陸弘盈 覃重橋 余松祚 譚 適 張文佳 周銘臻

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院神經外一科，貴港市 537100)

亞低溫治療對重型顱腦損傷患者血漿內皮素的影響

陸弘盈 覃重橋 余松祚 譚 適 張文佳 周銘臻

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院神經外一科，貴港市 537100)

目的 探討亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效及其對血漿內皮素(ET)分泌的調控作用。方法 選取50例重型顱腦損傷患者，分為觀察組(n=25)和對照組(n=25)；對照組給予常規(guī)治療，觀察組給予常規(guī)治療聯合亞低溫治療。比較兩組血漿ET表達、顱內壓(ICP)及臨床預后。結果 治療后第1～5天，觀察組血漿ET均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后第1～5天，觀察組ICP均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組預后良好7例、輕殘8例、重殘6例、植物生存2例、死亡2例；對照組預后良好3例、輕殘4例、重殘10例、植物生存3例、死亡5例，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 亞低溫治療的腦保護作用，可能與抑制ET分泌、降低ICP有關。

重型顱腦損傷；亞低溫；內皮素

重型顱腦損傷是神經外科常見疾病之一，約占顱腦損傷的18%～20%，具有致殘率高、死亡率高等特點[1]。重型顱腦損傷所致的繼發(fā)性腦損害是導致臨床預后不良的主要原因[2]。亞低溫治療重型顱腦損傷的作用已得到公認，但其作用機制尚未完全明確[3]。內皮素(ET)作為血管活性多肽，是反映血管內皮損傷的重要標志物。既往研究證實，ET參與了顱腦損傷后繼發(fā)性腦損害的病理生理過程[4]。因此，調控機體內ET過量合成與分泌被認為是治療顱腦損傷的新策略。但亞低溫治療對重型顱腦損傷患者機體內ET的調控作用鮮見報道。本研究旨在觀察重型顱腦損傷后不同時期血漿ET含量變化，探討亞低溫治療的腦保護作用機制，以期為臨床治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2015年2月我院收治的重型顱腦損傷患者共50例為研究對象，所有入組患者均經頭顱CT確診。納入標準：①閉合性顱腦損傷；②受傷時間<24 h；③年齡≥18歲；④入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分3～8分。排除標準：①合并顱外其他臟器嚴重損傷者；②有腦損傷史者；③合并嚴重心腦血管疾病。按隨機數字表法將入組患者分為對照組和觀察組，每組25例。對照組男14例，女11例；年齡20～68歲，平均年齡(39.2±10.1)歲；入院時GCS評分3～8分，平均GCS評分(5.4±1.6)分；觀察組男16例，女9例；年齡19～65歲，平均年齡(40.7±9.8)歲；入院時GCS評分3～8分，平均GCS評分(5.5±1.4)分。兩組患者性別、年齡、GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①對照組：給予常規(guī)治療，包括機械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持及維持內環(huán)境穩(wěn)定等，對患者行顱內壓監(jiān)護，顱內壓增高者給予階梯降壓治療，必要時手術清除顱內血腫，去骨瓣減壓。②觀察組：在對照組常規(guī)治療基礎上給予亞低溫治療?；颊呱疃孺?zhèn)靜，快速輸注4℃生理鹽水(30 mL/kg)進行體溫誘導，直至達到目標體溫(32℃～34℃)，后用亞低溫治療儀(生產廠家：珠海黑馬；型號：T1)聯合冬眠合劑持續(xù)微量泵靜脈泵注，鎮(zhèn)靜止痛藥物間斷微量泵靜脈泵注，維持亞低溫治療2～7 d，之后緩慢復溫，復溫過程中注意顱內壓及電解質變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 血漿ET檢測 于每天清晨8：00采集受試者空腹肘靜脈血5 mL，常規(guī)分離血漿，采用特異性免疫分析法檢測血漿ET含量。

1.3.2 顱內壓監(jiān)測 采用顱內壓監(jiān)護儀(生產廠家：Codman；型號：HD58)動態(tài)監(jiān)測患者顱內壓(ICP)，每2 h記錄1次，并計算當天ICP平均值。

1.3.3 臨床預后 采用格拉斯哥預后評分(GOS)量表對患者臨床療效進行分級評定[5]，良好：恢復正常生活；輕度殘疾：殘疾但仍可獨立生活，可適當工作；重度殘疾：清醒，但嚴重殘疾，日常生活需他人照料；植物生存：僅有最小反應，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛可睜開；死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用均值±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 血漿ET動態(tài)監(jiān)測 入院時，兩組患者血漿ET比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后第1～5天，觀察組患者血漿ET均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 兩組患者血漿ET比較 (ng/L，x±s)

圖1 血漿ET動態(tài)監(jiān)測

2.2 ICP動態(tài)監(jiān)測 入院時及治療后第1天，兩組患者ICP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后第2天、3天、4天、5天，觀察組患者ICP均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 兩組患者ICP比較 (mmHg，x±s)

圖2 ICP動態(tài)監(jiān)測

2.3 臨床預后 傷后6個月，依據GOS評分標準評價患者臨床預后，觀察組預后情況明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床預后比較 (n)

3 討 論

創(chuàng)傷性腦損傷除瞬間的直接作用所致的原發(fā)傷外，緊隨其后持續(xù)數小時至數天內的繼發(fā)性腦損害對患者的預后也起著重要作用[6]。重型顱腦損傷后繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率約為35%～65%，故控制繼發(fā)性腦損害與治療原發(fā)性腦損傷同樣重要[7]。

ET是由內皮細胞分泌的一種血管活性多肽，也是目前已知的活性最強的縮血管物質，具有局部血流調節(jié)作用[8]。機體缺血缺氧狀態(tài)和精氨酸加壓素、血管緊張素表達上調等因素均可誘導ET表達上調[9]。急性顱腦損傷作為強烈應激原，可導致機體內精氨酸加壓素、血管緊張素過量分泌，加之顱腦損傷所致的腦局部缺血缺氧，進一步刺激腦部血管內皮細胞大量釋放ET，腦組織局部ET濃度持續(xù)增高可引起腦血管持續(xù)痙攣，導致腦血流嚴重下降，加劇腦部缺血、缺氧狀態(tài)，導致血壓及顱內壓進一步增高，并最終加劇顱腦損傷[10]。楊云梅等[11]研究發(fā)現，急性顱腦損傷早期患者血漿ET水平顯著高于健康人群(P<0.05)，且重型顱腦損傷患者(GOS≤8分)血漿ET水平顯著高于輕中型顱腦損傷患者(GOS>8分)(P<0.05)，提示ET參與顱腦損傷早期病理生理過程。本研究結果顯示，亞低溫治療可顯著降低重型顱腦損傷患者血漿ET水平，尤其是傷后48 h內呈現的ET表達爆發(fā)性增長，與管軍等[12]研究結果一致。此外，本研究結果顯示，亞低溫治療可顯著降低重型顱腦損傷患者ICP，其效果優(yōu)于常規(guī)治療(P<0.05)。分析其原因可能與亞低溫抑制ET表達有關。ET表達上調所致的神經細胞內興奮性氨基酸大量釋放、細胞內Ca2+內流增加、腦局部花生四烯酸及自由基大量釋放等，可導致腦血管通透性改變，進一步加劇腦局部缺血、缺氧，誘發(fā)ICP持續(xù)增高，并最終誘發(fā)繼發(fā)性腦損害[13]。而減少ET表達可在一定程度上抑制其上述生物學活性，從而達到減輕ICP、防治繼發(fā)性腦損害的目的，這對于改善患者臨床預后是十分有利的。傷后6個月的預后結果顯示，亞低溫治療可顯著改善重型顱腦損傷患者的臨床預后，降低死亡率，提示亞低溫治療對重型顱腦損傷具有可靠的保護作用，與國內研究結果一致[14]。調控機體內ET表達可能是亞低溫治療發(fā)揮顱腦損傷后腦保護作用的重要機制，但其是否還可通過其他途徑減輕顱腦直接性損害和繼發(fā)性損害尚未明確，有待進一步證實。

綜上所述，早期亞低溫治療可有效抑制重型顱腦損傷患者血漿ET表達，降低ICP，改善臨床預后，值得臨床上推廣應用。

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The efficacy of mild hypothermia on endothelin in patients with severe brain injury

LUHongying,QINZhongqiao,YUSongzuo,TANShi,ZHANGWenjia,ZHOUMingzhen

(TheFirstDepartmentofNeurosurgery,theEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,thePeople′sHospitalofGuigangCity, 537100,China)

Objective To evaluate the efficacy of mild hypothermia treatment on patients with severe brain injury, and the impacton plasma endothelin(ET) level. Methods A total of 50 patients with severe brain injury were divided into observation group(n=25)and control group(n=25). Patients in control group were treated with conventional therapy, and patients in observation group were treated with conventional therapy combined with mild hypothermia. The plasma ET level, intracranial pressure(ICP)and clinical prognosis were compared between the two groups. Results After treatment for 1-5 d, the plasma ET level of observation group was significantly lower than that of control group, the difference was statistically significant(P<0.05). After treatment for 1-5 d, the ICP of observation group was significantly lower than that of control group, the difference was statistically significant(P<0.05). In observation group, favourable prognosis in 7 cases, mild disability in 8 cases, severe disability in 6 cases, vegetable survival in 2 cases and death 2 cases. In control group, favourable prognosis in 3 cases, mild disability in 4 cases, severe disability in 10 cases, vegetable survival in 3 cases and death 5 cases. The clinical prognosis of observation group was significantly better than control group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion The brain protective effects of mild hypothermia may be related to the inhibition of ET secretion and reduce ICP.

Severe brain injury; Mild hypothermia; Endothelin

陸弘盈(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病及顱腦創(chuàng)傷。

R 651.15

A

1673-6575(2016)04-0509-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.09

2016-01-09

2016-06-05)