張國峰 鄧文軍 崔智偉 曾瑜玲 崔立群 杜彩麗

(廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院骨科，惠州市 516006)

經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器在后交叉韌帶脛骨止點骨折術(shù)中的應(yīng)用效果

張國峰 鄧文軍 崔智偉 曾瑜玲 崔立群 杜彩麗

(廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院骨科，惠州市 516006)

目的 探討對經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器在后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將22例后交叉韌帶脛骨止點骨折患者分為實驗組13例和對照組9例，兩組均采用后側(cè)路切開復(fù)位空心螺釘或鋼絲內(nèi)固定進行治療，其中實驗組在手術(shù)中采用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器對手術(shù)的螺釘方向或鋼絲進出點進行定位。術(shù)后隨訪10～18個月，比較兩組療效。結(jié)果 實驗組平均手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著少于對照組。術(shù)后隨訪，兩組患者均達到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位的效果，后抽屜實驗和Lachman實驗均為陰性；按Lysholm膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，實驗組患者的評分為(93.2±2.7)分，對照組患者的評分為(88.1±5.2)分，實驗組患者的Lysholm評分顯著高于對照組患者(P<0.05)。實驗組優(yōu)良率達到92.31%(12/13)，對照組的優(yōu)良率為88.89%(8/9)，但兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組發(fā)生感染1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，實驗組患者無并發(fā)癥。結(jié)論 定位導(dǎo)向器在后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折術(shù)中的應(yīng)用效果良好，手術(shù)時間短、骨折愈合快、損傷小，療效顯著，值得臨床推廣。

后交叉韌帶脛骨止點骨折；經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器；膝關(guān)節(jié)；骨折固定

后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是急性膝關(guān)節(jié)損傷疾病，約占后交叉韌帶損傷的1/10[1]。單純的保守治療效果差，易導(dǎo)致后交叉韌帶的松弛，嚴(yán)重會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。對于該病的處理臨床上期望目標(biāo)是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好、骨折復(fù)位良好、治療后并發(fā)癥少，但傳統(tǒng)手術(shù)治療的創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后易出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3]。因此，經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器在該類手術(shù)中的應(yīng)用成為目前臨床上的研究熱點。筆者對經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器在后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折術(shù)中的應(yīng)用效果進行研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月我院收治的22例后交叉韌帶脛骨止點骨折患者，其中男13例，女9例，年齡20～52歲，平均年齡(33.1±6.3)歲。左膝10例，右膝12例。患者骨折位移情況：Ⅱ度7例，Ⅲ度15例。骨折原因：意外摔傷3例，高空墜落傷2例，車禍?zhǔn)軅?7例。按是否在術(shù)中使用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器分為實驗組13例和對照組9例，實驗組中男7例，女6例，年齡21～52歲，平均年齡(32.9±5.8)歲；左膝6例，右膝7例；骨折位移情況：Ⅱ度4例，Ⅲ度9例。骨折原因：意外摔傷2例，高空墜落傷1例，車禍?zhǔn)軅?0例。對照組中男6例，女3例，年齡20～50歲，平均年齡(33.5±6.4)歲。左膝4例，右膝5例；骨折原因：意外摔傷1例，為高空墜落傷1例，車禍?zhǔn)軅?例。骨折位移情況：Ⅱ度3例，Ⅲ度6例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者經(jīng)臨床診斷和患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片檢查確診為后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折。排除合并有其他骨折、精神類疾病、重要臟器功能不全的患者以及妊娠期和哺乳期婦女。

1.3 方法 ①兩組患者均行后側(cè)路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療。術(shù)前對患者進行下肢石膏托固定制動，使用脫水劑進行消腫和術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證后進行手術(shù)。術(shù)前進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT、MRI等檢查，明確骨折類型和嚴(yán)重程度、明確半月板、韌帶體部有無損傷。手術(shù)采用硬膜外麻醉，取俯臥位于手術(shù)床上。取膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)間隙為中心長6～8 cm縱切口，應(yīng)用導(dǎo)引器者切口取4～6 cm即可。直視下顯露骨折處，清除血凝塊及粉碎、游離骨碎塊，如發(fā)生半月板后腳損傷，同時修補。直視下進行人工復(fù)位，根據(jù)患者骨折情況采用空心螺釘或鋼絲進行固定。C臂機透視下復(fù)位無誤后，沖洗、逐層縫合切口。②實驗組暴露、復(fù)位骨折塊，根據(jù)韌帶走行、受力方向，應(yīng)用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器往螺釘方向或鋼絲孔道定位，以使撕脫韌帶得到最大軸向穩(wěn)定性。經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器由專業(yè)的模具制造公司進行制作，參數(shù)由膝薄層CT所得，由MIMICS10.02生成。對照組未在術(shù)中使用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器。③患者手術(shù)后均常規(guī)置留負(fù)壓引流裝置24～48 h，使用抗生素預(yù)防感染，給予氣壓泵及低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓，進行消腫、止血等處理?；颊咝g(shù)后1周內(nèi)進行檢查，固定牢固者開始進行由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進行持續(xù)被動活動康復(fù)鍛煉，對于固定不夠牢固的患者使用石膏進行固定2周。石膏固定期間行股四頭肌收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪10～18個月并評分。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、療效及骨折愈合時間等。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：分為四級，86～100分為優(yōu)、70～85分為良、60～69分為中、<60分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、出血量和骨折愈合時間比較 實驗組的手術(shù)時間、出血量明顯著少于對照組(P<0.05)，但兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量和骨折愈合時間比較

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和療效比較 實驗組患者的Lysholm評分顯著高于對照組患者(t=2.701，P=0.021)；但兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.080，P=0.784)。見表2。

表2 兩組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和臨床療效比較 (n)

2.3 并發(fā)癥 對照組感染1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，實驗組并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點 后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折為急性膝關(guān)節(jié)損傷疾病，保守治療效果差，并發(fā)癥發(fā)生率高。通常保守治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折會因復(fù)位困難、骨折移位、韌帶松弛等因素導(dǎo)致治療效果不理想。開放性手術(shù)雖能達到良好的復(fù)位效果，但創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢。而隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為常規(guī)骨折手術(shù)的治療方法，該方法彌補了傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、患者恢復(fù)慢等缺點，得到廣泛應(yīng)用[5]。

3.2 經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器的優(yōu)勢 隨著微創(chuàng)手術(shù)在骨折手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用的不斷擴大，臨床上發(fā)現(xiàn)，在骨折微創(chuàng)手術(shù)中，手術(shù)進出點的準(zhǔn)確選擇至關(guān)重要，直接關(guān)系著手術(shù)的療效[6，7]。本實驗組在手術(shù)中采用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器，切口小、定位準(zhǔn)確，使手術(shù)操作簡便化，明顯縮短手術(shù)時間，避免反復(fù)鉆孔而人為導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

3.3 療效比較 本研究顯示，就手術(shù)時間、出血量而言， 實驗組手術(shù)時間、出血量顯著少于對照組，而實驗組骨折愈合時間比對照組短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有患者均達到解剖復(fù)位或近似解剖的治療效果，患者術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)進行的評估，實驗組患者的評分為(93.2±2.7)分，治療的優(yōu)良率達到92.31%，對照組的評分為(88.1±5.2)分，優(yōu)良率為88.89%，實驗組的Lysholm評分顯著高于對照組。但治療的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組發(fā)生感染1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，實驗組無上述并發(fā)癥生發(fā)生。提示在后交叉韌帶脛骨止點骨折術(shù)中使用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器，在手術(shù)中定位準(zhǔn)確，顯著縮短手術(shù)時間和術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥。有研究表明， 術(shù)后的康復(fù)鍛煉是影響療效的重要因素之一，術(shù)后盡早進行持續(xù)被動活動，可有效減少膝關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮的情況發(fā)生，控制合理的負(fù)重行走的時間也是治療的關(guān)鍵[8]。本研究患者術(shù)后14周骨折均基本愈合，可進行負(fù)重行走鍛煉。

綜上所述，經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器在后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折術(shù)中的應(yīng)用效果良好，手術(shù)時間短，骨折愈合快，損傷小，并發(fā)癥少，療效顯著，值得臨床推廣。

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張國峰(1978～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：骨科。

R 683.42

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1673-6575(2016)04-0582-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.33

2016-04-06

2016-06-02)