陳釗鵬 李金生 謝學(xué)義 陳小雅 鄒祝藝 丁東勝

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，東莞市 523750)

空心加壓螺釘在股骨頸骨折治療中的應(yīng)用

陳釗鵬 李金生 謝學(xué)義 陳小雅 鄒祝藝 丁東勝

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，東莞市 523750)

目的 探討空心加壓螺釘在股骨頸骨折治療中的應(yīng)用及效果。方法 將56例股骨頸骨折患者隨機(jī)分為研究組和常規(guī)組各28例，研究組采取空心加壓螺釘術(shù)治療，常規(guī)組采取雙螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)比分析兩組的臨床治療效果。結(jié)果 研究組髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)12例，良11例，中3例，差2例，常規(guī)組髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)10例，良12例，中2例，差4例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.607，P=0.504 4)；研究組髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為85.2%(23/28)、愈合率為89.3%(25/28)，明顯高于常規(guī)組的53.6%(21/28)和71.4%(20/28)，研究組缺血性股骨頭壞死1例，常規(guī)組股骨頭缺血性壞死3例。結(jié)論 采取空心加壓螺釘手術(shù)可有效提高股骨頸骨折愈合率，改善髖關(guān)節(jié)功能，臨床效果顯著，值得臨床推廣。

股骨頸骨折；空心加壓螺釘術(shù)；雙螺釘內(nèi)固定術(shù)

股骨頸骨折是常見(jiàn)的股創(chuàng)傷，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常會(huì)因血供不足而導(dǎo)致股骨頭壞死，引起骨愈合不佳，不利于骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，影響生活質(zhì)量[1]。為避免和減少股骨頸骨不愈合情況的發(fā)生，須盡早對(duì)骨折進(jìn)行有效復(fù)位，及時(shí)進(jìn)行穩(wěn)妥內(nèi)固定，以恢復(fù)股骨頭局部血供[2]。空心加壓螺釘廣泛應(yīng)用在股骨頸骨折中并取得良好效果。筆者對(duì)56例股骨頸骨折的臨床資料進(jìn)行分析，探討空心加壓螺釘?shù)膽?yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年1月至2015年6月我院收治的56例股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為研究組和常規(guī)組各28例。研究組：男17例，女11例，年齡27～61歲，平均(48.1±5.3)歲；根據(jù)Garden分型：6例Ⅰ型、8例Ⅱ型、10例Ⅲ型、4例Ⅳ型；骨折原因：交通事故創(chuàng)傷21例、高處墜落5例、其他2例。常規(guī)組：男19例，女9例，年齡28～63歲，平均(50.2±4.4)歲；根據(jù)Garden分型：5例Ⅰ型、9例Ⅱ型、11例Ⅲ型、3例Ⅳ型；骨折原因：交通事故創(chuàng)傷23例、高處墜落4例、其他1例。兩組受傷到入院手術(shù)時(shí)間均在1～5 d，平均(3.3±1.2)d。兩組患者的一般特征、病情等無(wú)明顯差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在術(shù)前先對(duì)所有患者進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)牽引2～3 d。兩組患者手術(shù)均采取硬膜外阻滯麻醉，行平臥體位。將患者妥善置于牽引床，讓患肢固定在外展30°、內(nèi)旋約15°位置上，均通過(guò)X線引導(dǎo)復(fù)位。復(fù)位質(zhì)量應(yīng)用Garden復(fù)位指數(shù)評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：正位 X 線片上骨小梁角度150°～175°，側(cè)位片則在175°～185°，同時(shí)保證移位在20%以下，表示可接受。

1.2.2 常規(guī)組 采取傳統(tǒng)雙螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.3 研究組 采取空心螺釘加壓內(nèi)固定術(shù)治療，具體操作為：術(shù)前進(jìn)行骨盆X線檢查，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)釘位，同時(shí)測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)與大粗隆頂點(diǎn)的間距及釘位與股骨干間夾角，如未出現(xiàn)移位，則可放于牽引床；如有移位，則應(yīng)進(jìn)行外展位牽引，并逐步內(nèi)收內(nèi)旋下肢實(shí)施復(fù)位。閉合復(fù)位難度大的患者，可采用經(jīng)皮克氏針輔助復(fù)位，在C臂和X線引導(dǎo)下進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。然后，利用微創(chuàng)空心加壓螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，在股骨大粗隆下約3 cm處，經(jīng)皮選擇合適頸干角與前頸角往股骨頸方向緩緩置入1枚2 mm導(dǎo)針，再在X線透視下確保導(dǎo)針位置完美后，采取相同方法與其平行置入另外2枚導(dǎo)針，使這3枚導(dǎo)針盡量平行，且構(gòu)成等腰三角形布置。然后，沿各個(gè)導(dǎo)針將皮膚切開(kāi)約1 cm，再在套筒的防護(hù)下應(yīng)用空心鉆進(jìn)行鉆孔絲錐攻絲，到股骨關(guān)節(jié)面約50 mm之下，選用7.3 mm空心加壓螺釘3枚經(jīng)導(dǎo)針置入，并妥善固定，要特別注意均勻施力，在置入完螺釘后，才可進(jìn)行加壓，但不得過(guò)緊，先對(duì)下側(cè)偏前向施壓，再對(duì)下側(cè)偏后向加壓，最后才對(duì)上方進(jìn)行施壓，固定后對(duì)患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)性活動(dòng)，如無(wú)任何異常，則在X線透視正側(cè)位良好后妥善取出導(dǎo)針，逐層縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處置 術(shù)后均給予抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持等措施，并進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。另外，在術(shù)后要讓患肢穿上防旋“丁”字鞋約4周，并鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肢體肌肉早期鍛煉，指導(dǎo)其練習(xí)患肢的膝、髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。在2周后借助雙拐下地活動(dòng)，但不得進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。在復(fù)查X線片證實(shí)骨折完全愈合后可放棄拄拐行走。待骨性全部愈合后，可將內(nèi)固定妥善取出。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后均隨訪12～36個(gè)月，采取Harris評(píng)測(cè)表來(lái)評(píng)估患者最后隨訪髖關(guān)節(jié)功能的改善情況[9]，具體分為：①優(yōu)：臨床癥狀、體征全部消失，后踝及踝關(guān)節(jié)形態(tài)無(wú)異常，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；X線顯示骨折愈合良好，距骨體無(wú)壞死、塌陷等情況。②良：臨床癥狀、體征基本消失，后踝存在輕微外翻和內(nèi)翻情況，踝關(guān)節(jié)伸屈功能受限在10°以下；X線示骨折愈合良好，距骨體無(wú)壞死、塌陷不明顯，有輕度踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)炎 。③中：足踝部偶有疼痛感，日常生活受影響不明顯，后跟部存在外翻或外翻畸形，踝關(guān)節(jié)伸屈功能受限在30°以下。④差：臨床癥狀及體征未得到明顯改善，X線示骨折延期愈合，距骨體出現(xiàn)明顯壞死、塌陷，存在中度踝關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)炎。再根據(jù)X線影像資料來(lái)評(píng)價(jià)愈合效果，同時(shí)通過(guò)隨訪了解兩組股骨壞死發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和愈合率比較 研究組髖關(guān)節(jié)評(píng)分的優(yōu)良率為85.2%(23/28)、愈合率為89.3%(25/28)，明顯高于常規(guī)組的53.6%(21/28)和71.4%(20/28)，但兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.607，P=0.044)；研究組骨折愈合率高于常規(guī)組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和愈合率對(duì)比 [n(%)]

2.2 股骨頭壞死發(fā)生率 研究組缺血性股骨頭壞死1例，發(fā)生率為3.6%；常規(guī)組股骨頭缺血性壞死3例，發(fā)生率為10.7%，研究組股骨頭壞死發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.269，P=0.014)。

3 討 論

股骨頸骨折常見(jiàn)的股創(chuàng)傷易發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人群，因患者機(jī)體恢復(fù)能力、血供不佳，以及股骨頸骨折位的特殊性，局部血供和解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生不愈合和股骨頭缺血壞死的概率較高[3]。術(shù)后骨折不愈合率在20%以上，而股骨頭缺血壞死發(fā)生率在40%以上[4，5]。保守治療的效果不甚理想，手術(shù)治療主要是內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)，但需要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適手術(shù)方式，以確保獲得最佳手術(shù)效果。

3.1 注意事項(xiàng) 臨床上，股骨頸骨折后有效復(fù)位和妥善的內(nèi)固定是確保股骨頭良好預(yù)后的關(guān)鍵[6]。所以，在發(fā)生股骨頸骨折后特別要做好殘存血供的保護(hù)及局部血供的再建，確保股骨頭獲得良好血供，這在早期治療及預(yù)后中有著重要作用。應(yīng)積極做好術(shù)前工作，盡快進(jìn)行手術(shù)治療，采取內(nèi)固定術(shù)有一定的臨床適應(yīng)證，通常骨折后移位較大、時(shí)間在3周以上及GardenⅣ型患者一般不宜采取內(nèi)固定術(shù)治療[7，8]。原因是股骨頭局部缺血較為嚴(yán)重，而血供重建存在較大難度，會(huì)顯著影響到內(nèi)固定的強(qiáng)度和質(zhì)量，這也會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率增高。

3.2 操作要點(diǎn) 臨床研究表明[9]，具有上述癥狀表現(xiàn)的患者一般不采取內(nèi)固定術(shù)治療，多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。應(yīng)用空心加壓螺釘術(shù)治療股骨頸骨折，可有效保護(hù)好軟組織和骨折位局部血供，其基于生物學(xué)內(nèi)固定的新型內(nèi)固定術(shù)，除能準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證之外，還可準(zhǔn)確掌握該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，有助于保證手術(shù)的成功性?？招募訅郝葆?shù)膬?nèi)固定術(shù)，具有操作便捷、微創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、安全性較高等特點(diǎn)。術(shù)后，通常要鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防下肢肌肉攣縮，可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)其功能恢復(fù)，也可預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。要強(qiáng)調(diào)的是，在術(shù)中應(yīng)特別注意導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)和方向。本研究是在大粗隆下3 cm除作為第1根導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)入針?lè)较蚝凸晒穷i軸線、前傾角保持一致，之后在該點(diǎn)上、下約1 cm處以115°左右和145°左右角度置入其余2枚導(dǎo)針，以有效克服骨折形成的張力和剪力。且3根導(dǎo)針呈等腰三角形分布，可有效避免旋轉(zhuǎn)問(wèn)題。

本研究中，研究組的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為85.2%，骨折愈合率達(dá)到89.3%，明顯高于常規(guī)組的78.6%和71.4%，且研究組股骨頭壞死率也明顯低于常規(guī)組。由此可見(jiàn)，在股骨頸骨折的臨床治療中，采用空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)，可提高臨床療效，改善預(yù)后，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有重要的臨床應(yīng)用意義。

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陳釗鵬(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。

R 683.421

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1673-6575(2016)02-0274-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.45

2015-11-19

2016-01-16)