陳硯平

(湖北省漢川市人民醫(yī)院骨科，漢川市 431600)

關(guān)節(jié)鏡治療青少年強直性脊柱炎所致膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效分析

陳硯平

(湖北省漢川市人民醫(yī)院骨科，漢川市 431600)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療青少年強直性脊柱炎所致早期膝關(guān)節(jié)滑膜病變的診療價值。方法 采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療青少年強直性脊柱炎所致早期膝關(guān)節(jié)滑膜炎13例，其中左膝受累5例，右膝受累5例，雙膝受累3例，術(shù)前行骶髂關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查明確骶髂關(guān)節(jié)及患膝關(guān)節(jié)滑膜病變程度，同時檢測HLA-B27以及ESR、CRP指標以提示強直性脊柱炎活動情況。記錄術(shù)中手術(shù)時間、出血量及術(shù)后ESR、CRP指標、圍術(shù)期并發(fā)癥情況，采用VAS評分、膝關(guān)節(jié)Harris評分標準對比患者術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 患者平均隨防時間16.5個月(6～24個月)。手術(shù)時間平均29 min(15～65 min)，術(shù)中平均出血量22 mL(12～50 mL)。術(shù)后血沉、CRP等指標較術(shù)前明顯下降；術(shù)后以及末次隨訪時VAS評分、Harris評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，其中優(yōu)6例，良7例，差0例，優(yōu)良率達到100%。結(jié)論 在控制強直性脊柱炎活動性的情況下，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療青少年強直性脊柱炎的早期膝關(guān)節(jié)滑膜病變安全有效、創(chuàng)傷小，可獲得滿意的臨床療效。

關(guān)節(jié)鏡；青少年；強直性脊柱炎；滑膜炎；膝關(guān)節(jié)

目前，關(guān)節(jié)鏡是關(guān)節(jié)外科重要的微創(chuàng)技術(shù)，同時也是探查、治療各種病因所致的關(guān)節(jié)滑膜炎的主要方法。既往研究顯示[1-2]，強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 引發(fā)的髖關(guān)節(jié)早期病變在關(guān)節(jié)鏡的輔助治療下可獲得良好的臨床效果。但是，在藥物治療控制強直性脊柱炎活動性的情況下聯(lián)合使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療AS膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效卻少有報道。本研究分析接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的13例AS膝關(guān)節(jié)滑膜病變患者的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2010年1月至2014年6月我科診治的青少年強直性脊柱炎所致膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者13例，男8例，女5例，年齡為9～17歲，平均13.5歲，其中單側(cè)10例(左膝5例，右膝5例)，雙側(cè)3例。術(shù)前診斷均符合1984年修訂的紐約AS診斷分類標準。所有患者術(shù)前均經(jīng)過正規(guī)保守治療3個月，且膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解不明顯并持續(xù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動范圍受限。術(shù)前行骶髂關(guān)節(jié)及患膝正側(cè)位片和MRI檢查，以明確骶髂關(guān)節(jié)及患膝關(guān)節(jié)滑膜病變程度，同時行紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、HLA-B27指標檢測，明確強直性脊柱炎活動情況。

1.2 手術(shù)方法 采取靜脈吸入復(fù)合麻醉加骶叢麻醉?；紓?cè)大腿根部采用止血帶止血，常規(guī)消毒鋪巾。從髕骨外上方建立進水管到髕上囊。依Jackson標準，膝關(guān)節(jié)入路建立關(guān)節(jié)鏡可視通道及鏡下器械操作通道。首先按常規(guī)順序探查膝關(guān)節(jié)腔。術(shù)中所見：關(guān)節(jié)液混濁，顏色淡黃，黏稠度較高，關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙滑膜有不同程度絮狀增生。部分脛股關(guān)節(jié)面軟骨脫落，軟骨下骨暴露。探查后進行手術(shù)。受限者用刨削吸引器械切除增生的滑膜及游離碎片，再修整損傷的半月板和軟骨面。最后用林格氏液灌洗關(guān)節(jié)腔，縫合創(chuàng)口加壓包扎后返回病房。術(shù)后3 d開始行股四頭肌收縮功能鍛煉，2周后開始屈伸膝關(guān)節(jié)運動，3周后即可下床負重。患者術(shù)前術(shù)后均接受標準的AS藥物治療方案直至骶髂關(guān)節(jié)癥狀緩解，以及ESR、CRP檢測指標恢復(fù)或接近正常。

1.3 療效指標及隨訪 記錄術(shù)中手術(shù)時間、出血量及術(shù)后ESR、CRP指標、圍術(shù)期并發(fā)癥情況。隨訪中，采用疼痛VAS評分(visual analogue scale，VAS)和Harris關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，以評估患者手術(shù)前后癥狀和體征的改善情況。優(yōu)：VAS評分0～2分，Harris評分80～100分；良：VAS評分3～4分，Harris評分60～79分；可：VAS評分5～6分，Harris評分50～59分；差：VAS評分>7分，Harris評分<49分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，選用配對t檢驗檢測樣本差異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)平均時間29 min(15～65min)，術(shù)中平均出血量22 mL(12～50mL)，平均住院時間7.2 d(5～9 d)。住院期間未合并感染、大出血等圍術(shù)期重要并發(fā)癥。出院時膝關(guān)節(jié)痛癥明顯緩解10例，明顯減輕2例，部分緩解1例。 紅細胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)指標，由術(shù)前(35±7)mm/h和(20±3)mg/L，降至出院時的(12±5)mm/h和(4±2) mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1?；颊呔@得隨訪，平均隨防時間16.5個月(6～24個月)。術(shù)后及末次隨訪VAS評分、Harris評分分別為(8.21±0.66)和(33±7)，變?yōu)?1.91±0.35)和(86±9)，較術(shù)前均有顯著改善 (P<0.01)，其中優(yōu)6例，良7例，差0例。

表1 術(shù)前、術(shù)后及出院時的血沉ESR及C反應(yīng)蛋白(CRP)指標變化

紅細胞沉降率：術(shù)后與術(shù)前比較(t=8.320 5，P=0.000 0)，出院時與術(shù)前比較(t=17.935 6，P=0.000 0)；C反應(yīng)蛋白：術(shù)后與術(shù)前比較(t=5.000 0，P=0.000 0)，出院時與術(shù)前比較(t=29.768 3，P=0.000 0)

3 討 論

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種有明顯家族聚集傾向的慢性炎癥性疾病，與HLA-B27密切相關(guān)[2]。主要累及骶髂關(guān)節(jié)為主的中軸關(guān)節(jié)和髖、膝關(guān)節(jié)為主的外周大關(guān)節(jié)。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜病變，后期可引起關(guān)節(jié)及其周圍肌腱、韌帶的纖維性強直和骨性強直。該病多發(fā)生于青少年或青年期，多以下肢非對稱性髖膝痛或炎性下腰痛為首發(fā)癥狀。由于發(fā)病早，病程長，且病情反復(fù)進展與緩解，如未得到及時的診治，可能造成嚴重肢體功能殘疾。

AS發(fā)生下肢髖、膝關(guān)節(jié)滑膜炎是其預(yù)后不良的重要標志。大量研究[3，4]顯示，早期的滑膜炎如得不到及時有效的控制，可迅速進展為一種不可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)損傷，導(dǎo)致功能下降，以致侵蝕、破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨而喪失關(guān)節(jié)功能。因而，遏制AS的疾病進程，在關(guān)節(jié)炎癥的早中期進行干預(yù)，控制關(guān)節(jié)滑膜炎的進展，對于阻斷AS的病理發(fā)生發(fā)展、延緩關(guān)節(jié)損害的進程、避免關(guān)節(jié)功能的喪失起了至關(guān)重要的作用。本研究中我們采用生物治療方案聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療早發(fā)性青少年強直性脊柱炎所致的膝關(guān)節(jié)滑膜病變，術(shù)后及末次隨訪時患者疼痛VAS評分、Harris功能評分均較術(shù)前明顯改善，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明本方案在改善其預(yù)后、挽救膝關(guān)節(jié)功能方面獲得較好的臨床效果。因此，有效、規(guī)律的生物學(xué)治療聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)滑膜病變，可使患兒獲得較長期的癥狀緩解以及較好的生活質(zhì)量。

有效、規(guī)律的藥物治療是手術(shù)治療獲得良好、長期臨床癥狀緩解的重要保障。本組患者多采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs)聯(lián)合生物抑制劑(主要是洛賽普或依那西普)的組合式治療方案，并獲得較好的臨床改善。首先NSAIDs藥物可迅速改善腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。研究[5，6]表明，長期規(guī)律應(yīng)用NSAIDs，尤其是選擇性COX-2抑制劑，可有效預(yù)防和阻止AS新骨形成和骨性強直的發(fā)生。其次，對于生物制劑而言，抗腫瘤壞死因子(tumornecrosis factor，TNF)-α拮抗劑常用依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗，均可明顯改善患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)功能，降低其CRP水平，在MR影像下顯示可減輕的骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的炎癥病變。TNF-α拮抗劑治療6～12周有效者可建議繼續(xù)使用。一種TNF-α拮抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另一種制劑有較好的療效。我們研究中發(fā)現(xiàn)TNF-α拮抗劑雖然可以非常有效地控制AS炎癥，但不能延緩骨化進程。炎癥與關(guān)節(jié)強直雖然通過某種方式相聯(lián)系，但兩者幾乎均為獨立的過程而受不同的遺傳易感因子控制[7]。因此，我們通過聯(lián)合手術(shù)的方式治療AS膝關(guān)節(jié)滑膜炎，希望兼顧控制炎癥和阻斷新骨形成。我們認為這是非常值得關(guān)注的一點。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合NSAIDs、TNF-α拮抗劑綜合治療的良好臨床效果，提示這是未來工作的重要發(fā)展方向。

AS膝關(guān)節(jié)滑膜病變患者，單純采用減少活動及藥物治療等保守療法，治療效果并不好，而且在炎癥未能得到有效控制的情況下，行關(guān)節(jié)切開清理，雖可達到清理關(guān)節(jié)腔的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷性可能會加重AS炎癥反應(yīng)，不僅無法獲得臨床緩解，反而極有可能加重關(guān)節(jié)癥狀，造成災(zāi)難性后果。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可重復(fù)使用等優(yōu)點更加突顯，因此關(guān)節(jié)鏡下行滑膜清理術(shù)治療AS膝關(guān)節(jié)滑膜炎可獲得滿意的臨床效果。關(guān)節(jié)鏡下可切除增生肥厚的滑膜，可行大量林格氏液沖洗關(guān)節(jié)腔以清除關(guān)節(jié)內(nèi)組織碎片及稀釋炎性介質(zhì)反應(yīng)(前列腺素、 白細胞介素、 腫瘤壞死因子等)，有利于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減輕炎癥反應(yīng)，促進正?；旱姆置?，緩解疼痛的發(fā)生。但是對于已破壞的關(guān)節(jié)軟骨以及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生應(yīng)力性改變者，該手術(shù)方法無法恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)，隨著時間的延長，部分病人疼痛又會再次復(fù)發(fā)。

總之，在藥物治療有效控制AS疾病活動性基礎(chǔ)上，使用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療AS膝關(guān)節(jié)滑膜炎，近期療效較好，可以有效地緩解病人的關(guān)節(jié)疼痛，早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動，顯著地提高病人的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療AS膝滑膜炎，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點，并且越早干預(yù)，治療效果越好。

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陳硯平(1963～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：手外。

R 593.23

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1673-6575(2016)04-0626-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.53

2016-04-22

2016-06-19)