顏丹丹，任建萍，衛(wèi) 萍，龔丙奇，李林蔚

(杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036)

城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本藥物制度實施實證分析

顏丹丹，任建萍，衛(wèi) 萍，龔丙奇，李林蔚

(杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036)

[目的]探討基本藥物制度實施下，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的相關行為，為促進制度可持續(xù)發(fā)展提供政策依據(jù)。[方法]運用現(xiàn)場調(diào)研、問卷調(diào)查法分析社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的經(jīng)濟運行情況和合理用藥情況。[結(jié)果]社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)2009-2011年的次均門診費用、次均住院費用、藥品占門診費用和住院費用比例呈逐年下降趨勢，2012年有所上升；機構(gòu)的收支結(jié)余在2009-2011年出現(xiàn)下降后在2012年有了上升。平均每張?zhí)幏接盟?.11種，口服藥使用率為70.04%，抗菌藥使用率為24.19%，中成藥20.22%，注射劑使用率26.59%，處方合理用藥行為有所改善。[結(jié)論]社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的經(jīng)濟運行情況受到基本藥物制度影響，為促進基本藥物制度長效、穩(wěn)定發(fā)展，應以政府為主導，加強激勵和監(jiān)管；彌補社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)收支差額。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)；基本藥物制度；經(jīng)濟運行情況；合理用藥

為保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔，衛(wèi)生部等九部委于2009年聯(lián)合發(fā)布了《關于建立基本藥物制度的實施意見》，在政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))實施基本藥物制度，其配套政策基本齊備[1]。作為在城市社區(qū)推行基本藥物制度過程中的各方利益相關者之一，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)起到核心作用，了解其利益訴求及基本藥物制度對其造成的影響，有重要意義。本文擬對浙江N市抽取12家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行現(xiàn)場調(diào)研，現(xiàn)將結(jié)果分享如下。

1 資料來源與方法

N市是浙江省經(jīng)濟較發(fā)達的城市之一，2010 年開展基本藥物制度試點。本研究從N市抽取了兩區(qū)(縣)12家城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行現(xiàn)場調(diào)研。其中，N區(qū)的 4個城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行經(jīng)濟運行情況調(diào)查，指標包括次均門診/住院費用及藥品占比、

基藥銷售情況、收支情況、醫(yī)保支付和財政補貼情況；S縣的 4個鎮(zhèn)(街道)社區(qū)服務中心及其下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站進行合理用藥調(diào)查，指標包括平均每張?zhí)幏接盟幤窋?shù)、抗菌藥使用率(即抗菌藥占處方用藥比例，以下亦然)、中成藥使用率、注射劑使用率、口服藥使用率、基本藥物率。

2 結(jié)果

2.1 N區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的經(jīng)濟運行情況

2.1.1 藥品銷售情況

2009-2011年，各機構(gòu)次均門診費用、次均住院費用、藥品占門診、住院費用比例呈逐年降低趨勢，顯示施行的基本藥物制度較好地控制了醫(yī)療費用。在2012年，一般診療費政策影響了費用和比例，造成微小的上升，但和2011年相比差距不大。以A機構(gòu)為例，具體見圖1。

基本藥物制度在N市的實施始于2010年10月，截止調(diào)查日期，12個機構(gòu)的國家基本藥物配備都低于60%，基藥銷售額和其占藥品銷售總額的比例呈逐年提高趨勢，說明基本藥物使用面不斷擴大。以A機構(gòu)為例，具體見圖2。

圖1 A機構(gòu)次均門診、住院費用情況

圖2 A機構(gòu)藥品銷售及基本藥物配備情況

2.1.2 機構(gòu)收支結(jié)余及藥品收入情況

與2009年相比，基本藥物制度實施后，各機構(gòu)的收支結(jié)余都有所下降，2012年隨著政策的完善，收支結(jié)余都有一定的回升。各機構(gòu)藥品收入占全年總收入比例較基本藥物制度實施前均有不同程度的降低，占總收入的比例仍在40%～65%。具體見圖3。

注：A、B、C、D代表N區(qū)的4個城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，下同。

2.1.3 醫(yī)保支付和財政補貼情況

2010年作為4個機構(gòu)的醫(yī)保支付的重要折點，費用有較明顯下降，一方面取決于醫(yī)保部門的控制措施，另一方面是因為基本藥物制度實施后各機構(gòu)藥品銷售金額下降，醫(yī)保支付的壓力也隨之減小。但財政壓力日益凸顯，與基本藥物制度實施前相比，財政補助較快增長，最大的增幅達到上一年補貼的一倍。具體見圖4。

圖4 各機構(gòu)醫(yī)保支付情況

2.2 S縣社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)處方合理性情況

2.2.1 基本情況

調(diào)研共抽取處方393張，其中男女患者比例為1∶1.8，平均年齡為44歲。費別中患者基本納入縣/市醫(yī)保和新農(nóng)合中，占77.35%。

2.2.2 處方用藥規(guī)范情況

(1)正常值：平均每張?zhí)幏接盟帞?shù)、口服藥使用率

WHO 推薦的發(fā)展中國家基層醫(yī)療機構(gòu)藥物使用理想值為抗菌藥處方20.0%～26.8%，注射劑處方13.4%～24.1%，單張?zhí)幏狡骄盟帞?shù)2～3 種[2]。

調(diào)查結(jié)果為平均用藥 2.11種，說明藥物使用基本情況在WHO理想值范圍內(nèi)?？诜幨褂寐蔬_到70.04%，基本滿足以口服給藥為主的原則。

(2)偏差值：抗菌藥使用率、中成藥使用率、注射劑使用率

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，S縣的各個機構(gòu)抗菌藥、中成藥、注射劑等的不合理使用的現(xiàn)象仍較為普遍。

抗菌藥使用率為24.19%，在WHO理想值范圍內(nèi)。但有部分機構(gòu)應用抗菌藥物的比例偏高，用藥方面的不合理現(xiàn)象仍存在，如F鎮(zhèn)(街道)的2家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)抗菌藥使用率為33.68%和30.71%，超過WHO理想值。這一方面是由于有些醫(yī)生的臨床應用抗菌藥物的能力不強，另一方面是居民在就診時經(jīng)常主動要求醫(yī)生開抗菌藥物。

中成藥率為20.22%，略低于抗菌藥使用率，未達到《中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要(2001-2010)》中“充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用”和東部地區(qū)中成藥處方率達到30%以上的要求[3]。

注射劑使用率為26.59%，除E、F鎮(zhèn)(街道)的3家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的注射劑使用率小于24.1%，其余均高于WHO理想值，說明存在大量的非必要注射，這不僅沒有治療效果，還有可能發(fā)生過敏反應、不良反應和中毒等。

(3)基本藥物使用率

門診處方基本藥物使用率為 99.52%，說明S縣社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)配備的基本藥物基本足量，已能保障社區(qū)居民常見疾病的用藥需求，使用經(jīng)濟、安全、質(zhì)量有保證、容易獲得的藥物，但還沒達到100%，也存在過度應用非基本藥物的可能性。

3 討論

3.1 衛(wèi)生服務機構(gòu)均次醫(yī)療費用降低，經(jīng)濟運行情況受到影響

N區(qū)積極響應國家政策，國家基本藥物制度平穩(wěn)推進，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的就診平均費用和藥品平均費用逐年下降較為明顯，說明基本藥物制度的實施在很大程度上降低了藥品價格，減輕了居民的用藥負擔。但隨之下降的還有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務總收入，原因是作為主要業(yè)務收入來源的藥品收入減少了，還有實行診療費“打包”后，單次就診設定了最低額10元，許多患者前往社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)只想開藥的只好一次多配藥，就診次數(shù)降低了的同時醫(yī)院收入也減少了。醫(yī)生通常以少開藥的方式來避免此種情況，患者又會不滿，造成醫(yī)患矛盾。

3.2 政府補償仍未滿足社區(qū)需求，基本藥物配備不足

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)推行基本藥物零差率的成功需要政府給予足夠且持續(xù)的補償。藥品加成取消后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)藥品收入減少的差額亟待通過財政補助彌補。政府雖然加大了財政補助的力度，在一定程度上扭轉(zhuǎn)了“以藥補醫(yī)”的局面，但未能給予足額補償，在一定程度上打擊了醫(yī)務人員的積極性，為了保證收入可能會無視基本藥物目錄中的藥物，這就極大的阻礙了基本藥物制度的實施。

調(diào)研顯示，N區(qū)4個機構(gòu)的國家基本藥物供應不足，配備都低于60%，只有較少的藥物可供醫(yī)務人員選擇，阻礙了很多業(yè)務的開展[4]。同時有可能迫使一些患者繼續(xù)去綜合性醫(yī)院就醫(yī)，開一些多為非基本藥物的處方，這樣不但不方便患者，反而增加了醫(yī)療費用，衍生出了另一種“看病難、看病貴”現(xiàn)象[5]。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)藥品的合理使用基本達標，但仍存在抗菌藥和注射劑濫用的情況

基本藥物的合理使用是促進社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務改善和費用控制，綜合緩解公眾“看病難、看病貴”的重要途徑和方式[6]。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施后，S區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的抗菌藥、中成藥使用率等相關指標基本合理，其誘導需求、大處方現(xiàn)象相對較少，大多數(shù)常見病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)即可獲取所需藥物，基本達到合理用藥的目標。但未達到100%說明不合理使用狀況仍然存在。

同時部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)抗菌藥和注射使用率仍較高，中成藥的使用率也還未達到預期目標。一方面可能由于部分醫(yī)務人員對基本藥物制度和目錄并不十分清楚，另一方面是因為基本藥物制度推行的零差率銷售使得藥品收入下降，很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為了補缺藥品收入的下降而較多地使用抗菌藥和注射劑。另外，居民基本藥物的相關知識嚴重缺乏，存在使用注射劑能加速病情好轉(zhuǎn)的錯誤思想。

4 建議

4.1 建立合理補償機制，加強激勵和監(jiān)管

政府的財政部門和醫(yī)保部門應加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的財政補助，逐步降低非基本藥物所占比例。采取多種激勵機制，推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療環(huán)境的改善和服務質(zhì)量的提高，切實保障社區(qū)居民的基本醫(yī)療需求[7-8]。并從宣傳教育、加強管理及采取措施等方面進行適度干預，加強監(jiān)督和管理社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)抗菌藥和注射劑的使用，指導培訓醫(yī)師處方行為，如對就診的處方藥物平均品種數(shù)、就診使用抗菌藥、注射劑的比例和處方費用等進行監(jiān)督、指導，同時對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行定期和不定期的檢查工作。

4.2 強化社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“托底”作用，促進合理用藥

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為政府推進基本藥物制度實施，促進社區(qū)居民合理用藥的執(zhí)行橋梁，最為重要的是和政府部門共同探索適宜的利益補償機制，加強財務監(jiān)管，規(guī)范收支行為，探索建立和完善收支運行機制，及時補助收支差額，建立相應的反饋機制[9]。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應加強自身建設，把基本藥物制度、合理用藥知識等列為重要內(nèi)容，提高醫(yī)師用藥水平，優(yōu)先采用基本藥物，對用藥情況、處方行為進行嚴格的監(jiān)督管理，引導患者使用基本藥物，轉(zhuǎn)變不好的用藥習慣，促進合理用藥。同時積極提高基本藥物的可及性，足量配備基本藥物目錄中藥物，滿足居民需求，并為居民提供方便服務，探索開放以配藥為主的方便門診，以分散就診人流，方便患者。加強中成藥的使用，合理配伍應用中成藥，以增強療效。

4.3 提升醫(yī)務人員和居民對基本藥物的認知度

基本藥物政策在很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的推行力度不夠大，很大一部分原因是由于醫(yī)務工作人員和居民的認知度不夠高。醫(yī)務工作者作為基本藥物政策的首要實施者，其對基本藥物的認同程度直接影響著國家基本藥物使用的水平，要加強國家基本藥物制度和合理用藥宣傳工作，通過培訓教育或?qū)ｎ}講座使其樹立基本藥物意識，提高其使用基本藥物的積極性，培養(yǎng)科學合理用藥習慣，促進基本藥物的推廣[10-11]。

其次是提升公眾對基本藥物制度認知度，開展并做好基本藥物政策的宣傳，糾正居民對基本藥物的錯誤觀念，普及基本藥物用藥知識，擴大該政策在民眾中的影響?？赏ㄟ^社區(qū)廣播、宣傳欄等途徑進行宣傳，使社會公眾清楚的認識到基本藥物是安全有效、價格合理的藥物，是預防、治療和診斷疾病的首選藥物，提高社區(qū)居民對基本藥物的認知度，從而提高患者的用藥依從性，構(gòu)成合理用藥的良性循環(huán)。另外，嚴格監(jiān)管藥物的宣傳與銷售，果斷打擊不合理宣傳，創(chuàng)造合理用藥的良好氛圍。

[1] 楊 帥.我國基本藥物制度實施問題研究[D].江蘇：南京中醫(yī)藥大學，2011.

[2] 趙大貴，杜 偉.宜賓市級社區(qū)醫(yī)院門診處方合理用藥國際指標調(diào)研分析[J].中國藥業(yè)，2011，20(22)：75-76.

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(本文編輯：謝碧鈺)

Empirical analysis on implementation of essential drug system in community health service institutions

YAN Dan-dan，REN Jian-ping，WEI Ping，GONG Bing-qi，LI Lin-wei

(SchoolofMedicine，HangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036，China)

Objective This paper discusses the relevance of community health service institutions under the implementation of essential drug system so as to provide policy basis for promoting sustainable development. Methods Using field investigation and questionnaire survey to analyze economic operation and rational drug use situation. Results From 2009 to 2011，the ratio of outpatient，hospitalization and drug frequency expenses up outpatient and hospitalization expenses was downswing year by year. But it went up in 2012，so as well as the balance of financial revenue and expenditure. The drug use was 2.11 per prescription. Oral medicine usage rate was 70.04%，antibacterial was 24.19%，Chinese patent medicine was 20.22%，and injection was 26.59%. The behaviour of prescription rational drug use had improved. Conclusions The economic operation of community health service institutions is affected by essential drug system. It should take government as leader，strengthen incentive and supervision，make up the community health service institutions’ finance balance for promoting essential drug system long-acting and stable development.

community health service institutions，essential drug system，economic operation situation，rational drug use

2016-01-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.03.002

國家自然科學基金(71103055)；杭州師范大學優(yōu)秀中青年教師支持計劃資助(HNUEYT)

顏丹丹(1987-)，女，江蘇淮安人，碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟方面的研究。

任建萍(1972-)，女，江蘇如皋人，博士，教授，主要從事健康管理、衛(wèi)生經(jīng)濟方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2016)03-0131-04