鐘詩穎 黃 凱 韋 斌 鄭 靜

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院CCU，南寧市 530021)

·個案報告·

二尖瓣置換加冠脈搭橋術治療感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)冠狀動脈、腦動脈栓塞1例報告

鐘詩穎 黃 凱*韋 斌 鄭 靜

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院CCU，南寧市 530021)

目的 探討二尖瓣置換加冠脈搭橋術治療感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)冠狀動脈、腦動脈栓塞的效果。方法 在體外循環(huán)下，對1例感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)冠狀動脈、腦動脈栓塞患者施行冠狀動脈旁路移植+二尖瓣置換+三尖瓣成形+左房折疊術,觀察患者癥狀改善情況。結(jié)果 手術順利，術后患者恢復良好出院。隨訪患者目前心功能恢復至II級，混合性失語已基本好轉(zhuǎn)。結(jié)論 選擇適當?shù)氖中g時機，采用二尖瓣置換加冠脈搭橋術有助于感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)冠狀動脈、腦動脈栓塞患者的治療和術后恢復。

心內(nèi)膜炎；冠狀動脈栓塞；腦動脈栓塞；二尖瓣置換術；冠脈搭橋術

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)之贅生物脫落引起栓塞事件的發(fā)生率為 45.0%～65.0%， 冠脈栓塞時有發(fā)生。在已知發(fā)生栓塞事件中， 冠脈栓塞已出現(xiàn)在多達60.0%的尸檢病例[1]。急性冠脈綜合征通常是感染性心內(nèi)膜炎的早期并發(fā)癥[2]。在IE引起的栓塞中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的栓塞最多見，約占20.0%。其他如脾臟、肝臟、腎臟、皮膚等均可受累。但目前由IE同時引起心臟冠狀動脈和腦動脈栓塞的病例報道極少。筆者在臨床中遇到1例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 患者男性，22歲，因“反復發(fā)熱2個月，胸悶痛8 h”急診入院。2個月前反復出現(xiàn)發(fā)熱，最高39℃，每2～3天發(fā)熱1次，伴納差、頭痛，無畏寒、咳嗽、咳痰、咯血及惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。在外院治療無好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)左上肢乏力，但無活動障礙、頭暈、抽搐。于8 h前睡覺時出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性壓榨痛，伴胸悶、惡心、嘔吐、頭痛。到我院急診科查心電圖示：V2～V6 ST段抬高0.3～0.7 mv，V3～V6病理性Q波，予收住院。體重減輕約10 kg。否認高血壓、冠心病和高膽固醇血癥家族史。自幼發(fā)現(xiàn)心臟病(具體不詳)，未治；否認吸煙、飲酒及吸毒史。查體：T 36.1℃，P 106次/min，R 20次/min，BP 83/42 mmHg。神清，貧血貌；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心界向左擴大；心率106次/min，律齊，心尖部聞及4/6級粗糙收縮期雜音，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，肝臟右肋下2橫指可及，質(zhì)軟，無壓痛；脾臟未觸及，四肢無水腫。入院后查腎功能、血脂、血糖正常，風濕免疫、血管炎及狼瘡相關抗體陰性。肌鈣蛋白I 25.84 ng/mL，肌酸激酶CK 1004 U/L，肌酸激酶同工酶CK-MB 105.0 U/L。白細胞21.02×109/L，中性粒比90.8%，血紅蛋白97.10 g/L。肝功能：白蛋白25.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶44 U/L。超聲心動圖示：①二尖瓣、左房內(nèi)多發(fā)贅生物形成；②二尖瓣后瓣脫垂并中度以上反流；③左室前間隔及前壁乳頭肌水平以下至心尖段收縮運動減弱，LVEF 65%；④三尖瓣輕度關閉不全。見圖1。血培養(yǎng)為鏈球菌屬，對青霉素G、萬古霉素等敏感。

1.2 入院處置 入院后予青霉素+丁胺卡鈉抗感染，后加用頭孢曲松鈉無發(fā)熱，同時予抗心衰、營養(yǎng)心肌、護肝等治療。出現(xiàn)上消化道出血，禁食、抑酸、抑酶后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)煩躁、運動性失語，頭顱CT示：右側(cè)島葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死。見圖2。予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)后改善。

1.3 手術情況 經(jīng)心臟外科會診，出現(xiàn)腦栓塞后至少要3個月才能手術治療，急診手術至少1個月后。3個月后再次住院，行冠脈造影示前降支遠段完全閉塞，對角支代償增粗，閉塞段長約20 mm，閉塞段遠端由少量L-L側(cè)枝灌注前降支遠端部分血管顯影。回旋支及右冠脈光滑無狹窄，右冠遠端R-L側(cè)枝形成，逆灌前降支遠端部分顯影。征得患者及家屬同意后，在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植+二尖瓣置換+三尖瓣成形+左房折疊術；術中示：左室明顯增大，左、右房稍大；前降支近端可觸及一大約2 cm腫塊；二尖瓣瓣口直徑 2.1 cm，回流重度，瓣葉裂、增厚、贅生物形成。因心臟明顯增大，左內(nèi)乳動脈長度不夠靶血管，取左大隱靜脈行主動脈根部-大隱靜脈-前降支旁路移植。切除病變二尖瓣，置換27號索林機械瓣。

1.4 結(jié)果 手術順利，術后恢復良好出院。隨訪患者目前心功能恢復至Ⅱ級，混合性失語已基本好轉(zhuǎn)。

圖1 心臟超聲心動圖

圖2 頭顱CT示：右側(cè)島葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死

2 討 論

冠心病是常見的慢性疾病，好發(fā)于中老年人，青年少見。本例患者年輕，無冠心病和高膽固醇血癥家族史，無外傷病史，無長期吸煙史，風濕免疫疾病檢查無異常，其出現(xiàn)左前降支完全閉塞考慮為與感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落引起冠狀動脈栓塞有關。

IE一般不行冠脈介入治療，尤其是急性心肌梗死懷疑菌栓引發(fā)伴感染，可否介入有爭議。如菌栓引發(fā)急性心肌梗死，持續(xù)胸痛，心電圖ST段無回落，伴心力衰竭，盡管介入有加重感染的風險，盡快血運重建仍是挽救生命的必要手段。關于支架，不管是血栓性，還是菌栓性，急性心肌梗死應遵循多取出少放入的原則，應先抽吸?？紤]嚴重感染和多發(fā)性栓塞伴出血等原因，抽吸后不一定要放入支架和抗凝。如心電圖ST段已回落，胸痛緩解或遠端栓塞，可考慮保守。本例患者入院后胸痛已緩解，予藥物治療，未急診行處理冠脈造影及介入。

對活動期伴有主動脈瓣贅生物IE合并急性心肌梗死可否行冠脈造影及PCI？在介入中易導致贅生物脫落引起動脈系統(tǒng)栓塞，包括急性心肌梗死。指南建議：超過40歲的男性 、絕經(jīng)后女性、具有至少1項心血管病危險因素或有冠心病史者，術前應常規(guī)行冠脈造影。但是當伴主動脈瓣贅生物或有急診手術指征時，冠脈造影成為禁忌，可行冠脈血管成像。本例患者術前經(jīng)超聲心動圖檢查及最終手術，證實為二尖瓣病變?yōu)橹?，無主動脈瓣贅生物，無行冠脈造影的禁忌證，予行冠脈造影示左前降支遠段完全閉塞，為手術提供進一步的依據(jù)。

IE的手術指征及手術時機把握對治療效果有重要的影響。IE分活動期和穩(wěn)定期，活動期指處于標準抗生素治療6 周之內(nèi)，穩(wěn)定期指完成抗生素治療。穩(wěn)定期的手術指征與退行性二尖瓣病變的指征相似[3]；活動期的手術指征為：反流造成的血流動力學障礙，不能控制的敗血癥，侵襲性或耐藥細菌感染及局部不能控制的感染，體循環(huán)栓塞，可移動或大于10 mm的贅生物，心內(nèi)膿腫，真菌性心內(nèi)膜炎[4，5]。術前血流動力學紊亂是圍術期死亡的最主要危險因素。因此，在發(fā)生嚴重、難治的血流動力學紊亂前行手術可降低住院死亡率。而是否在活動期手術對預后無特別影響。術前存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者手術時機尚有爭議，需考慮年齡、神經(jīng)缺陷的類型和程度及長期的功能預后。可早期手術的是：小的、非出血的病灶、無神經(jīng)缺陷者，如有顱內(nèi)出血或大面積腦梗死，需延期手術，昏迷者則為手術禁忌[4]。Eishi 等[6]認為腦栓塞后4周行心臟手術，腦部并發(fā)癥發(fā)生率可降至 2.3%。對本例IE合并心肌梗死及腦栓塞，手術時機的選擇綜合了兩者的指征并尋找其平衡點。

IE合并二尖瓣關閉不全，應在積極抗感染的基礎上評估病情，如具有手術指征則應盡早手術，在徹底清創(chuàng)的基礎上根據(jù)剩余二尖瓣組織的情況選擇二尖瓣成形術或二尖瓣置換術，合并心肌梗死者在冠脈栓塞術中同時行冠狀動脈旁路移植術。本例患者在體外循環(huán)下成功施行冠狀動脈旁路移植+二尖瓣置換+三尖瓣成形+左房折疊術，術后恢復良好，順利出院，成功救治了這例少見的IE并發(fā)冠狀動脈及腦動脈栓塞的年輕患者。

[1] Khan F,Khakoo R,Failinger C.Managing embolic myocardial infarction in infective endocarditis: current options[J]. J Infect,2005,51(3):e101-e105.

[3] Shimokawa T,Kasegawa H,Matsuyama S,et al. Long-Term outcome of mitral valve repair for infective endocarditis[J]. Ann Thorac Surg,2009,88(3):733-739.

[4] de Kerchove L,Vanoverschelde JL,Poncelet A,et al. Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis:feasibility,safety and durability[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(4):592-599.

[5] Omoto T,Tedoriya T,Oi M,et al.Signifi cance of mitral valve repair for active-phase infective endocarditis[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann,2011,19 (2):149-153.

[6] Eishi K,Kawazoe K,Kuriyama Y,et al.Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1995,110(6):1745-1755.

鐘詩穎(1978～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心血管疾病。

R 542.41

B

1673-6575(2016)04-0574-02

10.11864/j.issn.1673.2016.04.30

2016-04-16

2016-06-13)

*通訊作者