齊明軍

(廣州市黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣州市 510725)

筋膜蒂皮瓣與腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的效果比較

齊明軍

(廣州市黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣州市 510725)

目的 對(duì)比筋膜蒂皮瓣與腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的效果。方法 選取手指皮膚軟組織缺損患者176例，按照隨機(jī)方式分為筋膜蒂皮瓣組和腹部帶蒂皮瓣組各組為88例。筋膜蒂皮瓣組采用筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，腹部帶蒂皮瓣組則采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損。比較兩組患者臨床療效。結(jié)果 筋膜蒂皮瓣組有屈伸功能受限5例、有耐磨程度感覺(jué)5例；感覺(jué)恢復(fù)優(yōu)47例、良31例、差10例。腹部帶蒂皮瓣組有屈伸功能受限12例、有耐磨程度感覺(jué)57例；感覺(jué)恢復(fù)優(yōu)0例、良14例、差74例。術(shù)后皮瓣成活良好患者為170例，出現(xiàn)筋膜蒂皮瓣壞死現(xiàn)象4例，腹部帶蒂皮瓣壞死2例；皮瓣成活傷口愈合狀況良好。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患指行筋膜蒂皮瓣術(shù)組術(shù)后在整體外觀、耐磨性及屈伸功能等方面，恢復(fù)狀況與采用腹部帶蒂皮瓣組相比，效果明顯優(yōu)于后者，其中壞死皮瓣6例，經(jīng)過(guò)換藥并行植皮，恢復(fù)效果良好。結(jié)論 采用筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損在臨床綜合療效方面明顯優(yōu)于腹部帶蒂皮瓣術(shù)。

筋膜蒂皮瓣；腹部帶蒂皮瓣；手指

手指皮膚的軟組織出現(xiàn)缺損時(shí)常伴有肌腱、血管神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等組織出現(xiàn)外露現(xiàn)象。臨床治療中，除對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行單純閉合操作外，還應(yīng)對(duì)其感覺(jué)、外觀及功能的恢復(fù)情況進(jìn)行綜合考量。筆者分別采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)和筋膜蒂皮瓣術(shù)對(duì)手指皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年4月至2014年12月收治的手指皮膚軟組織缺損患者176例，男133例，女43例；年齡18～51歲，平均年齡為35歲。熱損傷30例，機(jī)器損傷146例；中指損傷64例，小指損傷6例，示指損傷72例，環(huán)指損傷34例。按照隨機(jī)方式分為筋膜蒂皮瓣組和腹部帶蒂皮瓣組各組為88例。筋膜蒂皮瓣組中，男46例，女42例，年齡19～50歲，平均(36.4±1.2)歲，筋膜蒂皮瓣組采用筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損；腹部帶蒂皮瓣組中男44例，女44例，年齡20～49歲，平均為(35.6±1.3)歲，腹部帶蒂皮瓣組則采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均為患指指腹或中節(jié)出現(xiàn)皮膚軟組織破損狀況，其缺損面積為1.2 cm×1.6 cm～1.4 cm×2.1 cm；均出現(xiàn)神經(jīng)、血管及肌腱等不同部位的裸露現(xiàn)象?；贾笍膫笾潦中g(shù)的時(shí)間為2 h至3周。入院診治前均未行其他相關(guān)手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 筋膜蒂皮瓣 手指末節(jié)皮膚軟組織缺損在中節(jié)或近節(jié)指背設(shè)計(jì)皮瓣，中節(jié)缺損在近節(jié)指背設(shè)計(jì)。手術(shù)操作步驟：末節(jié)皮膚軟組織缺損，且在中節(jié)至近節(jié)進(jìn)行指背皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，皮瓣最好以側(cè)指動(dòng)脈指橫紋末端連線為軸線，皮瓣要偏向指背側(cè)，皮瓣大小軸線對(duì)側(cè)不超過(guò)側(cè)中線，近心端不超過(guò)掌指關(guān)節(jié)，近節(jié)供皮瓣時(shí)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最好不超過(guò)中節(jié)中段，防止因蒂部過(guò)長(zhǎng)對(duì)血供造成嚴(yán)重影響，對(duì)中節(jié)供相應(yīng)皮瓣時(shí)，其所選擇的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)把不超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)的指關(guān)節(jié)作為其合適部位；對(duì)末節(jié)指腹缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)，需將末節(jié)指腹創(chuàng)面神經(jīng)損端，與皮瓣內(nèi)部的可帶指背神經(jīng)在顯微鏡作用下進(jìn)行端口對(duì)接吻合，對(duì)后期指感覺(jué)恢復(fù)奠定基礎(chǔ)；可根據(jù)設(shè)計(jì)線，對(duì)皮瓣四周皮膚切口操作如下：對(duì)于蒂部位置下的皮膚，用切刀切至真皮層下，對(duì)于其他部位皮瓣邊緣都要將其切至腱膜淺面露出狀態(tài)，皮膚切開(kāi)操作應(yīng)一次性完成，防治因解剖層行反復(fù)切開(kāi)，造成皮瓣壞死現(xiàn)象。在切開(kāi)操作過(guò)程中，避免造成腱膜損傷，將皮瓣掀開(kāi)至相應(yīng)蒂部位置，對(duì)筋膜行0.5 cm保留空間，將其作為相應(yīng)皮瓣蒂，盡可能在蒂內(nèi)附帶一條淺靜脈在其中，按照鋸齒狀將底部切開(kāi)，將其設(shè)計(jì)成相應(yīng)明隧道狀況，在設(shè)置當(dāng)中還應(yīng)在皮下的真皮層當(dāng)中，對(duì)其兩側(cè)分別銳性分離約 0.4 cm，達(dá)到對(duì)明隧道寬度增加的作用，目的在于能夠?qū)⑵ぐ杲钅さ俜胖眠^(guò)程較為寬松，避免造成對(duì)蒂部擠壓現(xiàn)象。在明隧道內(nèi)向遠(yuǎn)端游離皮瓣筋膜蒂，在腱膜下端應(yīng)緊貼骨膜的部位進(jìn)行剝離，促使皮瓣筋膜蒂的長(zhǎng)度達(dá)到適中，盡量避免其受到損傷[1]。然后將止血帶松開(kāi)，止血后對(duì)皮瓣血供予以檢查，皮瓣血供良好。將帶有筋膜蒂的皮瓣旋轉(zhuǎn)，通過(guò)開(kāi)放的隧道，覆蓋皮膚軟組織缺損區(qū)，皮瓣邊緣與創(chuàng)緣作無(wú)張力縫合，皮瓣下常規(guī)放置橡皮引流條，蒂部三角皮瓣與明隧道兩側(cè)的皮膚縫合，以增加明隧道寬度，防止皮瓣蒂部卡壓。供瓣區(qū)創(chuàng)面由從前臂內(nèi)側(cè)取全厚或中厚皮片移植并打包固定，對(duì)創(chuàng)面直接縫合，術(shù)后用小石膏制動(dòng)傷手指于半屈曲位1周，并適當(dāng)抬高患肢略高于心臟位置，凡士林紗布覆蓋皮瓣保濕，第2天及時(shí)換藥，換藥時(shí)如有水泡可用針頭刺破，但不要把泡皮揭除，適當(dāng)拆除蒂部部分縫線，用凡士林紗布覆蓋皮瓣保濕或外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏保濕。常規(guī)應(yīng)用抗生素及活血藥改善微循環(huán)治療，植皮區(qū)在10 d后折包，創(chuàng)面2周拆線， 加強(qiáng)傷指主、被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。

1.3.2 腹部帶蒂皮瓣 在設(shè)計(jì)皮瓣過(guò)程中，通常情況下采用同側(cè)下腹部逆旋轉(zhuǎn)方法進(jìn)行操作，可按皮膚血管相應(yīng)走向進(jìn)行操作。對(duì)患指行局部麻醉后，將腹部皮膚行切開(kāi)操作，切開(kāi)深度直至深筋膜淺層外露，達(dá)到止血目的[2]。創(chuàng)緣經(jīng)皮下游離后，采取直接縫合操作，將皮瓣向蒂部掀起，根據(jù)受損部位的軟組織的厚度，修剪皮瓣皮下的脂肪軟組織，修剪皮瓣益厚且少為宜，相應(yīng)指背及側(cè)方皮瓣越薄越好，可將脂肪組織多修去。但對(duì)于皮瓣蒂部，應(yīng)留存一定厚度的皮下組織，避免因?qū)Φ俨垦茉斐蓳p傷，對(duì)血運(yùn)造成影響，然后將患指在腹部移動(dòng)，將其行連續(xù)性的外翻操作并縫合，在缺損區(qū)進(jìn)行相應(yīng)皮瓣覆蓋，間斷縫合二者間的創(chuàng)緣，包扎患部[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行處理分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后皮瓣成活良好患者170例，筋膜蒂皮瓣術(shù)后均未烤燈，手術(shù)即刻大部分皮瓣顏色都是蒼白，而在第2天觀察血運(yùn)情況。所形成的水泡主要有血性水泡和滲出性水泡。前者由供血不足所造成，后者為靜脈回流不足所致。出現(xiàn)筋膜蒂皮瓣壞死現(xiàn)象4例，腹部帶蒂皮瓣壞死2例，皮瓣成活傷口愈合狀況良好。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患指行筋膜蒂皮瓣術(shù)后，在整體外觀、耐磨性及屈伸功能等方面恢復(fù)狀況與采用腹部帶蒂皮瓣相比，效果明顯優(yōu)于后者，其中壞死皮瓣6例經(jīng)過(guò)對(duì)其換藥并行植皮，恢復(fù)效果良好。筋膜蒂皮瓣組平均住院時(shí)間為(13.4±2.5)d，腹部帶蒂皮瓣組平均住院時(shí)間為(33.6.4±1.7)d。筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損效果明顯優(yōu)于腹部帶蒂皮瓣。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者皮瓣修復(fù)后效果比較 (n)

3 討 論

當(dāng)手指皮膚軟組織出現(xiàn)缺損時(shí)，常出現(xiàn)肌腱、血管神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等組織出現(xiàn)外露的現(xiàn)象，需要采用皮瓣對(duì)其行修復(fù)手術(shù)。當(dāng)前針對(duì)皮瓣修復(fù)的措施很多，如采用吻合血管的游離皮瓣，但這種方法所具有的風(fēng)險(xiǎn)性很大，且在技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)院當(dāng)中較少能做此種手術(shù)；雖然手術(shù)方法多樣，但具體治療原則相同，均采用就近原則。如若能簡(jiǎn)單，絕不予以復(fù)雜操作，在臨床當(dāng)中針對(duì)手指皮膚軟組織缺損，較多采用的是筋膜蒂皮瓣和腹部帶蒂皮瓣進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療[4]。采用腹部蒂皮瓣在手術(shù)操作上雖然簡(jiǎn)單，但是受傷部位需在腹部固定3～6周，對(duì)患者生活造成不便，且需對(duì)其行后續(xù)斷蒂操作，由于病程長(zhǎng)導(dǎo)致患者上肢容易出現(xiàn)僵硬現(xiàn)象，且伴有皮瓣臃腫現(xiàn)象發(fā)生，其具體外觀及耐磨性不盡人意。由于筋膜蒂皮瓣在全身各個(gè)部位均存在，在具體切口方法上較為隨意，手術(shù)操作簡(jiǎn)單明了。且在基層醫(yī)院當(dāng)中也可行此手術(shù)，對(duì)血管不造成相應(yīng)破壞，手術(shù)可一次性完成操作，在耐寒性、感覺(jué)恢復(fù)及屈伸狀況等方面具有很好的臨床效果。其與腹部帶蒂皮瓣相比，臨床綜合效果均明顯優(yōu)于后者[5]。腹部帶蒂皮瓣盡管手術(shù)操作簡(jiǎn)單，然而傷手要放置腹部一段時(shí)間，通常為3～4周，對(duì)患者生活造成方便，病程長(zhǎng)，仍需二期斷蒂，容易造成傷上肢各關(guān)節(jié)僵硬，質(zhì)地差且質(zhì)地差，無(wú)論是整體外觀還是耐磨性方面均不理想，且于動(dòng)機(jī)還易發(fā)生潰瘍及凍傷狀況，感覺(jué)恢復(fù)差。而對(duì)于筋膜蒂皮瓣手術(shù)而言，其主要存在于全身多處，特別是在四肢較為多見(jiàn)，不需要知名血管，而是將筋膜上的微細(xì)血管網(wǎng)作為實(shí)施血供的隨意型筋膜皮瓣，此外，且在取材方法方面也比較隨機(jī)，手術(shù)操作也比較簡(jiǎn)單，即使在基層醫(yī)院也可開(kāi)展手術(shù)，不需吻合血管，且并發(fā)癥少，成功率高，對(duì)主要血管不造成破壞，可一次完成手術(shù)，成本低廉，病程短，屈伸功能影響小，耐磨程度高，效果可靠，另外，皮瓣感覺(jué)容易恢復(fù)。因此，采用筋膜蒂皮瓣方法行手指皮膚軟組織缺損治療，具有很好的臨床療效。

綜上所述，采用筋膜蒂皮瓣對(duì)于手指部分皮膚軟組織缺損修復(fù)，在綜合治療效果上與采用腹部帶蒂皮瓣相比，明顯優(yōu)于后者。如若醫(yī)院條件允許情況下，可對(duì)其缺損修復(fù)行擇優(yōu)選擇。

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齊明軍(1973～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：外科。

R 622.12

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1673-6575(2016)04-0602-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.42

2016-04-23

2016-06-20)