黃固山

(廣西武宣縣人民醫(yī)院外三科，武宣縣 545900)

經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察

黃固山

(廣西武宣縣人民醫(yī)院外三科，武宣縣 545900)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。方法 將56例復(fù)雜性腎結(jié)石患者隨機分為觀察組和對照組各28例，對照組采用氣壓彈道碎石術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療，比較兩組碎石時間、結(jié)石清除率、住院時間等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組碎石時間為(55.6±3.5)min、住院時間為(8.2±1.2)d，對照組碎石時間為(65.8±5.2)min、住院時間為(10.6±3.1 )d，觀察組均明顯短于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組結(jié)石清除率為96.43%(27/28)，明顯高于對照組的71.43%(20/28)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.487，P=0.029)。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，值得推廣應(yīng)用。

復(fù)雜性腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；Cyberwand雙導(dǎo)管；超聲碎石術(shù)

復(fù)雜性腎結(jié)石包括鹿角型腎結(jié)石及多發(fā)性腎結(jié)石，手術(shù)是主要的治療手段[1]。經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)隨著腔內(nèi)碎石技術(shù)的發(fā)展得到廣泛應(yīng)用，并逐漸替代傳統(tǒng)開放性手術(shù)[2]。復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)取石難度大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是泌尿外科治療的難點之一。常用的碎石技術(shù)有超聲碎石、氣壓彈道碎石及鈥激光碎石術(shù)[3]。Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石治療具有其獨特優(yōu)勢。我院28例復(fù)雜性腎結(jié)石的患者行經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年3月我院收治的56例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對象，均經(jīng)KUB、B超、IVU、腎CT等確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，排除出血性疾病患者及手術(shù)禁忌證患者。隨機分為觀察組和對照組各28例，對照組中男18例，女10例；年齡25～78歲，平均(46.8±1.2)歲；腎結(jié)石直徑3～5 cm，平均(3.2±0.5)cm。觀察組中男15例，女13例；年齡20～72歲，平均(46.3±1.5)歲；腎結(jié)石直徑3～5 cm，平均(3.1±0.3)cm。兩組患者的年齡、性別、病情等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 遵醫(yī)囑完成各項必要檢查，告知患者手術(shù)相關(guān)安排及注意事項，高血壓患者要控制血壓在140/90 mmHg以下；糖尿病患者要嚴(yán)格控制飲食，血糖控制在8.3 mmol/L以下；冠心病患者要接受營養(yǎng)心肌藥物治療；合并泌尿系統(tǒng)感染者要先進行藥敏試驗，給予抗生素抗感染治療。術(shù)前有必要先訓(xùn)練患者手術(shù)體位，因手術(shù)中俯臥位時間較長，若不能維持正確體位則影響手術(shù)取石操作。

1.2.2 手術(shù)治療 兩組患者都選擇氣管插管全麻或硬膜外麻醉，先取截石位，在患側(cè)輸尿管處插管，體外注水制成“人工腎盂積液”。更換為俯臥位，以B超定位結(jié)石的具體位置及其分布。考慮腎臟形態(tài)特征選擇第11肋或12肋下腋后線交界區(qū)域進行腎穿刺，實施造瘺術(shù)，并建立經(jīng)皮腎通道，放入腎鏡，探索結(jié)石具體位置。

1.2.2.1 觀察組 患者應(yīng)用Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)粉碎、取出視野內(nèi)結(jié)石，若腎盞嚴(yán)重積水、腎實質(zhì)變薄，可切開腎實質(zhì)最薄處，經(jīng)此位置碎石取石。若腎盂結(jié)石暴露效果不好，取石操作困難，可切開腎盂后唇腎實質(zhì)。最后核查腎盞、腎盂內(nèi)是否殘留結(jié)石。術(shù)后放置雙J管，術(shù)后2周KUB復(fù)查，以ESWL治療殘余腎結(jié)石，術(shù)后1個月可根據(jù)情況拔出雙J管。

1.2.2.2 對照組 患者用腎鏡探查結(jié)石位置后，以氣壓彈道碎石，應(yīng)用取石鉗夾出碎石，并反復(fù)應(yīng)用鹽水沖洗。留置輸尿管內(nèi)支架管，置入腎造瘺管引流，造瘺管留置7 d左右。復(fù)查結(jié)石殘留情況，以ESWL治療殘余結(jié)石。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，給予低流量吸氧，警惕出現(xiàn)氣胸、低血壓、腎造瘺管大出血等。要強化管理雙J管、尿管及腎造瘺管，嚴(yán)格固定、預(yù)防脫落，觀察引流管是否暢通、引流液變化情況。對于條件允許的患者可在術(shù)后1 d下床活動，叮囑患者多喝水，促進碎石屑外排。但要避免劇烈運動、腰部伸展等動作，避免雙J管發(fā)生移位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析，資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組碎石時間(55.6±3.5)min、住院時間(8.2±1.2)d，均明顯低于對照組，結(jié)石清除率96.43%(27/28)，明顯高于對照組的71.43%(20/28)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.487，P=0.029<0.05)。見表1。

表1 兩組患者碎石時間和住院時間比較

3 討 論

3.1 腎結(jié)石發(fā)病機理及手術(shù)方式 腎結(jié)石為常見泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，男性高于女性，左右側(cè)腎結(jié)石發(fā)生率相近。40.0%～70.0%的患者有一定程度腰痛癥狀[4]。若結(jié)石體積較大，其移動受限，患者有腰部酸脹不適癥狀或活動后隱痛、鈍痛。若結(jié)石較小則會引發(fā)絞痛、腰腹部陣發(fā)刀割樣疼痛[1]。腎結(jié)石形成受性別、年齡、環(huán)境因素、遺傳因素及飲食習(xí)慣等多種因素影響，其中感染、尿路梗阻、藥物治療是腎結(jié)石形成的常見原因[5]。腎結(jié)石成分有32種，包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸銨鎂、胱氨酸及其混合物等，草酸鈣最為常見[6]。治療上首先是止痛、控制感染、解除尿道梗阻等對癥處理；積極尋找結(jié)石形成原因，并制定針對性預(yù)防治療方案，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[7]。復(fù)雜性腎結(jié)石患者藥物治療難以緩解疼痛，多數(shù)需要接受外科手術(shù)治療，常見的外科手段包括：體外沖擊波碎石、輸尿管內(nèi)放置支架、ESWL、經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡切開取石術(shù)等[8]。

3.2 經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)的優(yōu)點 經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)為新型腔內(nèi)碎石技術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)首創(chuàng)于1976年， 在當(dāng)時醫(yī)療設(shè)備水平不足的情況下，導(dǎo)致手術(shù)時間長、結(jié)石殘留率高且不良反應(yīng)多，因此其應(yīng)用受到限制。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)得到了廣泛的臨床應(yīng)用和技術(shù)改進。經(jīng)皮腎鏡下超聲碎石和氣壓彈道碎石術(shù)都是治療腎結(jié)石的有效方式，超聲碎石具有擊碎和清除結(jié)石功能，氣壓彈道碎石的碎石效率高，治療時間短。而經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)是將氣壓彈道碎石術(shù)和高效能超聲碎石術(shù)相結(jié)合，同時使用，從而提高了碎石以及清除效率。龐桂建等[8]研究表明，Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)不僅操作簡單、結(jié)石清除率高，而且損傷小、并發(fā)癥少，是公認(rèn)的巨大型腎結(jié)石的第一選擇治療手段。經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)臨床優(yōu)點較多，包括：①含有內(nèi)外兩根導(dǎo)管，應(yīng)用單一超聲能源，其同心結(jié)構(gòu)可保證外導(dǎo)管在內(nèi)導(dǎo)管上滑動自由，有助于快速擊碎各處結(jié)石。另外，內(nèi)導(dǎo)管的中空結(jié)構(gòu)可以保證足夠大的排石空間，能同時完成碎石、取石操作。導(dǎo)管外徑標(biāo)準(zhǔn)保證其能與多種腎鏡相配合使用；②體外模型碎石研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石設(shè)備穿透同樣厚度、硬度的結(jié)石速度是普通超聲碎石的2倍；③ 碎石效率較高，超聲振動產(chǎn)生的能量經(jīng)中空碎石桿傳至結(jié)石，快速破碎腎結(jié)石，并同時吸出碎結(jié)石塊。內(nèi)外導(dǎo)管同時工作，清石通道暢通，較大結(jié)石破碎后即可被吸出，小結(jié)石則可直接被吸出，從而大大提高了碎石、取石效率；④設(shè)備中負(fù)壓吸引裝置可及時清除碎屑，還能保持腎集合系統(tǒng)處在低壓狀態(tài)，避免了高壓下沖洗液對腎功能的損傷，這對感染性結(jié)石的處理更具優(yōu)勢[9]。本組與氣壓彈道碎石術(shù)進行對比，碎石時間更短、結(jié)石清除率更高、住院時間更短(P<0.05)。

由此可見，經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石不僅提高了結(jié)石清除率，還縮短了碎石所用時間，具有安全、高效、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢。經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選術(shù)式，可有效清除腎結(jié)石，縮短手術(shù)時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王 婷,劉善英,劉文菊,等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石208例圍術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志(中旬刊),2012,18(5):39-41.

[2] 謝輝忠,唐黎明,劉義武,等.經(jīng)皮腎穿刺腔鏡下原位取石治療輸尿管上段結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(9):980-981.

[3] Falahatkar S, Khosropanah I, Allahkhah A, et al.Open surgery, laparoscopic surgery, or transureteral lithotripsy-which method? Comparison of ureteral stone management outcomes[J].J Endourol,2011,25(1):31-34.

[4] 霍偉棠,何國友,肖樂明,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石264例[J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(12):1601-1603.

[5] 陳 奇,黃吉煒,夏 磊,等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):24-28.

[6] 楊文增,崔振宇,馬 濤,等.經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石系統(tǒng)治療腎鑄型結(jié)石體會[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(5B):1601-1602.

[7] Kachrilas S, Papatsoris A, Bach C,et al.Colon perforation during percutaneous renal surgery: a 10-year experience in a single endourology centre[J].Urol Res,2012,40(3):263-268.

[8] 龐桂建,劉成倍,徐 偉,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎雙導(dǎo)管超聲碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):316-317.

[9] 王衛(wèi)峰,米其武,張志剛,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石65例[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2009,3(2):19-21.

黃固山(1977～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床疾病。

R 692.4

B

1673-6575(2016)02-0288-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.52

2015-12-27

2016-02-24)