楊 軍 蘇一家 莫永保

(廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，賀州市 542800)

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血

楊 軍 蘇一家 莫永保

(廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，賀州市 542800)

目的 探討經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法 按手術(shù)方法不同將79例高血壓腦出血者分為顯微手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組，顯微手術(shù)組41例行經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)組38例行常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果 顯微手術(shù)組手術(shù)耗時、術(shù)后昏迷結(jié)束時間、術(shù)后12 h內(nèi)殘余血腫量明顯短于或低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，而術(shù)后1周GCS評分明顯高于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。顯微手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。顯微手術(shù)組在術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時的預(yù)后均明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血；經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)；常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)

高血壓血管病變引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血是神經(jīng)外科最常見急性腦血管病，以50～60歲伴有動脈硬化的中老年人為高發(fā)群體，具有較高的致殘率和病死率，超過75%的存活者會遺留不同程度的神經(jīng)功能后遺癥[1]。顱內(nèi)血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的主要手段，雖然對于手術(shù)方式的選擇目前仍未達成共識，但對于手術(shù)理念基本達成一致，即從以往單純注重生存率轉(zhuǎn)變?yōu)楦雨P(guān)注于術(shù)后生存質(zhì)量[2]。筆者回顧性分析比較經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的術(shù)后恢復(fù)及療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年2月至2014年9月我院收治的高血壓腦出血者79例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為顯微手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組。其中顯微手術(shù)組41例，男23例，女18例；年齡39～71歲，平均(55.28±7.16)歲；入院時GCS評分為>12分者10例，9～12分者14例，6～8分者17例；發(fā)病至手術(shù)時間為2.05～53.47 h，平均(8.51±2.36)h，其中<6 h者13例，6～24 h者22例，>24 h者6例；參照多田公式計算血腫量(血腫量=血腫最大平面長徑×血腫短徑×血腫高度/2)，患者血腫量為30～85 mL，平均(55.28±9.36)mL，其中<50 mL者26例，50～80 mL者15例；殼核出血24例，丘腦出血9例，血腫破入腦室者8例。常規(guī)手術(shù)組38例，男21例，女17例；年齡40～72歲，平均(56.62±8.27)歲；入院時GCS評分為>12分者9例，9～12分者13例，6～8分者16例；發(fā)病至手術(shù)時間為2.37～60.54 h，平均(8.83±2.53)h，其中<6 h 14例，6～24 h 19例，>24 h 5例；血腫量為32～85 mL，平均(54.85±8.14)mL，其中<50 mL 24例，50～80 mL 14例；殼核出血22例，丘腦出血8例，血腫破入腦室者8例。兩組患者在性別、年齡、入院時GCS評分、發(fā)病至手術(shù)時間、血腫量、出血類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合全國第四屆腦血管病會議關(guān)于高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)頭顱CT檢查明確，出血部位均位于基底節(jié)區(qū)，所有患者入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分均≥6分，發(fā)病至手術(shù)時間均<72 h，并將術(shù)前血壓控制不佳、其他臟器嚴(yán)重功能衰竭、伴有心肺肝腎和血液系統(tǒng)疾病無法手術(shù)以及有其他原因如動靜脈畸形、腦外傷、腦動脈瘤、腫瘤卒中等引起的出血者等情況排除在外。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 顯微手術(shù)組 41例采取經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，患者頭部偏向健側(cè)、略后仰。取標(biāo)準(zhǔn)翼點入路，作長約6 cm的小弧形頭皮切口，顱骨鉆孔后擴大直徑形成約3.0 cm×4.0 cm大小的骨瓣，“十”字剪開硬腦膜并以小圓針1號線沿骨窗周圍懸吊，顯微鏡下銳性分離外側(cè)裂，注意保護好靜脈及深部大腦中動脈，釋放出部分腦脊液以降低顱內(nèi)壓，顯露島葉皮質(zhì)并于島葉表面大腦中動脈分支間無血管區(qū)緩慢切開島葉皮層1～1.5 cm，到達血腫腔后，鏡下利用微型吸引器低負(fù)壓從血腫腔中心開始逐步吸除血腫。清除血腫過程中需注意保護周圍腦組織，必要時可加以棉片進行保護，遇到與周圍組織緊密粘連的血凝塊不可勉強吸除，酌情利用小功率電凝處理活動性出血，確保徹底止血。術(shù)畢常規(guī)留置引流管于血腫腔。

1.3.2 常規(guī)手術(shù)組 38例行常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療，全麻下取長10～15 cm額顳皮膚切口，骨窗大小為6 ～10 cm，顳中回切口皮質(zhì)，進入血腫腔后，肉眼直視下清除血腫，小功率電凝處理活動性出血，常規(guī)留置引流管。

1.4 術(shù)后處置 兩組患者均于術(shù)畢即刻和術(shù)后12 h復(fù)查CT，以了解血腫清除及再出血情況，常規(guī)給予脫水降顱壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防胃腸道出血、控制血壓及營養(yǎng)支持等綜合處理。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后昏迷結(jié)束時間、術(shù)后1周GCS評分、術(shù)后12 h內(nèi)殘余血腫量、術(shù)后主要并發(fā)癥以及術(shù)后3個月、6個月時的日常生活能力(ADL)評分等。存活者按ADL評分法：完全恢復(fù)日常生活能力為Ⅰ級；部分恢復(fù)或可獨立生活為Ⅱ級；需人幫助、扶拐可行為Ⅲ級；臥床但保持意識清醒為Ⅳ級；植物生存狀態(tài)為Ⅴ級。以Ⅰ～Ⅲ級視為預(yù)后較好，Ⅳ～Ⅴ級與死亡患者視為預(yù)后不良[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 效果 顯微手術(shù)組手術(shù)耗時和術(shù)后昏迷結(jié)束時間明顯短于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)后12 h內(nèi)殘余血腫量明顯低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)，而術(shù)后1周GCS評分明顯高于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 顯微手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)再出血1例、腦積水1例，應(yīng)激性潰瘍2例，主要并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%；常規(guī)手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)再出血4例、腦積水2例、應(yīng)激性潰瘍4例、肺部感染1例，主要并發(fā)癥發(fā)生率為28.95%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.722，P=0.030)，顯微手術(shù)組明顯較低。

2.3 預(yù)后情況 顯微手術(shù)組在術(shù)后3個月、術(shù)后6個月時的預(yù)后均明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后昏迷結(jié)束時間、術(shù)后1周GCS評分比較

表2 兩組患者術(shù)后3個月、6個月時的預(yù)后比較

3 討 論

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見區(qū)域，約占所有高血壓腦出血患者的60.0%～70.0%，該類型腦出血主要源于大腦中動脈豆紋動脈破裂出血，病情急且兇猛，具有較高的病死率和致殘率[5]，因此常需急診行血腫清除手術(shù)處理，以盡快解除血腫對腦組織壓迫、緩解繼發(fā)性腦損傷。目前關(guān)于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)入路和方式的選擇上仍有爭議[6，7]，基底節(jié)區(qū)解剖部位深在，常規(guī)入路清除該區(qū)域血腫難度較大，以往多采用常規(guī)大骨瓣開顱、立體定向穿刺血腫引流術(shù)等。雖然常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)仍在很多地區(qū)大量使用，但該法創(chuàng)傷較大、手術(shù)耗時較長、且容易造成腦損傷，近年來，對于高血壓腦出血的手術(shù)治療除了強調(diào)挽救生命外，更加重視對顱腦正常結(jié)構(gòu)的保護及神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此越來越多神經(jīng)外科醫(yī)師主張采用微侵襲外科手術(shù)的術(shù)式。

經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是由日本學(xué)者Suzuki等在1972年首次報道，認(rèn)為外側(cè)裂為腦部自然間隙，由此進入無需過多分離即可到達深部血腫腔，從而減輕了對腦組織損傷和對內(nèi)環(huán)境的干擾，降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，并促進術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。近年來國內(nèi)外多數(shù)研究采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血并獲得滿意效果[8～10]。本研究針對我院采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)和常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的治療效果進行回顧性分析，結(jié)果與常規(guī)手術(shù)組相比較，顯微手術(shù)組手術(shù)耗時和術(shù)后昏迷結(jié)束時間更短，術(shù)后12 h內(nèi)殘余血腫量更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后1周GCS評分更高，而在隨訪中，3個月、6個月時的近期預(yù)后顯微手術(shù)組也明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，提示經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)效果較好。綜合筆者經(jīng)驗和文獻結(jié)論，認(rèn)為該入路顯微手術(shù)具有如下優(yōu)勢：①利用腦組織自然裂隙進入血腫腔，更加接近血腫腔上下徑的中心，手術(shù)操作路徑短，并在非重要功能區(qū)進行操作，對腦組織損傷??；②操作位置較高，有助于顯微鏡下暴露血腫腔和周圍組織，減少了常規(guī)腦皮層到血腫腔造瘺通道時的腦壓板對腦組織長時間牽拉，避免腦組織損傷和神經(jīng)功能缺損加重；③顯微鏡輔助操作下的鏡頭放大作用更容易找到出血責(zé)任血管，有助于精確止血，降低術(shù)后再出血發(fā)生率，且強度可調(diào)節(jié)的冷光源避免了熱損傷；④側(cè)裂池的開放有助于降低顱內(nèi)壓。

綜上所述，采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短、血腫清除徹底、對正常腦組織侵襲輕、止血確切等特點，有效改善患者預(yù)后，是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血較為理想的手術(shù)方式。同時需意識到，該術(shù)式操作較為復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)要求較高，需要術(shù)者具備嫻熟的神經(jīng)外科顯微技術(shù)操作經(jīng)驗，此外該術(shù)式并非適用于所有基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[11]，應(yīng)合理掌握適應(yīng)證，對于一些血腫量較大、顱內(nèi)高壓側(cè)裂分離困難等情況，需慎重選擇。

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楊軍(1977～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)。

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1673-6575(2016)02-0243-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.32

2015-11-03

2015-12-27)