魏 菲 林玨瑛 周瑞仁 陳琪瑛 羅翠珍 楊金玲

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021)

改良式髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)在控制兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床研究▲

魏 菲 林玨瑛 周瑞仁 陳琪瑛 羅翠珍 楊金玲

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021)

目的 探討應(yīng)用雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)控制兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的療效。方法 回顧性分析63例接受雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下二次剖宮產(chǎn)分娩及未行球囊閉塞術(shù)下二次剖宮產(chǎn)的孕婦臨床資料。根據(jù)孕婦及其家屬自身情況及經(jīng)濟(jì)條件等，自愿選擇或未選擇改良式髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不同分為兩組，介入組(A組) 38例選取接受雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下剖宮產(chǎn)分娩孕產(chǎn)婦，非介入組(B 組)25例同時(shí)期未行球囊閉塞術(shù)僅行二次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕產(chǎn)婦則按產(chǎn)科常規(guī)處理，行二次剖宮產(chǎn)。結(jié)果 兩組孕產(chǎn)婦在術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后12 h內(nèi)輸血量、子宮切除率、產(chǎn)后出血幾率及輸血幾率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在手術(shù)時(shí)間、凝血功能障礙、腹部切口愈合情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用改良式雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)可減少術(shù)中出血量，減少輸血幾率，為保留子宮創(chuàng)造條件。

髂總動(dòng)脈；球囊閉塞術(shù)；兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；產(chǎn)后出血

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入[1]。近年來(lái)，隨著瘢痕子宮孕婦再次妊娠的增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率也逐年上升，該病因常伴有胎盤(pán)植入易導(dǎo)致大出血、休克、子宮穿孔等產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，也是產(chǎn)科切除子宮的主要病因之一。因此，制定個(gè)性化治療方案對(duì)于改善母嬰的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。本研究回顧性分析兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者的臨床資料，為臨床治療提供指導(dǎo)，以期盡量降低其對(duì)母嬰的危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2015年12月我院產(chǎn)科孕產(chǎn)婦資料，術(shù)前經(jīng)B超及MRI檢查確診為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，選擇孕周大于28周，手術(shù)前無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥，無(wú)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥的單胎妊娠孕產(chǎn)婦，根據(jù)孕婦及其家屬自身情況及經(jīng)濟(jì)條件等，自愿選擇或未選擇改良式髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不同分為兩組。A組：介入組38例選取接受雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下剖宮產(chǎn)分娩孕產(chǎn)婦；B組：非介入組25例為同時(shí)期未行球囊閉塞術(shù)僅行二次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕產(chǎn)婦，按產(chǎn)科常規(guī)處理，行二次剖宮產(chǎn)。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、手術(shù)孕周、孕產(chǎn)次、人流次數(shù)、兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦年齡、手術(shù)孕周及手術(shù)間隔時(shí)間情況比較 (x±s)

1.2 方法 采用回顧性分析，收集孕產(chǎn)婦住院病例臨床資料包括年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、人流次數(shù)、兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后12 h內(nèi)輸血量、凝血功能障礙、子宮切除情況、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行分析。

1.3 手術(shù)方法 改良式髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)：①術(shù)前，腰硬聯(lián)合麻醉成功后，由泌尿外科醫(yī)師行膀胱鏡檢查+雙輸尿管逆行插管術(shù)，查看膀胱情況及插入雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管；B超介導(dǎo)下由麻醉科醫(yī)師經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺入髂總動(dòng)脈內(nèi)放置球囊閉塞器，放置成功后由B超醫(yī)師測(cè)定球囊位置、球囊充盈量以及球囊充盈后血流阻斷情況；②關(guān)閉球囊閉塞器后行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，待胎兒娩出后，根據(jù)術(shù)中要求間斷充盈球囊阻斷血流；術(shù)中監(jiān)測(cè)雙下肢動(dòng)脈血壓、經(jīng)皮氧飽和度等，根據(jù)其變化來(lái)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的位置及血流阻斷情況，根據(jù)胎盤(pán)及出血情況行相應(yīng)手術(shù)方式；③手術(shù)結(jié)束拔除球囊閉塞器并予穿刺點(diǎn)彈力繃帶加壓包扎止血，12 h摘除繃帶，雙下肢制動(dòng)24 h；④術(shù)后觀察患者生命體征、陰道流血、子宮復(fù)舊、凝血功能監(jiān)測(cè)、雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚溫度、顏色及觸覺(jué)；有宮腔填塞紗布患者術(shù)后24～48 h后取出；保留尿管48 h后拔除，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示計(jì)量資料，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 孕產(chǎn)婦在術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后12 h內(nèi)輸血量、子宮切除率、產(chǎn)后出血幾率及輸血幾率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在手術(shù)時(shí)間、凝血功能障礙、腹部切口愈合情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、表3。

2.3 改良式髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)方式 手術(shù)方式如下：雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)+剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)5例，雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)+剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)+膀胱修補(bǔ)術(shù)2例，雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)+剖宮產(chǎn)+宮腔紗條填塞術(shù)6例，雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)+剖宮產(chǎn)+B-Lynch縫合術(shù)1例，雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)+剖宮產(chǎn)24例。

表2 兩組孕產(chǎn)婦手術(shù)情況比較 (x±s)

表3 兩組孕產(chǎn)婦預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的病因 病因目前尚不清楚，一般認(rèn)為子宮蛻膜基底層部分或完全缺失，發(fā)育不良，致使絨毛植入肌層。有研究指出與以下方面密切相關(guān)：子宮手術(shù)史(剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剜除術(shù)特別是術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜的、子宮畸形矯正術(shù)后)、多次刮宮史、不孕治療史、高齡孕婦、子宮切口愈合不良、并發(fā)宮腔感染等[2]。正常妊娠胎盤(pán)植入發(fā)生率為0.04%，前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入發(fā)生率為10.0%，而兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)者胎盤(pán)植入發(fā)生率可達(dá)38.2%，是無(wú)剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的35倍[3]?？赡転槠蕦m產(chǎn)術(shù)后切口愈合過(guò)程中瘢痕纖維化，局部血管形成不良，絨毛為獲取足夠的血供，向瘢痕周?chē)吧钐幓鶎友诱剐陨L(zhǎng)；同時(shí)，剖宮產(chǎn)手術(shù)使子宮肌層連續(xù)性中斷，子宮內(nèi)膜受損，術(shù)后部分患者切口出現(xiàn)愈合缺損，再次妊娠時(shí)，因子宮瘢痕處組織結(jié)構(gòu)的改變而使蛻膜發(fā)育不良，絨毛若著床于此處，蛻膜層形成不佳，滋養(yǎng)細(xì)胞容易侵入子宮肌層，使絨毛與子宮肌層發(fā)生粘連或植入，甚至穿透宮壁。本研究中孕產(chǎn)婦妊娠次數(shù)3次以上者42例，其中最高妊娠達(dá)11次，有3例人流次數(shù)為7次，5例孕婦為第3次剖宮產(chǎn)，提示胎盤(pán)植入與多次妊娠、多次人流及剖宮產(chǎn)病史有關(guān)。

3.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)終止妊娠的方式及其預(yù)后 隨著新計(jì)生政策的出臺(tái)，必然有一批瘢痕子宮孕婦進(jìn)入再生育階段。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)作為瘢痕子宮的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，胎盤(pán)植入發(fā)生率相應(yīng)升高，甚至胎盤(pán)植入膀胱、直腸，導(dǎo)致鄰近器官的損害。本研究中2013年及2014年各有1例胎盤(pán)植入膀胱導(dǎo)致膀胱部分切除并修補(bǔ)。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)終止妊娠時(shí)因胎盤(pán)植入導(dǎo)致剝離困難，短時(shí)間大出血可導(dǎo)致失血性休克、DIC，為控制出血量往往以犧牲生育功能為代價(jià)，導(dǎo)致子宮切除率升高，且因產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上[4]，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命及生殖健康和新生兒的預(yù)后。文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，植入性胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)中的平均失血量為3 000～5 000 mL，甚至可達(dá)15 000 mL。本研究中最大量可達(dá)7 000 mL。目前剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除術(shù)仍然是胎盤(pán)植入的推薦標(biāo)準(zhǔn)處理方案[7]。楊?lèi)偟萚8]報(bào)道兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的子宮切除率為20.00%；嚴(yán)小麗等[9]報(bào)道，50%的患者出血量>1 500 mL，子宮切除率為25.00%；周紫瓊等[10]報(bào)道子宮切除率為26.3%。子宮切除的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除的40.00%～60.00%[11]。本研究中子宮切除率為31.75%(20/63)，較報(bào)道稍高，考慮與研究中剔除部分妊娠合并內(nèi)科疾病及妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等病例有關(guān)，導(dǎo)致出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏倚。但介入組較非介入組的子宮切除率是大大降低了(P<0.05)，提示改良式雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下行二次剖宮產(chǎn)可一定程度減少子宮切除幾率。

3.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的治療方式 子宮切除可以挽救患者生命，但卻失去生育能力，造成終生遺憾。而在大出血的情況下，部分產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)切除子宮難以抉擇，常常幾經(jīng)嘗試多種手術(shù)方式保留子宮，有的甚至錯(cuò)失良機(jī)，危及孕產(chǎn)婦生命。故兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)其治療重點(diǎn)是控制產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，止血迅速有效，可降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。目前主要治療方式有藥物治療、手術(shù)治療(雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、次全子宮切除術(shù)等)、介入治療。1979年Heaston等[12]首先使用介入技術(shù)治療產(chǎn)后出血獲得成功，發(fā)展至今，目前采用的產(chǎn)科介入方法有經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)和經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。兩種術(shù)式大多采用明膠海綿顆粒栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干或子宮動(dòng)脈，但相關(guān)的并發(fā)癥(如血管內(nèi)血栓形成、鄰近組織壞疽、盆腔疼痛等)發(fā)生幾率稍高。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，球囊閉塞器被應(yīng)用于產(chǎn)科介入手術(shù)。Kassem等[6]報(bào)道，在子宮切除術(shù)前阻斷并栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，將其失血量控制在2 000 mL以下。但產(chǎn)后大出血保守治療無(wú)效再行動(dòng)脈栓塞治療，這期間有可能出現(xiàn)時(shí)間耽誤，且在嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)可能因動(dòng)脈塌陷、充盈不足而導(dǎo)致插管困難，介入失敗或并發(fā)DIC無(wú)法行介入手術(shù)等。因此對(duì)于胎盤(pán)植入的患者，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防性的動(dòng)脈插管、術(shù)中必要時(shí)將胎盤(pán)留在原位、術(shù)后如發(fā)生產(chǎn)后出血?jiǎng)t及時(shí)給予動(dòng)脈栓塞治療逐漸成為一種全新的保守治療模式。本研究中6例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送我院，病情危重，未直接行常規(guī)二次剖宮產(chǎn)術(shù)，在充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后手術(shù)方式轉(zhuǎn)為行改良式髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)下二次剖宮產(chǎn)，為搶救孕產(chǎn)婦，減少產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，挽救子宮提供了保障。

3.4 改良方法及優(yōu)點(diǎn) 我院對(duì)此類(lèi)疾病孕產(chǎn)婦治療所采用的是改良式髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)二次剖宮產(chǎn)術(shù)，在B超介導(dǎo)下進(jìn)行，不依賴(lài)DSA的引導(dǎo)，未使用栓塞劑或放射性物質(zhì)，避免了胎兒受放射線影響，且充盈球囊所用物質(zhì)為生理鹽水，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率低，研究中僅有1例為后腹膜血腫及1例左下肢深靜脈腓腸肌血栓，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，孕婦及家人接受程度高。介入組較非介入組手術(shù)出血量、術(shù)中術(shù)后輸血量，產(chǎn)后出血幾率、輸血幾率等均減少，且該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)雙下肢血壓、經(jīng)皮氧飽和度等的變化來(lái)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的位置及球囊充盈度，避免過(guò)度充盈，為其推廣創(chuàng)造了條件。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用改良式雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)可減少術(shù)中出血量，減少產(chǎn)后出血幾率及輸血幾率，為保留子宮創(chuàng)造條件，提高孕產(chǎn)婦生存質(zhì)量，值得推廣和學(xué)習(xí)。

[1] Chattopadhyay SK,Khariff H,Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous cesarean section[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

[2] Lax A,Prince MR,Mennitt KW,et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion[J]. Magn Reson Imaging,2007,25(1):87-93.

[3] Rashbaum WK,Gates EJ,Jones J, et al. Placenta accreta encountered during dilation and evacuation in the second trimester[J] . Obstet Gynecd,1995,85( 5 Pt 1):701-703.

[4] Garmi G,Salim R. Epidemiology,etiology,diagnosis,andmanagement of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int,2012:873929.

[5] Angstmann T,Gard G,Harrington T, et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach[J] . Am J Obstet Gynecol,2010,202(1):38. e1-e9.

[6] Kassem GA,Alzahrani AK. Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta: three years of experience with a two-consultant approach[J]. Int J Womens Health,2013,5:803-810.

[7] Sentilhes L,Goffinet F,Kayem G. Management of placenta accreta[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(10):1125-1134.

[8] 楊?lèi)?吳衛(wèi)平. 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)6例臨床分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14(2):158-160.

[9] 嚴(yán)小麗,陳誠(chéng),常青,等.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)20例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(9):704-707.

[10]周紫瓊,王晨虹,郭紅霞,等.早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支在植入型兇險(xiǎn)前置胎盤(pán)中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(8):630-632.

[11]Gurol-Urganci I,Cromwell DA,Edozien LC,et al.Risk of placenta previa in second birth after birth cesarean section:a population-based study and meta-analysis[J].BMC Pregnancy Childbirth,2011,11:95.

[12]Heaston DK,Mineau DE,Brown BJ,et al. Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation[J].AJR Am J Roentgenol,1979,133(1):152-154.

Clinical analysis of bilateral internal iliac arteries balloon occlusion in controlling hemorrhage during caesarean section of pernicious placenta previa

WEIFei,LINJueying,ZHOURuiren,CHENQiying,LUOCuizhen,YANGJinling

(DepartmentofObstetrics,theFirstPeople′sHospitalofNanningCity,Guangxi530021,China)

Objective To explore the clinical efficacy of bilateral common iliac arteries balloon occlusion in controlling hemorrhage during caesarean section of patients with pernicious placenta previa. Methods Retrospective analysis of the cases of puerperal women of the second cesarean section between received bilateral common iliac artery balloon occlusion and non-received bilateral common iliac artery balloon occlusion. Results The differences were statistically significant between the two groups in blood loss during the operation(P<0.05), amount of blood transfusion during the operation and 12 hours after operation (P<0.05), hysterectomy rate(P<0.05),the incidence of postpartum hemorrhage(P<0.05) and the rate of blood transfusion(P<0.05);there were no statistically significant differences between the operation time(P>0.05), coagulation dysfunction(P>0.05) and abdominal incision healing(P>0.05) of the two groups. Conclusion The application of bilateral common iliac artery balloon occlusion in cesarean section can reduce the amount of bleeding during operation, reduce the chance of blood transfusion, and less complications and creating conditions for the uterus.

Common iliac artery; Balloon Occlusion; Pernicious placenta previa; Postpartum hemorrhage

廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20153101)

魏菲(1980～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。

R 714.4

A

1673-6575(2016)04-0502-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.07

2016-04-19

2016-06-16)