彭方興 吳 宸 羅 亮 陳 匯 陳 進

(川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外二科，綿陽市 621000)

梁 玲

(廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院，佛山市 528200)

腹腔鏡脾切除術在肝硬化巨脾患者中的應用(附21例報告)

彭方興 吳 宸 羅 亮 陳 匯 陳 進

(川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外二科，綿陽市 621000)

目的 探討腹腔鏡脾切除術治療肝硬化巨脾的臨床療效及安全性。方法 選取符合手術條件的肝硬化巨脾患者21例，均實施腹腔鏡脾切除術，觀察患者術中情況及術后恢復情況。結(jié)果 21例患者均順利完成手術，其中1例中轉(zhuǎn)開腹。術后均無嚴重并發(fā)癥，均順利恢復出院，術后隨訪脾功能亢進表現(xiàn)明顯改善。結(jié)論 腹腔鏡脾切除術治療肝硬化巨脾具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、預后良好等特點，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；脾切除術；肝硬化巨脾

脾切除術是肝硬化門靜脈高壓癥所致脾大及脾功能亢進的標準治療方法之一。自1991年澳大利亞里斯本皇家醫(yī)院首先實施并由Delaitre等[1]報道首例腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)。我國從1994年開始開展該項手術，發(fā)展迅速。目前已在脾臟外科領域得到廣泛的開展。LS已被公認是微創(chuàng)治療脾臟相關疾病的“金標準”[2]。但因肝硬化門脈高壓、脾功能亢進導致全血細胞減少，脾周血管扭曲、增粗、增多等因素，同時存在不同程度的脾臟腫大造成手術視野的狹窄，造成手術風險顯著增加，在腹腔鏡下手術操作難度增高。腹腔鏡脾切除術在以往多應用于部分與脾臟相關的血液系統(tǒng)疾病、脾臟良性占位病變及外傷性脾破裂中[3]，肝硬化脾功能亢進曾較長時間被視為腹腔鏡脾切除術的相對禁忌證[4]。隨著超聲刀、腔鏡下直線切割閉合(Endo-GIA)等新技術及新器械在臨床手術治療中的應用，使腹腔鏡肝硬化脾功能亢進甚至巨脾切除術成為可能。我院2013年1月至2015年1月成功為21例肝硬化巨脾患者實施腹腔鏡脾切除術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝硬化巨脾患者共21例，其中男15例，女6例，年齡32～65歲，平均45.6歲。肝炎后肝硬化18例，血吸蟲病肝硬化2例，酒精性肝硬化1例。臨床癥狀均有腹脹、乏力、納差等不適表現(xiàn)，其中12例有嘔血、黑便的消化道出血病史，3例有少量腹水，均有脾腫大和脾功能亢進，體格檢查腹部觸診脾臟腫大均達到Ⅲ度。術前彩超檢查示脾臟長徑21～29 cm。白細胞計數(shù)(1.2～3.9)×109/L，平均2.87×109/L；血紅蛋白68～109 g/L，平均85.6 g/L；血小板計數(shù)(12～54)×109/L，平均35.6×109/L。肝功能Child分級A級5例，B級16例。

1.2 納入標準[5]①臨床診斷為肝硬化門脈高壓癥，有明確脾腫大及脾功能亢進，脾臟長徑≥20 cm，肝功能Child A或B級；②心肺功能良好，全身情況能耐受全麻手術，無絕對手術禁忌證；③既往病史中無左上腹部手術史。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 給予常規(guī)保肝、補充維生素K等藥物治療3～7 d，有腹水者適度利尿，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，口服腸內(nèi)營養(yǎng)行腸道準備及營養(yǎng)儲備，術前1 d復查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、腹水B超等全面了解患者術前全身情況，輸血糾正重度貧血(血紅蛋白低于60 g/L)及血小板減少(血小板低于30×109/L)。常規(guī)留置尿管，根據(jù)具體情況決定是否安置胃管(安置胃管可避免出現(xiàn)脹胃影響手術顯露以及在處理胃短血管時損傷胃壁等情況，但如有明顯食管下段及胃底靜脈曲張且破裂風險大者、肺部感染高危者、無法耐受胃管刺激者則不安置胃管)。

1.3.2 手術過程 患者均采用氣管插管全身麻醉。術者站于患者右側(cè)?；颊呷☆^高足低平臥位，右傾60°，左腰部墊高。在左腋前線肋緣下、臍上、劍突下、左鎖骨中線肋緣下5 cm分別做12 mm、10 mm、5 mm、5 mm穿刺孔，穿刺具體位置根據(jù)脾臟大小作適當調(diào)整，氣腹壓12～15 mmHg。腹腔鏡進入腹腔探查，探查后將胃向右后牽拉，充分顯露脾臟，使脾下極上抬，使用無損傷鉗牽拉脾結(jié)腸韌帶和近脾門部組織，使用超聲刀自脾下極脾周韌帶開始逐步游離、離斷脾周韌帶和血管，直至近脾門處。游離充分后使用45 mm腔鏡Endo GIA離斷脾蒂血管。切除脾臟，裝入取物袋，擴大切口至3 cm，分次切碎脾臟取出。腹腔鏡下仔細檢查術野有無滲血，確切止血，吸凈腹腔積血，沖洗腹腔。經(jīng)左腋前線穿刺孔置入橡膠引流管1根達脾窩部位，縫合切口。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況及效果 本組21例患者均順利完成手術，1例因前期行脾動脈栓塞后局部粘連重而中轉(zhuǎn)開腹。手術時間110～190 min，平均160 min；術中出血量100～800 mL，平均280 mL，其中1例因失血較多而術中輸血。術后24 h均恢復流質(zhì)飲食，術后1～3 d肛門均恢復排氣。7例患者術后發(fā)熱，37.5℃～38.9℃，彩超檢查提示無脾窩積液存在以及脾靜脈血栓形成，無感染的確切相關證據(jù)，經(jīng)處理后于術后3～5 d恢復正常。3例患者術后2～5 d腹腔引流出淡黃清亮腹水300～500 mL/d，彩超檢查提示中-大量腹水，給予拔除腹腔引流管并縫閉引流管口處理，經(jīng)補充血漿和白蛋白、適度使用利尿劑、控制入量等處理后，術后7～10 d超聲復查腹水轉(zhuǎn)為少量或無。1例于術后1周出現(xiàn)每日下午定時高熱，均超過38.5℃，無寒戰(zhàn)、咳嗽、胸悶、腹痛等伴隨表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日無好轉(zhuǎn)，經(jīng)進一步完善檢查后確定為門靜脈血栓形成，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。本組患者圍術期無死亡，無腹腔出血、消化道出血、肝功能衰竭、胰瘺、膈下膿腫、切口感染等手術并發(fā)癥。外周血檢查白細胞、血小板均在術后1～2周內(nèi)恢復至正常范圍，5例患者于術后1周外周血檢查血小板計數(shù)升高至(485～607)×109/L，予抗凝、抗血小板藥物治療1個月后均穩(wěn)定。

2.2 隨訪情況 術后隨訪6～24個月，平均15.5個月，脾功能亢進明顯改善，外周血三系均恢復正常。

3 討 論

近年來，腹腔鏡技術已被廣泛應用于各種臨床手術中。與傳統(tǒng)開腹脾切除術相比，腹腔鏡脾切除術在手術治療正常大小脾臟及輕中度脾腫大方面具有較為明顯的優(yōu)勢[6]，但其是否同樣適用于重度脾腫大甚至巨脾患者中，目前仍存在一些爭議。有報道認為，腹腔鏡脾切除術在治療因肝炎所致的門靜脈高壓和脾腫大中，可能增加其手術中轉(zhuǎn)率和手術并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。但也有報道認為，在術者具備豐富手術經(jīng)驗的前提下，對重度及以上脾腫大患者行腹腔鏡脾切除術手術治療具有明顯的優(yōu)勢[8]。在目前較為普遍的認為，手術操作空間狹小及術中出血難以控制是應用腹腔鏡脾切除術手術治療重度及以上脾腫大的重要局限，也是導致其手術中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。如果手術中出現(xiàn)難以控制的大出血，造成手術時間及術后恢復時間延長，手術并發(fā)癥增多，可能使得患者的肝功能損害進一步加重。針對以上問題，我們的經(jīng)驗及體會是肝硬化巨脾患者行腹腔鏡脾切除術是可行、安全、有效的。

3.1 LS手術的操作要點 LS手術開始時選擇正確體位及根據(jù)脾臟病變具體情況靈活選擇穿刺戳孔部位對于LS術中顯露具有重要作用。術中充分利用腹腔鏡操作的優(yōu)勢，恰當調(diào)整角度及方位可獲得良好的手術視野；術中使用超聲刀操作產(chǎn)生的煙霧和焦痂較普通電刀明顯減少，可保持清晰的手術視野，并且由于超聲刀工作是應用超聲切割凝固原理，不會出現(xiàn)組織傳導損傷，從而盡可能避免對于脾臟周圍臟器的副損傷[9]。

3.2 LS手術風險因素 脾臟質(zhì)地脆，血供豐富，解剖部位深在，且肝硬化脾大所存在的血小板下降的情況，而血小板在脾臟切除術后24 h后才在實際上開始升高[10]，這些均是LS造成出血的手術風險因素。如LS術中出血難以控制，嚴重情況下甚至可危及患者生命。因此，有效控制術中出血是完成LS的重要前提條件。李巍等[11]和孫敏等[12]認為，通過以下措施能有效控制LS術中出血：術前改善凝血功能；術中選擇合適的手術器械；充分顯露有效術野，有序進行手術切割分離操作；注意脾動脈的解剖，慎重妥善地處理脾蒂血管。Bhandarkar等[13]認為，在術中早行脾動脈解剖并予以確切結(jié)扎是有效控制LS術中出血的關鍵。洪德飛[14]認為，術中可先行脾動脈游離但不立即結(jié)扎，如果出現(xiàn)大出血時再將脾動脈結(jié)扎，這樣也可有效控制術中出血，提高手術的安全系數(shù)。但對于LS手術時是否預結(jié)扎脾動脈的問題，目前仍存在不同意見。有報道認為首先應結(jié)扎脾動脈主干，一方面可使脾血得到回輸，使脾臟體積縮小而便于手術操作，也可一定程度上減少切斷脾周韌帶中門脈高壓所形成的側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)的滲血[15]，這樣也可降低術中大出血的風險，并同時也減少了脾血的丟失；另一方面能避免離斷脾蒂后可能出現(xiàn)的動靜脈瘺[16]。同時也有報道認為對于肝硬化、巨脾的患者，脾臟體積大，且胰腺上緣結(jié)締組織常肥厚，小靜脈明顯曲張，脾動脈不易解剖，不利于結(jié)扎脾動脈主干[17]，并可能造成不必要的副損傷，增加手術操作難度及手術時間。本組研究中有8例患者未行脾動脈結(jié)扎，同樣未出現(xiàn)出血無法控制的情況。

3.3 脾蒂的處理 脾蒂的處理是LS的關鍵。目前處理脾蒂的方式上大致分兩種：一種是通過Endo GIA一次性離斷脾蒂；另一種是先將脾動靜脈的二級分支分離，再分別用鈦夾夾閉后離斷脾蒂。術中選擇處理脾蒂的方式應該根據(jù)脾蒂的解剖類型、脾臟的大小及與周圍組織器官的粘連情況、術者的操作技術以及手術器械等因素恰當選擇。無論采用哪一種處理脾蒂的方式，均應做到動作輕柔，操作仔細。為避免損傷周圍臟器，在處理脾蒂時還應緊貼脾實質(zhì)處理。使用Endo GIA能最安全、有效、快捷的離斷脾蒂。肝硬化病人因靜脈曲張明顯，用Endo GIA釘合離斷脾蒂時注意經(jīng)前方已游離的間隙插入，其釘倉長度要求盡量超過脾蒂的寬度，爭取術中一次性成功完成對脾蒂的閉合切割。在擊發(fā)前應盡量游離脾蒂周圍的組織，充分利用釘倉的長度，有效閉合切割脾蒂。對于寬度較大的脾蒂，可選擇分次進行閉合切割，避免釘合不牢靠而引起出血。本組中有1例術中大出血而輸血的患者即是此原因所致。同時應注意處理脾蒂時盡量不用鈦夾，否則鈦夾可能會妨礙切割閉合器的止血作用[18]。

3.4 LS手術的優(yōu)勢 LS所采用的腹壁小切口比開腹大切口在減少患者的手術創(chuàng)傷上有明顯優(yōu)勢，并且由于Trocar對于腹壁小切口的擠壓及氣腹對于切口的壓力作用，可在一定程度上達到對于切口的壓迫止血作用。LS所采取的腹壁切口小又分散，故患者術后活動時對于切口的影響較小，可明顯減輕患者術后的切口疼痛感。另外LS手術采用的戳孔一定程度避免了對于腹壁肌肉、血管和神經(jīng)的直接切割損傷，也可使得患者術后切口疼痛感減輕。LS術中對于腹腔內(nèi)臟的干擾小，尤其是避免了開腹手術中紗布對于腸道漿膜層的刺激。另外由于腹腔鏡手術視野充分，腹腔沖洗徹底，對腹腔內(nèi)胃腸道等其他臟器干擾小，術后胃腸道功能恢復早，對于減少腸粘連、腸梗阻的發(fā)生作用明顯。

綜上所述，只要術前充分評估患者病情，糾正患者全身情況，術中充分掌握手術關鍵步驟的處理，結(jié)合有效的術后處理，就可以成功在肝硬化巨脾患者中實施腹腔鏡脾切除術，使該疾病患者充分得到腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢，且避免發(fā)生其帶來的潛在風險。隨著臨床醫(yī)師手術經(jīng)驗的不斷積累，手術器械的持續(xù)改進，相信LS將會越來越顯示出其重要的臨床應用價值并得到更廣泛的推廣應用。

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白細胞介素-2 G/C基因多態(tài)性與子宮腺肌癥關系的研究

梁 玲

(廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院，佛山市 528200)

作者簡介：梁玲(1979～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：子宮腺肌癥。

【摘要】 目的 探討白介素-2基因G/C多態(tài)現(xiàn)象與子宮腺肌癥的關系及其對預后的影響。方法 采用基因測序的方法確定48例子宮腺肌癥患者單核苷酸多態(tài)性的等位基因，分析子宮腺肌癥的異位內(nèi)膜與不同的白介素-2基因型之間的關系；采用Logistic回歸分析基因型與子宮腺肌癥發(fā)病及轉(zhuǎn)移的相關性。結(jié)果 白介素-2基因型在子宮腺肌癥組織及正常組織中基因型的分布是不相同的，多因素Logistic回歸分析顯示，GC及GG兩種基因型是子宮腺肌癥發(fā)病的危險因素；出現(xiàn)異位內(nèi)膜風險的患者GG基因型的比例要高于未轉(zhuǎn)移子宮腺肌癥患者。結(jié)論 白介素-2的G等位基因是子宮腺肌癥的危險因素，GG基因型與子宮腺肌癥的異位內(nèi)膜及預后有相關性。

【關鍵詞】 子宮腺肌癥；白介素-2；GG基因型；GC基因型；基因多態(tài)性；炎癥相關

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.40

為進一步闡明子宮腺肌癥發(fā)生及轉(zhuǎn)移及生存預后與白介素-2基因G/C多態(tài)性之間的關系， 對我院婦產(chǎn)科行子宮腺肌癥手術切除的48例患者采用逆轉(zhuǎn)錄實時定量聚合酶鏈反應的方法，對白介素-2的相對表達量進行檢測，初步探討炎癥相關基因白介素-2多態(tài)性與子宮腺肌癥的發(fā)生發(fā)展間的關系，為探討其與子宮腺肌癥預后療效的關系奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入我院2010年1月至2015年1月婦產(chǎn)科行子宮腺肌癥手術切除患者48例，年齡為32～65歲，平均年齡為(46.3±1.1)歲。在術中取材之后，腫瘤的位置以病理組織報告為標準，將樣本立即放置入液氮罐中保存，轉(zhuǎn)入-80℃冰箱長期保存，在實驗前取出，提取子宮腺肌癥組織的RNA，同時進行病理學的檢測，隨訪時間以每月1次。本臨床研究通過了醫(yī)院倫理委員會的批準，所有病例患者簽訂知情同意書。

1.2 方法 RNA提取及qPCR檢測：對48例子宮腺肌癥組織采用RNA提取試劑盒進行RNA提取，采用TaqMan RNA試劑盒檢測白介素-2的相對表達量。采用RNU6作為內(nèi)參進行校正。對白介素-2的表達水平采用二步法進行檢測，第一步是通過莖環(huán)引物來合成互補DNA，再通過RNA的逆轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)對10 ngRNA進行逆轉(zhuǎn)了反應體系進行反應，在PCR管加入10 μL的逆轉(zhuǎn)錄緩沖液，總的RNA濃度調(diào)整到2 ng/μL，最后加入5 μL的逆轉(zhuǎn)錄引物，在冰上混勻之后反應5 min，接著進行梯度變性反應，通過逆轉(zhuǎn)錄體系進行反應，對實驗結(jié)果進行分析，采用熒光實時定量反應，按照PCR操作說明，Ct的檢測值應當在20～32之外的需要進行第二次檢測。應用△Ct=Ct 白介素-2-CtRNU6的計算公式計算白介素-2的相對表達量。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，符合正態(tài)分布計量資料采用(x±s)表示，組間均數(shù)比較采t檢驗，組間率的比較用卡方檢驗， 采用logistic回歸分析危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 Logistic回歸分析基因型與子宮腺肌癥發(fā)病及轉(zhuǎn)移的危險因素 GG及GC兩種基因型是子宮腺肌癥的危險因素，其中攜帶GC基因型，(OR=2.998，95%CI：1.176 ～7.639)；攜帶GG基因型(OR=2.936，95%CI：1.198 ～7.246)；攜帶GC基因型者子宮腺肌癥發(fā)病的風險增加16.0%，而攜帶GG基因型者子宮腺肌癥的發(fā)病的風險增加28.0%；從轉(zhuǎn)移風險上看，攜帶GC基因型的異位內(nèi)膜風險(OR=1.036，95%CI：0.576～1.896，P=0.019)；攜帶GG基因型的異位內(nèi)膜風險(OR=1.846，95%CI：1.148～2.965)；攜帶GC基因型者子宮腺肌癥發(fā)病風險增加16.0%，攜帶GG基因型者子宮腺肌癥發(fā)病風險增加27.0%。見表1。

表1 Logistic回歸分析基因型與子宮腺肌癥發(fā)病及轉(zhuǎn)移的危險因素分析

3 討 論

子宮腺肌癥是指具有生長、增殖、轉(zhuǎn)移功能的子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁層，伴隨著出現(xiàn)如月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、性交痛、不孕一系列臨床癥狀，使患者血清學相關指標發(fā)生變化。雖然診療技術的不斷提高，但該病的預后仍不理想，早期診斷對疾病的及時發(fā)現(xiàn)及治療具有重要的臨床意義[1]。研究發(fā)現(xiàn)炎癥相關基因白介素-2是特異性降解細胞外基質(zhì)和基底膜的主要因素，可促進子宮內(nèi)膜細胞生長及血管生成，在子宮腺肌癥等疾病中表達增高，對相關疾病的發(fā)生發(fā)展起著關鍵性作用，但關于白介素-2多態(tài)性與子宮腺肌癥的關系尚未見報道[2]。

3.1 子宮腺肌癥的發(fā)病及預后 子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜異位癥的特殊類型，由于具有生長活性的子宮內(nèi)膜在子宮肌肉層內(nèi)發(fā)生增殖、轉(zhuǎn)移等，所以會刺激支配子宮的神經(jīng)末梢，導致頑固性疼痛。且異位的內(nèi)膜組織會造成盆腔結(jié)構充血水腫，會引起盆腔疼痛、下腹疼痛和性交疼痛。另外異位在子宮肌肉層的內(nèi)膜組織和正常的子宮內(nèi)膜一樣，隨著機體激素水平的變化也會出現(xiàn)相應的變化，但因為不能在子宮腔內(nèi)脫落，導致月經(jīng)周期延長[2]。隨著生物信息學的發(fā)展，基因在該病中的相關研究越來越深入，且其表達譜還決定著疾病的基因復制，在臨床病理因素中發(fā)揮著重要作用，研究提示了特異性的基因可以用于對腫瘤預后的評估，其表達量與腫瘤的預后有著一定的相關性[3]。

3.2 子宮腺肌癥與白介素-2基因關系 已有研究表明白介素-2與子宮腺肌癥密切相關[4]，研究還提示了白介素-2基因的上調(diào)與子宮腺肌癥的發(fā)生轉(zhuǎn)移有著密切的關系，但特定區(qū)域的單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphisms， SNPs)可以使人更易罹患疾病，已有研究提示白介素-2存在著基因多態(tài)性位點，該位點存在在種子序列當中，可以調(diào)控該基因的成熟體，即調(diào)控白介素-2的表達，但有關白介素-2多態(tài)性與子宮腺肌癥之間的關系尚未見報道[2]。本研究旨在闡明白介素-2中的G/C多態(tài)現(xiàn)象與子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展及預后的關系， 進一步了解白介素-2基因多態(tài)性與子宮腺肌癥之間的關系。

3.3 子宮腺肌癥發(fā)病的危險因素分析 通過納入子宮腺肌癥手術切除患者的病例樣本，采用基因測序的方法確定單核苷酸多態(tài)性的等位基因，分析子宮腺肌癥的發(fā)生與轉(zhuǎn)移與不同的白介素-2基因型之間的關系。通過多因素的Logistic回歸分析顯示GC及GG兩種基因型是子宮腺肌癥發(fā)病的危險因素，結(jié)果顯示，GC及GG兩種基因型是子宮腺肌癥發(fā)病的危險因素，其中攜帶GC基因型，OR=2.998，95%CI：1.176-7.639，P=0.023；攜帶GG基因型，OR=2.936，95%CI：1.198-7.246，P=0.019；攜帶GC基因型者子宮腺肌癥發(fā)病的風險將增加16.0%，而攜帶GG基因型者子宮腺肌癥的發(fā)病的風險將增加28.0%；從轉(zhuǎn)移風險上看，攜帶GC基因型的淋巴轉(zhuǎn)移風險，OR=1.036，95%CI：0.576-1.896，P=0.019；提示白介素-2的GG基因型是子宮腺肌癥淋巴轉(zhuǎn)移的重要危險因素，年齡也是子宮腺肌癥轉(zhuǎn)移的主要危險因素，提示攜帶GG基因型者子宮腺肌癥、老齡患者的子宮腺肌癥發(fā)病明顯增加；白介素-2的GG基因型表達的高低與預后有著一定的相關性。

綜上所述， 基因的多態(tài)性在子宮腺肌癥的調(diào)控機制上具有重要作用，與發(fā)病機制的調(diào)節(jié)及疾病預后有著密切的相關性。 白介素-2 GG基因型可能與子宮腺肌癥影響預后的因素有關，該差異性表達推測可能是子宮腺肌癥早期的潛在靶點。本研究初步揭示了白介素-2基因多態(tài)性與子宮腺肌癥之間的相關性， GG基因型對子宮腺肌癥的影響可能是通過上調(diào)白介素-2的表達，從而啟動子宮腺肌癥發(fā)生發(fā)展。通過進一步研究可為子宮腺肌癥的診斷、治療及預后提供判斷的新方法及依據(jù)。

參 考 文 獻

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(收稿日期：2016-05-03 修回日期：2016-06-30)

彭方興(1970～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：腹部外科、微創(chuàng)外科。

R 551.111

B 【文章編號】 1673-6575(2016)04-0595-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.39

2016-04-19

2016-06-14)

R 711.74 【文獻標識碼】 A

1673-6575(2016)04-0598-02