冼健元 蘇坤俊

(廣西欽州市婦幼保健院，欽州市 535000)

完全腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用

冼健元 蘇坤俊

(廣西欽州市婦幼保健院，欽州市 535000)

目的 探討完全腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石手術(shù)的臨床療效，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 膽囊結(jié)石癥患者共150例，按手術(shù)方式分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各75例，試驗(yàn)組采用完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，對(duì)比觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率及3～12個(gè)月生活質(zhì)量。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均成功，結(jié)石取凈率100%；試驗(yàn)組在術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間上均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及3～12個(gè)月總體生活質(zhì)量評(píng)分試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；1年內(nèi)兩組患者術(shù)后均未見復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)快，手術(shù)安全，并發(fā)癥少，保留了有功能的膽囊，生活質(zhì)量可得以提高，近期療效好。

腹腔鏡；膽結(jié)石；保膽術(shù)；療效

雖然膽囊切除一直是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但是由于術(shù)中膽道損傷、膽囊切除后綜合征等一系列并發(fā)癥和膽囊缺失后對(duì)人體引起的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2，3]。近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和人們對(duì)膽囊功能重視程度的提高，要求微創(chuàng)下保膽取石術(shù)的患者越來越多，采用腹腔鏡下保膽取石術(shù)不斷被患者接受。本研究對(duì)比不同手術(shù)方式的膽囊結(jié)石癥的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年 3月至2014年11月在欽州市婦幼保健院普外科住院治療的膽囊結(jié)石癥患者150例，按照手術(shù)方式的不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各75例。試驗(yàn)組男45例，女30例， 年齡23～75歲，平均年齡(40.9±11.3)歲，平均病程(4.1±2.5)年，有明確保膽意愿；對(duì)照組男43例，女32例，年齡25～75歲，平均年齡(41.3±10.9)歲，平均病程(4.3±2.2)年，無明確保膽意愿，兩組患者性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①兩組患者術(shù)前B 超或 CT 檢查證實(shí)膽囊結(jié)石及其他膽道內(nèi)有結(jié)石情況，患者愿意參與本臨床研究，簽署知情同意書。②試驗(yàn)組入組適應(yīng)證：患者術(shù)前膽囊收縮功能良好(經(jīng)術(shù)前脂餐試驗(yàn)?zāi)懩叶加胁煌潭鹊氖湛s功能)；膽內(nèi)單發(fā)、多發(fā)或泥沙樣結(jié)石，無合并膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石，無充滿型膽囊結(jié)石；炎癥輕，膽囊大小形態(tài)基本正常，無萎縮、變形，膽囊壁厚≤4 mm；病人有強(qiáng)烈保膽愿望。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重心、肺、肝疾病及凝血功能障礙者；②膽囊炎癥急性感染期；③膽囊癌變并有轉(zhuǎn)移傾向者；④身體狀況較差，術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法 ①試驗(yàn)組：采用氣管插管全身麻醉，取頭高腳低位，經(jīng)臍窩作1 cm切口，置一10 mm trocar置入鏡，建立氣腹(氣腹壓13～15 mmHg)，右上腹置2個(gè)5 mm trocar作操作孔。先縫線吊起膽囊底于腹壁，再用電刀于膽囊底作一約5 mm切口，在切口對(duì)應(yīng)的腹壁上作一5 mm切口，穿刺套管從管口置一5 mm(18F)的鞘管，一端到膽囊內(nèi)，另一端留在體外，用硬性膽道鏡經(jīng)鞘管入膽囊取石。結(jié)石大者用氣壓彈道沖擊碎石。膽囊壁間結(jié)石用活檢鉗取石。取凈石后反復(fù)檢查，特別是膽囊底和膽囊管口是否殘留結(jié)石，是否殘留膽囊壁間結(jié)石，膽囊管開口持續(xù)有膽汁流出(無絮狀或渾濁)，證明膽囊管通暢，后用4個(gè)0號(hào)可吸收線作膽囊切口全層“8”字縫合一層，漿肌層包埋一層。擠壓膽囊無滲漏，吸出腹腔內(nèi)液體。根據(jù)情況放置或不放置腹腔引流管。②對(duì)照組：采取常規(guī)4孔法進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，如有膽囊嚴(yán)重感染或有巨型膽石，則行開腹進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。如合并有感染，需要留置一條小的管道引流數(shù)日。兩組術(shù)后根據(jù)情況均應(yīng)用抗生素1～3 d，預(yù)防感染。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，電話隨訪3～12個(gè)月的總體生活質(zhì)量，主要包括手術(shù)對(duì)其飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理及精神狀況的影響(分為明顯受影響、輕度受影響及可以忽略三個(gè)等級(jí))。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用統(tǒng)計(jì)描述，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)完成情況 兩組患者均成功完成手術(shù)治療，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)成功率100.0%。

2.2 手術(shù)觀察指標(biāo)比較 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組在術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間上明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組平均住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后有2例出現(xiàn)膽道功能障礙，1例術(shù)后腸梗阻，1例反流性胃炎，并發(fā)癥總發(fā)生率為 5.33%；對(duì)照組術(shù)后有12例出現(xiàn)膽道功能障礙，5例反流性胃炎，3例術(shù)后腸梗阻， 3例術(shù)后腹瀉，3例膽汁瘺，并發(fā)癥總發(fā)生率為34.67%；兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，試驗(yàn)組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.166 7，P<0.01)。兩組患者出院后1 年內(nèi)返院復(fù)查 B 超，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)病例。

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量比較 試驗(yàn)組在飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理及精神等方面受到影響的人數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響比較 [n(%)]

3 討 論

膽囊結(jié)石臨床多發(fā)和常見，患病率約10%[4]。隨著生活水平、生存環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)等的變化，目前我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率正呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害患者的正常生活，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的影響[5]。膽囊切除是一百多年來治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是臨床治療首要手段[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽囊切除手術(shù)由傳統(tǒng)的開放性手術(shù)到腹腔鏡小切口手術(shù)，再到兩鏡聯(lián)合手術(shù)，大大減輕了患者的痛苦，提高了手術(shù)質(zhì)量。

然而，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均無一例外要將膽囊切除，而切除膽囊就伴隨著膽總管損傷的可能，即使高年資的外科醫(yī)生也不能保證完全避免。術(shù)中膽道損傷、膽囊切除后綜合征等一系列并發(fā)癥不但影響術(shù)后生活質(zhì)量，甚至可能危及生命。嘗試通過保膽手術(shù)方法來減少膽囊的過度切除，同時(shí)也可規(guī)避切膽術(shù)中膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，是臨床一線醫(yī)生反復(fù)思考的問題。另一方面，基礎(chǔ)研究證實(shí)，膽囊的功能不僅是濃縮和排放膽汁，還兼有免疫、維持腸道內(nèi)環(huán)境平衡等功能，這些功能的缺失可導(dǎo)致消化不良、慢性腹瀉，并且還可能造成近端結(jié)腸癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌等發(fā)病率的上升[6～8]?；谝陨险J(rèn)識(shí)，醫(yī)界一直沒有停止過對(duì)保膽手術(shù)的研究，包括手術(shù)器材的研發(fā)(膽道鏡研制)和手術(shù)方法的改進(jìn)。目前，應(yīng)用最多的保膽手術(shù)是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，效果令人滿意[9]，患者樂于接受。臨床中使用的膽道鏡有纖維軟鏡和硬質(zhì)膽道鏡兩種。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，采用小切口法及腹腔鏡輔助小切口法對(duì)于位置較高的膽囊或合并肥胖癥的膽囊，操作較困難。若采用整個(gè)手術(shù)完全在腹腔鏡下操作，膽囊不用提出切口，手術(shù)操作不受膽囊位置和是否合并肥胖癥的影響，全部在腹腔鏡內(nèi)經(jīng)硬性膽道鏡碎石取石，手術(shù)安全，操作簡(jiǎn)便。纖維軟鏡對(duì)較大結(jié)右難以取出。使用硬質(zhì)膽道鏡的優(yōu)點(diǎn)是鏡身易固定，不易損耗，進(jìn)出膽囊的操作更加容易方便，另一突出的優(yōu)點(diǎn)是硬質(zhì)鏡可以進(jìn)入多種取石碎石工具，可以配合氣壓腔內(nèi)彈道碎石機(jī)和腔內(nèi)灌注泵使用，使較大的結(jié)石碎為小石頭，通過灌注泵很容易沖出。

本研究中試驗(yàn)組在術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間上明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。表明完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快，更有利于康復(fù)。試驗(yàn)組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)更安全，提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，這可能與術(shù)中膽道鏡的使用可以使術(shù)者更直觀地掌握膽囊內(nèi)狀況、降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。3～12月隨訪，試驗(yàn)組在飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理及精神等方面受到影響者均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明采取保膽手術(shù)的病人在術(shù)后生活質(zhì)量得到了很大程度上的保證。切除膽囊對(duì)很多患者來說，少了一個(gè)生理器官，難免會(huì)帶來心理和精神上的壓力，更嚴(yán)重的是擔(dān)心膽石癥復(fù)發(fā)，日常的飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣相應(yīng)也受到明顯的影響。腹腔鏡和硬質(zhì)膽道鏡兩鏡配合下的完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)是目前創(chuàng)傷最小的保膽手術(shù)，是一個(gè)真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。該手術(shù)安全，并發(fā)癥少，康復(fù)快，痛苦小，可提高生活質(zhì)量，近期療效好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣前景。其不足是在腹腔鏡下修復(fù)縫合膽囊需要一定的鏡下縫合技術(shù)，費(fèi)用略高。遠(yuǎn)期療效仍需要在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中進(jìn)一步追蹤觀察。

[1] 張水軍,薛建鋒.膽石癥的外科治療現(xiàn)狀及展望[J].腹部外科,2010,23(5):266-267.

[2] 蘇 云.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(22):2437-2438.

[3] 李靜靜,何小東,武 嶠,等.膽囊切除對(duì)消化系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響[J].中華普通外科雜志,2013,28(6):484-486.

[4] 蔣兆彥,韓天權(quán),張圣道.從膽囊功能認(rèn)識(shí)切膽和保膽取石手術(shù)[J].外科理論與實(shí)踐,2011,16(4):348-351.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):14-19.

[6] Chiong C,Cox MR, Eslick GD. Gallstones are associated with colonic adenoma:a meta-analysis[J]. World J Surg,2012,36(9):2202-2209.

[7] Xu YK,Zhang FL,Feng T, et al. Meta-analysis on the correlation of cholecystectomy or cholecystolithiasis to risk of colorectal cancer in Chinese population[J].Ai Zheng,2009,28(7):749-755.

[8] Shao T, Yang YX. Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer[J].Am J Gastroenterol, 2005,100(8):1813-1820.

[9] 祁永清,楊海龍,陳芳德.保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的療效[J].世界華人消化雜志, 2014,22(23):3505-3509.

冼健元(1964～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科疾病。

R 575.621

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1673-6575(2016)02-0259-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.38

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2016-01-13)