莫曉彬

(廣東省東莞市計劃生育服務(wù)中心，東莞市 523079)

顯微輸精管附睪吻合術(shù)在男性不育癥治療中的應(yīng)用

莫曉彬

(廣東省東莞市計劃生育服務(wù)中心，東莞市 523079)

目的 探討顯微輸精管附睪吻合術(shù)在男性不育癥治療中的應(yīng)用。方法 選取附睪梗阻性無精子癥的男性不育癥患者34例行顯微輸精管附睪吻合術(shù)，對術(shù)后患者精子的復(fù)通率、精子數(shù)量、精子活力、復(fù)孕率、生育指數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 34例患者術(shù)后精子數(shù)量為3 000～4 000萬/mL占50%(17/34)，在4 100～6 000萬/mL占29.4%(10/34)，大于6 000萬/mL占20.6%(7/34)。術(shù)后患者平均精子活力為1級占2.9%，2級占5.8%，3級占55.9%，4級占35.3%。34例生育指數(shù)為0者占8.8%(3/34)，生育指數(shù)為0～1者占20.6%(7/34)，生育指數(shù)大于1者占70.6%(24/34)。34例術(shù)后精子復(fù)通率為91.2%(31/34)，1年后復(fù)孕率為35.3%(12/34)，2年后復(fù)孕率為20.6%(7/34)。 結(jié)論 采用顯微輸精管附睪吻合術(shù)治療男性不育癥具有顯著的臨床效果。

顯微輸精管附睪吻合術(shù)；男性；不育癥

隨著科技的發(fā)展，顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，顯微輸精管吻合術(shù)以其良好的臨床治療效果越來越受到大家的認(rèn)同。我院采用顯微輸精管附睪吻合術(shù)治療男性不育癥，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年1月在我院就診的男性不育癥患者34例，年齡24～45歲，平均年齡為(29.42±3.32)歲，經(jīng)檢查結(jié)果顯示，均為雙側(cè)附睪腫塊。病程1～4年，平均病程為(2.43±0.34)年。患者術(shù)前經(jīng)過3次以上的常規(guī)精液檢查，將精液離心沉淀后，確定無精子。對患者進(jìn)行雙側(cè)輸精管造影檢查結(jié)果顯示，雙側(cè)輸精管至附睪端暢通、精囊發(fā)育正常，所有患者均為附睪梗阻性無精子癥。

1.2 方法 對34例患者采用硬膜外麻醉，進(jìn)行雙側(cè)顯微輸精管附睪吻合術(shù)進(jìn)行治療。對患者左側(cè)陰囊進(jìn)行橫向切口，將附睪腫塊進(jìn)行切除，采用手術(shù)顯微鏡(12×)方法，將近睪輸精管分離斷。在近睪丸處將附睪背膜切開，輕輕擠壓使附睪管露出，用尖頭刀片將附睪壁挑破，白色附睪液流出，吸取附睪液送檢。以Ⅱ-0無損傷尼龍線，將輸精管遠(yuǎn)睪端黏膜與附睪管全層端側(cè)套疊縱向縫合2針，再以9號無損傷尼龍線，將輸精管漿肌層與附睪被膜間斷縫合5針，以減張固定。將附睪固定適當(dāng)位置，左側(cè)同法處理。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 對術(shù)后患者精子的復(fù)通率、精子數(shù)量、精子活力、復(fù)孕率進(jìn)行統(tǒng)計分析。精子活力一般分為5個等級：0級表示精子不能活動；1級表示精子只在原地蠕動，活動能力差；2級表示精子只向前曲線運(yùn)動，活動力一般；3級表示精子直線向前運(yùn)動，活動很好；4級表示精子呈快速直線前向運(yùn)動，活動極好。正常時，3級與4級之和應(yīng)超過50%，活動精子中至少有25%的精子呈直線向前快速運(yùn)動。生育力指數(shù)(I)：主要以活動精子的百分率(M)、每毫升精液中精子數(shù)(N)、精子運(yùn)動速度(V)、畸形精子的百分率(A)及10為常數(shù)組合計算，其公式為：I=M.N.V./A.106 ，若大于1，表示有生育力，若為0，表示完全不育，若在0～1之間，表示尚有可能生育。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后精子數(shù)量為3 000萬～4 000萬/ml占50.0%，在4 100萬～6 000萬/ml占29.4%，大于6 000萬/ml 占20.6%。術(shù)后患者平均精子活力為1級占2.9%，2級占5.8%，3級占55.9%，4級占35.3%。34例患者生育指數(shù)為0者占8.8%，生育指數(shù)為0～1者占20.6%，生育指數(shù)大于1者占70.6%。見表1。34例患者術(shù)后精子復(fù)通率為91.2%(31/34)，1年后復(fù)孕率為35.3%(12/34)，2年后復(fù)孕率為20.6%(7/34)。

表1 精子數(shù)量、精子活力、生育指數(shù)比較 (n)

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工作壓力的增大，越來越多男性出現(xiàn)不孕不育的現(xiàn)象[1，2]。其中梗阻性無精癥占不孕癥的10.0%～30.0%[3]。在梗阻性無精癥中最常見的是附睪梗阻[4]。傳統(tǒng)的輸精管附睪吻合術(shù)對于疾病的治療效果不佳[5]。

3.1 發(fā)病原因 不孕不育癥已經(jīng)成為當(dāng)今社會的多發(fā)病、常見病，關(guān)系著家庭的幸福以及家庭成員的心理健康。長期從事放射性工作、工作處于高溫環(huán)境以及工作中接觸農(nóng)藥、涂料、油漆、重金屬等，無防護(hù)措施將對生殖系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響。此外，穿牛仔緊身褲、經(jīng)常桑拿浴等，由于附睪、陰囊、睪丸暴露在高溫環(huán)境中，不利于精子的生成、成熟。吸煙成癮、性病、濫服藥物等是精子的隱形殺手。生殖功能正常的夫婦，婚后保持正常的性生活2年，在沒有采取避孕措施情況下未懷孕視為不孕癥。由于女方原因?qū)е碌牟辉蟹Q為女性不孕；由于男方原因?qū)е碌牟挥齽t稱為男性不育。而其中男性不育則是相對復(fù)雜的一個臨床綜合征，導(dǎo)致不孕的原因[6]上也可分為四部分：輸精管及附屬性腺病變、下丘腦垂體的病變、精子運(yùn)動功能障礙、睪丸病變。

3.2 輸精管附睪吻合術(shù)的操作要點(diǎn) 輸精管附睪吻合術(shù)是臨床上用于治療附睪梗阻性無精癥導(dǎo)致的男性不育的最有效的方式。在選擇手術(shù)方案時，首先進(jìn)行陰囊探查，在陰囊探查中，若精子存在于睪丸端輸精管內(nèi)，則可以選擇輸精管吻合術(shù)進(jìn)行治療；若未在輸精管睪丸端的管內(nèi)液中發(fā)現(xiàn)精子，則需根據(jù)梗阻時間的長短和輸精管內(nèi)精液的性狀(如稠厚程度和顏色等)來判斷是否能夠選擇輸精管附睪吻合術(shù)進(jìn)行治療。但在實(shí)際手術(shù)操作中，要求手術(shù)者精湛的醫(yī)術(shù)及豐富的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[7]。但是要想在直徑僅0.3～0.4 mm大小的管腔建立一個相對良好、通暢并且防滲漏的吻合，具有相當(dāng)高的難度，這也是影響手術(shù)效果、復(fù)通率和致孕率的關(guān)鍵所在[8]。常用有端端附睪管吻合術(shù)和端側(cè)吻合術(shù)，端端附睪管吻合術(shù)在臨床的應(yīng)用中由于手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)用時較長，如今已很少作為手術(shù)首選方式。端側(cè)吻合術(shù)方法簡單、手術(shù)用時短，療效可靠[9]。本研究中采用改良的端側(cè)吻合術(shù)，在輸精管腔中置入附睪管套疊，這樣在流體液壓的作用下，附睪液流入輸精管時，附睪管壁能夠緊貼在輸精管壁上，吻合口處的管腔在壓力作用下將更寬暢，同時高效地防止了滲漏，避免了術(shù)后肉芽腫的形成。另外，良好的血供也是吻合成功的重要條件，游離輸精管時，注意保留其血供，避免損傷輸精管動脈，也保證了附睪的血供。而且，吻合口的無張力，及吻合結(jié)束時，將睪丸固定于適當(dāng)位置，也是吻合成功的重要因素。

3.3 精子活力改變 本研究結(jié)果表明，34例患者術(shù)后精子數(shù)量為3 000萬～4 000萬/ml占50%，在4 100萬～6 000萬/ml占29.4%，大于6 000萬/ml占20.6%。術(shù)前由于輸精管梗阻精子數(shù)量為0，經(jīng)過輸精管附睪吻合術(shù)后精子數(shù)量都明顯升高。術(shù)后患者平均精子活力為1級占2.9%，2級占5.8%，3級占55.9%，4級占35.3%。精子活動能力或活動強(qiáng)度用精子活力表示，由于只有能夠進(jìn)行前進(jìn)運(yùn)動的精子才能夠正常受精，因此精子活力是評價精子能力的重要指標(biāo)。正常狀態(tài)下，3級與4級精子活力等級下精子之和應(yīng)超過50.0%，在經(jīng)過輸精管附睪吻合術(shù)后3級4級之和為91.2%，說明輸精管附睪吻合術(shù)不會降低患者的精子活力。34例患者生育指數(shù)為0者占8.8%，生育指數(shù)為0～1者占20.6%，生育指數(shù)大于1者占70.6%。經(jīng)手術(shù)后有生育能力的占70.6%，尚可能生育者占20.6%，而經(jīng)手術(shù)后仍不能生育的患者8.8%，說明輸精管附睪吻合術(shù)能夠使>90%的不育癥患者重新獲得生育能力。34例患者術(shù)后1年后復(fù)孕率為35.3%，2年后復(fù)孕率為20.6%，更確證了輸精管附睪吻合術(shù)增加了不育癥患者的生育能力。綜合以上所述，本研究采用顯微輸精管附睪吻合術(shù)的精子復(fù)通率為91.2%，保證不育癥患者的精子活力，經(jīng)治療2年后復(fù)孕率為55.9%，說明在男性不育癥的治療中輸精管附睪吻合術(shù)具有顯著的臨床效果。

3.4 輸精管顯微外科吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 梗阻性無精子癥的致病因素中感染性占首位。隨著人們觀念的開放，在性行為過程中傳播疾病導(dǎo)致感染的發(fā)病率提高，且該因素比重在逐年增加。自體外受精聯(lián)合胚胎技術(shù)(IVF)/卵漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)問世以來，已被國內(nèi)、外的許多生殖中心所采用，為治療男性不育癥提供了新的方法。但輸精管顯微外科吻合和輸精管附睪顯微吻合方法與之相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①獲得每一個后代的經(jīng)濟(jì)成本低；②患者可以通過自然受孕獲得后代，避免了可能的倫理道德問題，減少了多胎產(chǎn)風(fēng)險；③IVF/ICSI技術(shù)對女性生理干擾大。因此，選擇輸精管附睪吻合術(shù)在提高生育能力的同時，避免了IVF/ICSI技術(shù)的不利方面。 隨著不育癥顯微外科的發(fā)展，輸精管附睪吻合術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越受到青睞。

3.5 提高男科顯微外科的手術(shù)水平 在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行男性不育癥治療的外科手術(shù)是對醫(yī)師腦力、技術(shù)及體力的挑戰(zhàn)。而顯微輸精管附睪吻合術(shù)是為數(shù)不多的幾年內(nèi)都可能不確定手術(shù)效果的手術(shù)。因此，可通過做好以下方面工作提高男科顯微外科的手術(shù)水平。首先，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，與我國國情相結(jié)合，建立具有我國特色的男性不育顯微外科培訓(xùn)體系。同時，結(jié)合內(nèi)地培養(yǎng)與選派外送的方式，培養(yǎng)技術(shù)骨干。建立全面的培訓(xùn)體系和完善的專業(yè)醫(yī)師考核評價系統(tǒng)。其次，由于術(shù)后對治療效果的評價困難，建立標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前、術(shù)后評估和術(shù)后隨訪流程，完善治療效果的評價。不育癥患者對手術(shù)方案的選擇直接關(guān)系到手術(shù)成功與否。因此，術(shù)前對患者基本情況進(jìn)行詳細(xì)的檢查，做出正確的評估顯得尤為重要。術(shù)后對患者的評價是對手術(shù)成功與否的驗(yàn)證，對手術(shù)的改進(jìn)也很重要。最后，通過臨床科學(xué)研究，進(jìn)一步完善手術(shù)流程。

總之，通過顯微輸精管附睪吻合術(shù)對梗阻性無精子癥進(jìn)行手術(shù)治療，能顯著提高不育癥男性的生育能力，具有推廣應(yīng)用價值。

[1] 朱生云,王 雷.輸精管附睪管改良式端側(cè)吻合治療附睪梗阻性無精子癥[J].中華顯微外科雜志,2006,29(4):318.

[2] 劉繼紅,王 濤.重視顯微外科技術(shù)在男科手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(2):81-83.

[3] Shapiro RH, Muller CH, Chen G, et al.Vasectomy reversal associated with increased reactive oxygen species production by seminal fluid leukocytes and sperm[J].J Urol,1998,160(4):1341-1346.

[4] Kolettis PN, Sharma RK, Pasqualotto FF, et al.Effect of seminal oxidative stress on fertility after vasectomy reversal[J].Fertil Steril,1999,71(2):249-255.

[5] 吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:1337-1338.

[6] 黃偉玲.325例不孕不育癥原因分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(36):7749-7750.

[7] 楊營利,李永廉.應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療梗阻性無精癥42例療效分析[J].中華顯微外科雜志,2012,35(6):510-511.

[8] 郭 烽,魏 輝,張曉忠,等.顯微技術(shù)附睪管輸精管吻合治療梗阻性無精子癥[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2007,7(2):138-139.

[9] 李永廉,邱曉東,孟 然.顯微外科技術(shù)針頭支架法輸精管吻合術(shù)42例分析[J].中華顯微外科雜志,2007,30(2):158-159.

莫曉彬(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：計劃生育男科疾病。

R 698.2

B

1673-6575(2016)02-0263-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.40

2015-11-27

2016-01-21)