謝桂生 董保國 梁 馳 倪 敏 韋皓棠 黃 靜 李 霖

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科，南寧市 530031)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用▲

謝桂生 董保國 梁 馳 倪 敏 韋皓棠 黃 靜 李 霖

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科，南寧市 530031)

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程(fast-track programmes，F(xiàn)TP)在結(jié)直腸癌圍術(shù)期應(yīng)用的臨床療效。方法 選取擇期行結(jié)直腸癌手術(shù)患者104例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為FTP組和對(duì)照組各52例，F(xiàn)TP組采用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程理念進(jìn)行圍術(shù)期處理，對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行處理，觀察兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度等指標(biāo)。結(jié)果 FTP組胃腸功能恢復(fù)良好，肛門排氣及排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(均P<0.001)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組減少(P<0.05)，患者滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程在結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用，可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高患者滿意度和生存質(zhì)量，具有廣闊的應(yīng)用前景。

結(jié)直腸癌；快速康復(fù)流程；中西醫(yī)結(jié)合；圍術(shù)期

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)已在臨床廣泛應(yīng)用，達(dá)到了減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的目的。隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展，中醫(yī)藥在圍術(shù)期的應(yīng)用效果也逐漸凸顯優(yōu)勢。我們從2013年6月研究中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程(fast-track programmes，F(xiàn)TP)[1]在結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用，取得了良好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年10月入我科行擇期手術(shù)104例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，按數(shù)字表法隨機(jī)分為FTP組和常規(guī)圍術(shù)期處理方案組(對(duì)照組)各52例，患者均符合文獻(xiàn)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。FTP組男33例，女19例；年齡39～73歲，平均(62.3±4.6)歲；疾病部位：結(jié)腸癌34例，直腸癌18例；手術(shù)類型：姑息性手術(shù)8例，根治術(shù)44例。對(duì)照組男35例，女17例；年齡40～72歲，平均(62.6±4.8)歲；疾病部位：結(jié)腸癌32例，直腸癌20例；手術(shù)類型：姑息性手術(shù)6例，根治術(shù)46例。兩組患者及家屬均知情并簽署同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者均排除：①年齡>75歲；②術(shù)前已有明顯腸梗阻癥狀者；③體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2或<15 kg/m2；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎及腦疾病及代謝性疾病者；⑤復(fù)發(fā)及發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑥精神疾病者。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及手術(shù)類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 FTP組[3](1)術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前宣教：包括疾病的診斷、術(shù)前及術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)，讓患者從心理上和生理上做好準(zhǔn)備，減輕焦慮和恐懼，更好地配合治療；②術(shù)前3 d口服益氣扶正、活血化瘀、通里攻下的中藥，藥方為黨參、黃芪、白術(shù)、枸杞子、山藥、當(dāng)歸、穿山甲、茯苓各15 g，雞血藤、藤梨根各20 g，炙甘草9 g，水煎服2次/d；③術(shù)前禁食6 h、禁水2 h；④腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前日應(yīng)用復(fù)方聚二乙醇電解質(zhì)散68.56 g×2袋+溫開水2 L口服清腸，術(shù)前3 h飲12.5%碳水化合物飲料400 mL；⑤術(shù)前不插胃管，不常規(guī)放置導(dǎo)尿管；⑥術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(2)術(shù)中處理：①麻醉簡化：選擇硬膜外麻醉，應(yīng)用短效麻醉藥；②盡量應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，盡可能不放置引流管；③維持術(shù)中正常體溫：手術(shù)臺(tái)床墊加熱保暖，輸入液體加溫，使用溫?zé)帷o菌的生理鹽水沖洗腹腔，保持患者術(shù)中體溫在36℃～36.5℃；④術(shù)中補(bǔ)膠體液控制在500 mL，晶體液體控制在1 500 mL；⑤不常規(guī)放置腹腔引流管；⑥采取不影響顯露小切口，4～0可吸收線皮內(nèi)縫合，不需要拆線。(3)術(shù)后處理：①持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h；②麻醉清醒后口服中藥大承氣湯，維生素B12 mL，足三里穴位注射；③術(shù)后2 h針灸中脘、氣海、天樞、足三里等穴位，針灸2次/d，每次留針30 min，至胃腸功能恢復(fù)；④早期活動(dòng)：術(shù)后3 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，術(shù)后第2天起除輸液和睡覺外，均應(yīng)下床活動(dòng)；⑤早期進(jìn)食：術(shù)后4 h給予流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3 d基本恢復(fù)正常飲食。

1.2.2 對(duì)照組 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前告知手術(shù)方案；②術(shù)前禁食12 h，禁水4 h；③腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d禁食固體食物，術(shù)前3 d服用番瀉葉，術(shù)前1 d口服33%硫酸鎂100 mL，術(shù)晨等滲沖洗液清潔灌腸；④術(shù)前常規(guī)插胃管、放置導(dǎo)尿管；⑤術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素及常規(guī)麻醉前用藥。(2)術(shù)中處理：①采用氣管插管全身麻醉；②常規(guī)開腹手術(shù)；③術(shù)中不限制補(bǔ)液；④術(shù)中不保溫，輸液及沖洗腹腔的生理鹽水均不加溫；⑤常規(guī)手術(shù)切口，關(guān)腹絲線間斷縫合，需要拆線；⑥常規(guī)放置引流管。(3)術(shù)后處理：①采取間斷肌注杜冷丁及嗎啡鎮(zhèn)痛；②常規(guī)全胃腸外營養(yǎng)，術(shù)后每日補(bǔ)液3 000～4 000 mL，肛門排氣后拔除胃管再恢復(fù)進(jìn)食；③術(shù)后2 d下床活動(dòng)；④尿管3～4 d拔除，腹腔引流管術(shù)后6～7 d拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)：包括肛門排氣與排便時(shí)間及進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間。②術(shù)后住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括惡心嘔吐、腹脹、咽喉炎/肺部感染、尿路感染、切口感染、下肢深靜脈血栓形成等。④患者滿意度：采用本院自行設(shè)計(jì)的“出院患者滿意度調(diào)查表”在出院當(dāng)天進(jìn)行問卷調(diào)查[3]。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) ①體溫正常；②無術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后并發(fā)癥已治愈；③可進(jìn)食半流質(zhì)飲物或固體飲物；④排便正常；⑤能自由活動(dòng)；⑥有回家愿望。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 兩組患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)及住院死亡[3]。FTP組肛門排氣及排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 (x±s，t/d)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 FTP組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥4例(7.7%)，對(duì)照組26例(50.0%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中FTP組惡心嘔吐、咽喉炎/肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組減少(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 患者滿意度 FTP組患者滿意度(滿意+基本滿意)達(dá)100.0%，明顯高于對(duì)照組的86.5%(u=2.941，P=0.002)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

外科手術(shù)治療是全球健康關(guān)懷不可或缺的治療方法。外科手術(shù)治療可有效防治人們失去肢體、器官和生命，但也會(huì)帶來令人不愉快的、難于預(yù)期的并發(fā)癥甚至死亡的危險(xiǎn)。文獻(xiàn)[4]指出腹部手術(shù)患者全身并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)20.0%～60.0%。如何盡快地治愈患者，使其早日康復(fù)，一直是外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)課題。傳統(tǒng)的外科圍術(shù)期處理，外科醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師和護(hù)士往往各為一方，給予專業(yè)干預(yù)，使其處理效果不盡人意。而FTP則是在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后利用多學(xué)科技術(shù)，采取理想的綜合干預(yù)方式，將心理醫(yī)師、外科醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師、護(hù)士和理療師等重組為一個(gè)“康復(fù)團(tuán)隊(duì)”，相互優(yōu)化和密切協(xié)作，以期能夠完成一個(gè)使患者舒適、無痛、無風(fēng)險(xiǎn)及盡快康復(fù)出院的圍術(shù)期處理過程[5，6]。FTP的應(yīng)用符合外科醫(yī)師和患者的實(shí)際需求，是未來外科努力發(fā)展的方向。

圍術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合外科的參與已有多年的歷史，取得了理想的干預(yù)效果，其理念與FTP不謀而合，也包含了術(shù)前、術(shù)后的干預(yù)[7]。從中醫(yī)而言，結(jié)直腸癌有正虛邪實(shí)、氣血瘀滯、臟腑蘊(yùn)毒的特征，在治療上以益氣扶正培本、通里攻下祛邪為治療大法。術(shù)前3 d口服益氣扶正、活血化瘀、通里攻下的復(fù)方中藥，起到提高機(jī)體抗病能力和增強(qiáng)體質(zhì)的作用。術(shù)后服用清熱通下的大承氣湯，維生素B1足三里穴位注射，針灸中脘、氣海、天樞、足三里等穴位，促進(jìn)了六腑氣機(jī)和經(jīng)絡(luò)氣血的通暢[1]，起到鎮(zhèn)痛、預(yù)防和減少惡心嘔吐的發(fā)生率、加速胃腸道功能早期恢復(fù)的作用。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TP組首次肛門排氣及排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(均P<0.001)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組減少(P<0.05)?；颊邼M意度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。說明中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程在結(jié)直腸癌患者手術(shù)的應(yīng)用，療效顯著，彰顯了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。

總之，中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程在結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用，可以減少患者的焦慮，增加患者主觀舒適感[8]；有效地減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥[9]；最大限度地減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者滿意度和生存質(zhì)量[10]，具有廣闊的應(yīng)用前景。

[1] 劉鐵龍,路越.中醫(yī)藥干預(yù)在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期FTP模式中的應(yīng)用[J].山東中醫(yī)雜志,2015,34(9):686-689.

[2] 汪建平.中華結(jié)直腸肛門外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:499-603.

[3] 謝桂生,董保國,梁馳,等.快速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,29(5):717-719.

[4] 石漢平,詹文華.圍手術(shù)期病理生理與臨床[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:646-653.

[5] Chestovich PJ, Lin AY, Yoo J. Fast-track pathways in colorectal surgery[J]. Surg Clin North Am,2013,93(1):21-32.

[6] 鄒瞭南,刁德昌,萬進(jìn).中醫(yī)健脾通腑法聯(lián)合快速康復(fù)外科在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(14):2256-2258.

[7] 周細(xì)秋.快速康復(fù)理念在中西醫(yī)結(jié)合結(jié)直腸外科領(lǐng)域中應(yīng)用進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,28(1):91-94.

[8] 馮吉,周濟(jì)春,裘華森.中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科方案在結(jié)直腸癌治療中的實(shí)踐[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,(8):47-48.

[9] Dag A, Colak T, Turkmenoglu O, et al. A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding after colorectal surgery[J]. Clinics (Sao Paulo),2011,66(12):2001-2005.

[10]孫海東.快速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志,2012,18(4):31-32.

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目(編號(hào)：GZZC14-69)

謝桂生(1968～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸外科、微創(chuàng)外科。

R 735.37

A

1673-6575(2016)04-0576-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.31

2016-04-23

2016-06-20)