結(jié)算。從樣本地區(qū)研究數(shù)據(jù)看，大病保險政策在一定程度上緩解了患病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但其受益人數(shù)及受益水平都明顯低于重大疾病保障的受益人數(shù)及受益水平，總體上農(nóng)民患大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，由此引發(fā)因病致貧、因病返貧的風(fēng)險依然較高。

4 政策建議

4.1 提高統(tǒng)籌層次及籌資水平

保險是通過“大數(shù)法則”和風(fēng)險的不確定性來加以運(yùn)作，當(dāng)保險的資金池越大，其抗風(fēng)險能力和保值增值能力則越強(qiáng)。以縣一級為單位進(jìn)行統(tǒng)籌基金，由于各個縣之間的資金池?zé)o法有效融通，還會帶來資金池過小而面臨更大的斷裂風(fēng)險[4]。泰州市新農(nóng)合為縣級統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次過低，保障水平區(qū)域性差距較大，基金抗風(fēng)險能力較低。從表2、表3可以看出A、B兩地區(qū)由于政策差異導(dǎo)致患者個人負(fù)擔(dān)差別較大。因此建議實行市級以上統(tǒng)籌，一方面降低新農(nóng)合基金風(fēng)險，另一方面體現(xiàn)區(qū)域公平性。

大病保險制度設(shè)計之初，國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病(醫(yī)療費(fèi)用超過20萬元)發(fā)生概率為0.2%～0.4%，由此測算要使大病保險達(dá)到實際報銷比例50%以上，全國平均人均籌資水平約在40元左右[5]。據(jù)段沁江[6]等測算，江蘇省2014年大病保險人均籌資應(yīng)為30.33元。而樣本地區(qū)2015年大病保險籌資為15元/人，明顯低于測算費(fèi)用，且都來源于新農(nóng)合基金，籌資來源單一。在新農(nóng)合基金結(jié)余有限甚至透支的情況下，另外劃撥一定的比例或額度作為大病保險基金，不僅影響了基本醫(yī)保的受益范圍和受益水平，同時也一定程度上影響大病保險的制度設(shè)計，實施方案既要保障受益面，又要最大限度提高保障水平，在一些管理水平較低的地區(qū)難免會出現(xiàn)保守或激進(jìn)的措施，從而使政策效果大打折扣[7]。建議拓寬大病保險基金渠道，從地方財政、民政慈善資金等多種渠道籌資，以緩解新農(nóng)合基金壓力，提高大病保障水平。

4.2 進(jìn)一步擴(kuò)大重大疾病保障病種

重大疾病保障病種能夠按定(限)額費(fèi)用補(bǔ)償70%，且補(bǔ)償不受新農(nóng)合目錄及最高封頂線限制，這些病種預(yù)后良好，治療有良好的成本-效益，患重大疾病的群眾個人實際負(fù)擔(dān)只有27.17%，切切實實減輕了患病農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于只有20個病種，因此實際受益面較小。樣本地區(qū)在泰州市人民醫(yī)院就醫(yī)的重大疾病人次占總?cè)舜伪壤挥?1.54%，可以在原20種重大疾病的基礎(chǔ)上，再增加部分重大疾病病種。馬騁宇[8]認(rèn)為可篩選醫(yī)療費(fèi)用高、對健康危害大、發(fā)生頻率高、預(yù)后效果好及社會影響大的疾病，設(shè)計相應(yīng)的評價指標(biāo)，測算最優(yōu)化的病種組合，對大病病種進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

4.3 合規(guī)費(fèi)用的界定合理化

目前對于大病保險制度保障范圍的界定存在“限定為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”還是“覆蓋實際發(fā)生的高額醫(yī)療支出”的爭議[9]。樣本地區(qū)大病保險細(xì)則中規(guī)定其保障范圍為實際發(fā)生的、用于基本治療的為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。自費(fèi)費(fèi)用、乙類品種個人分擔(dān)的費(fèi)用及支付限額以上的檢查費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等費(fèi)用不納入合規(guī)費(fèi)用，再者，A地區(qū)對區(qū)外醫(yī)院合規(guī)費(fèi)用只按50%計算納入可補(bǔ)償范圍，因此實際納入合規(guī)范圍的費(fèi)用較小，大病保障范圍有限。

新農(nóng)合目錄是以基本藥品為目錄，目錄范圍明顯小于職工醫(yī)保、居民醫(yī)保目錄，大病保險重點解決高額醫(yī)療費(fèi)用人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與基本醫(yī)療保障的保障范圍不盡一致，需要適當(dāng)放寬目錄，分擔(dān)那些針對“大病”的特殊藥品、特殊檢查的醫(yī)療費(fèi)用[10]。曹陽[11]等認(rèn)為，大病保險的保障范圍應(yīng)該拓展至個人實際發(fā)生的政策范圍外的高額醫(yī)療支出。

4.4 提高三級以上醫(yī)院大病保險補(bǔ)償比例

隨著分級診療制度的建立，在省、市三級甲等醫(yī)院就醫(yī)的病人往往為危重疑難病例，病人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用也較多，高額醫(yī)療費(fèi)用往往集中于地市級三級醫(yī)院及省級醫(yī)院。從表1可以看出，基本保障三級醫(yī)院補(bǔ)償比例較低。樣本地區(qū)新農(nóng)合病人在泰州市人民醫(yī)院就醫(yī)，患者最終個人自付比例為60.8%，實際補(bǔ)償比不足40%。依據(jù)保險-效率相對應(yīng)原則，支付比例超過80%時會導(dǎo)致支付費(fèi)用過高和過度醫(yī)療；支付比例低于50%時不能起到風(fēng)險共濟(jì)作用[11]。因此建議提高三級醫(yī)院的大病保險補(bǔ)償比例，降低大病病人的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

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(本文編輯：謝碧鈺)

Analysis on implementation effect of catastrophic disease insurance and critical illness insurance policy in NRCMS——Take a third-grade hospital in Taizhou city

HUANG Xiu-qin，CHEN Min，KONG Xu-hui，ZHOU Jie-hua

(ThePeople'sHospitalofTaizhou，TaizhouJiangsu225300，China)

Catastrophic disease insurance and critical illness insurance in New Rural Cooperative Medical Scheme(NRCMS)are useful complements to basic medical and health care. It alleviate the medical expenses burden of patients at a certain extent. However，the computation results shows that the benefit number and level of critical illness insurance are significantly lower than catastrophic disease insurance in the two sample regions of Taizhou. On the whole，the economic burden of farmers suffering from a serious illness is still heavy. In order to reduce the economic burden of farmers suffering from a serious illness，the government should formulate reasonable security measures such as enhance the overall level and funding level，increase the type of disease payment and improve the compensation ratio of catastrophic disease in third-grade hospital.

catastrophic disease insurance，critical illness insurance，security level

2016-06-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.004

黃秀芹(1975-)，女，江蘇姜堰人，副研究員，主要從事醫(yī)保管理方面的研究。

孔旭輝(1966-)，男，江蘇泰州人，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2016)10-0014-03