李陸安

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，梧州市 543001)

微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性多發(fā)腎結石的臨床研究

李陸安

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，梧州市 543001)

目的 比較微通道與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性多發(fā)腎結石的近期療效及安全性。方法 將180例復雜性多發(fā)腎結石患者隨機分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組采用F16～F18經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，對照組采用F20～F24經皮腎鏡鈥激光碎石術治療。比較兩組療效。結果 觀察組手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，觀察組術中出血量明顯比對照組少(P<0.05)；兩組患者結石取凈率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。結論 微通道與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性多發(fā)腎結石均具有較好的臨床療效，各有優(yōu)點，臨床應結合結石大小、分布范圍，選擇適宜大小的經皮腎通道，以達到較好的手術治療效果。

復雜性；多發(fā)腎結石；經皮；鈥激光；近期療效；安全性；腎通道

泌尿系統(tǒng)結石中，復雜性多發(fā)腎結石的治療一直是個難點。由于經皮腎鏡鈥激光碎石取石術具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低和適用證廣等優(yōu)點[1]，在復雜性多發(fā)腎結石的治療中得到了日益廣泛的應用。筆者對我院收治的180例復雜性多發(fā)腎結石患者的臨床資料進行分析，探討經皮腎鏡鈥激光碎石術的近期療效及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2015年5月我院收治的180例復雜性多發(fā)腎結石患者，患者入院后均經超聲、CT檢查等證實為復雜性多發(fā)腎結石[2]。隨機分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組男46例，女44例，年齡23～72歲，平均(36.5±10.2)歲；腎內結石直徑11～49 mm，平均(28.1±10.3)mm；結石類型：雙腎多發(fā)性結石31例，單腎多發(fā)性結石59例。對照組男47例，女43例，年齡26～70歲，平均(37.5±10.4)歲；腎內結石直徑12～47 mm，平均(26.5±10.4)mm；結石類型：雙腎多發(fā)性結石30例，單腎多發(fā)性結石60例。兩組患者性別、年齡、腎結石直徑及結石類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取硬脊膜外麻醉，給予患者經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，基本無腎積水的患者讓其截石位，將F4輸尿管導管逆行插入患側，一起將雙腔氣囊導尿管留置下來，F(xiàn)4輸尿管導管逆行注入注射用生理鹽水，促進人工“腎積水”的形成。手術過程中患者取俯臥位，將其腰部腎區(qū)抬高，使其腰背形成低拱形，B超定位下將穿刺點選擇在第11肋間腋后線至肩胛下線之間，在結石所在的腎盞或結石表面插入18號腎穿刺針，穿刺成功的標準為將針芯拔出后流出尿液。建立經皮腎通道，將斑馬導絲導入18號腎穿刺針鞘，在斑馬導絲引導下運用F16～F18筋膜擴張器擴張，沿著導絲置入帶鞘的F16～F18擴張器擴張腎盞內，將擴張器芯拔出，將輸尿管鏡插入F16～F18鞘，沖洗過程中沿著導絲向腎盞或腎盂進入，成功建立通道后將導絲退出。輸尿管鏡下對結石進行窺視，依據結石的大小、硬度差異等設置鈥激光能量頻率，以F16～F18鞘將結石輕輕抵住，逐層粉碎，操作時對鈥激光能量頻率設置進行隨時的調整。運用連接輸尿管鏡的液壓灌注泵適當水壓將結石碎塊沖出，稍大結石塊可用鱷嘴鉗將其鉗取去除。手術之后將F5或Fr的雙J管置入輸尿管內，以F14～F16硅膠管行腎造瘺。

1.2.2 對照組 采取硬脊膜外麻醉，給予患者經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，基本無腎積水的患者讓其截石位，將F4輸尿管導管逆行插入患側，一起將雙腔氣囊導尿管留置下來，F(xiàn)r4輸尿管導管逆行注入注射用生理鹽水，促進人工“腎積水”的形成。手術過程中讓患者取俯臥位，將其腰部腎區(qū)抬高，使其腰背形成低拱形，B超定位下將穿刺點選擇在第11 肋間腋后線至肩胛下線之間，在結石所在的腎盞或結石表面插入18號腎穿刺針，穿刺成功的標準為將針芯拔出后流出尿液。建立經皮腎通道，將斑馬導絲導入18號腎穿刺針鞘，在斑馬導絲引導下運用F20～F24筋膜擴張器擴張，沿著導絲置入帶鞘的F20～F24擴張器擴張腎盞內，將擴張器芯拔出，將輸尿管鏡插入F20～F24鞘，沖洗過程中沿著導絲向腎盞或腎盂進入，成功建立通道后將導絲退出。經輸尿管鏡下對結石進行窺視，依據結石的大小、硬度差異等設置鈥激光能量頻率，以F20～F24鞘將結石輕輕抵住碎石，或直接逐層粉碎，操作時對鈥激光能量頻率設置進行隨時的調整。運用連接輸尿管鏡的液壓灌注泵適當水壓將結石碎塊沖出，稍大結石塊可用鱷嘴鉗將其鉗取去除。手術之后將F5或F6的雙J管置入輸尿管內，以F18～F22硅膠管行腎造瘺 。

1.3 術后處理 手術結束患者送回病房后立即抽血查血常規(guī)、生化腎功能、血電解質，術后4～6 d復查KUB或腎CT。術后腎內有少量小碎片(直徑小0.5 cm)或基本無碎石片為結石取凈。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以(x±s)表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間對比采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間、術后血紅蛋白、結石取凈情況比較 觀察組手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，觀察組術中出血量明顯比對照組少(P<0.05)；兩組患者結石取凈率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出 血量和結石取凈情況比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥的比較 觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

在泌尿系統(tǒng)結石的治療中，復雜性多發(fā)腎結石一直是一個難點。由于經皮腎鏡鈥激光碎石取石術具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、適用證廣等優(yōu)點，在復雜性多發(fā)腎結石的治療中得到了日益廣泛的應用[3]。鈥激光為高能脈沖式固體激光，能夠通過軟光纖傳遞，被認為比較好的腔內碎石能源[4]。鈥激光對正常組織損傷小、手術風險小、結石崩解快及術后傷口愈合快、瞬間峰值能量較大，甚至對于被肉芽組織包裹的結石也行之有效，同時具有止血功效，使視野清楚，手術碎石達到較為顯著的效果等[5，6]，傳統(tǒng)經皮腎鏡取石術，需要建立26～34F的取石通道，易導致腎臟損傷，從而引起術中及術后腎出血，大大限制了其在臨床上的推廣應用[7]。標準通道[8]采用的是22～24F通道，既延續(xù)了傳統(tǒng)經皮腎大通道的優(yōu)勢，又吸取了微創(chuàng)技術的特點，術中配合使用新型標準腎鏡，取石效果明顯且安全[9]。多年來，微創(chuàng)技術已不斷發(fā)展，我國學者李遜、吳開俊等創(chuàng)造性地提出微通道技術，并迅速得到泌尿科外科醫(yī)師的認同與重視[10，11]。微通道[8]采用16～20F通道，對腎實質損傷小，術中出血少，手術安全性較高；由于配合使用輸尿管鏡和微型腎鏡，易于擺動、轉動，從而易到達腎盂和大部分腎盞，但也有學者認為微創(chuàng)經皮腎取石手術存在手術時間長、視野小、操作不便等缺點[12]。本研究結果與國內研究報道結果[7，9]相似。微通道經皮腎鏡取石術術中操作時間延長，可能是操作通道較小，視野欠清晰，還需使用取石鉗反復鉗取結石碎片等因素所導致[13]。手術時間較長時，可導致出血量增加[14]。

術后出血、感染、發(fā)熱是經皮腎鏡取石術比較常見的并發(fā)癥[9，15]。在本研究中，觀察組術后發(fā)熱發(fā)生率高于對照組，術后發(fā)熱、感染可能與手術時間長、術中集合系統(tǒng)灌注液壓力過高相關[16]；標準通道可明顯縮短手術時間，灌注液引出通暢且術中配合負壓吸引裝置有利于降低腎盂內壓，有利于避免毒素、致熱原的吸收[9]。此外，兩組在術后遲發(fā)性大出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組略高于對照組。觀察組發(fā)生術后遲發(fā)性大出血的患者，患腎有積水，無腎實質肥厚，可能腎穿刺點處有腎實質動脈，理論上分析可能是腎穿刺點欠準確，而術后遲發(fā)性大出血與經皮腎通道內有小動脈損傷是有關的[17]，比較大的經皮腎通道擴張器，可能會增加經皮腎通道處的血管損傷，增加了潛在出血風險。對照組發(fā)生出血的患者，還具有患腎積水少，腎實質厚度大等條件，腎實質肥厚可顯著增加出血的風險[14]。從兩組術后血紅蛋白初步測量統(tǒng)計對比結果上看，對照組的失血量要比觀察組的大，在術中如留置斑馬導絲下窺視觀察腎實質的經皮腎通道段擴裂情況，可見對照組所用經皮腎擴張器所擴裂的腎實質裂縫比觀察組的腎實質裂縫要嚴重，腎實質裂縫越大，損傷腎實質血管的可能性就會增加。

綜上所述，微通道與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性多發(fā)腎結石均具有較好的臨床療效，安全性高，但兩種類型經皮腎通道的臨床療效和安全性還是存在差別的，臨床上應結合結石大小、結石多少、結石分布范圍，選擇適宜大小的經皮腎擴張器形成適合的經皮腎通道進行手術。

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Clinical study of percutaneous holmium laser lithotripsy in the treatment of complex multiple renal calculi

LILu′an

(TheGuangxiZhuangAutonomousRegionGuidongPeople’sHospital,Wuzhou543001,China)

Objective To compare short-term efficacy and safety of micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy in treatment of complex multiple renal calculi. Methods A total of 180 cases with complex multiple renal calculi were randomly divided into observation group and control group, 90 cases in each group. The observation group were given F16-F18 percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy treatment, and the control group were given F20-F24 percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy treatment. The therapeutic effect of the two groups were compared after treatment. Results The operation time of observation group was significantly longer than that of control group, the amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); The stone free rate of the two groups was not statistically significant (P>0.05). The complication rate of observation group was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Both micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy can obtain rather good effect in the treatment of patients with complex multiple renal calculi, and each channel has its advantages. In order to achieve a better therapeutic effect and safety of operation, we should choose the suitable size of percutaneous renal channel, according to the stone size and distribution range.

Complex multiple renal calculi; Percutaneous holmium laser lithotripsy; Short-term efficacy; Safety

李陸安(1967～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科疾病。

R 692.4

B

1673-6575(2016)02-0213-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.22

2015-11-16

2016-01-11)