李陸安

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，梧州市 543001)

微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石的臨床研究

李陸安

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院，梧州市 543001)

目的 比較微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石的近期療效及安全性。方法 將180例復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組采用F16～F18經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，對照組采用F20～F24經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組療效。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)中出血量明顯比對照組少(P<0.05)；兩組患者結(jié)石取凈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石均具有較好的臨床療效，各有優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)結(jié)合結(jié)石大小、分布范圍，選擇適宜大小的經(jīng)皮腎通道，以達(dá)到較好的手術(shù)治療效果。

復(fù)雜性；多發(fā)腎結(jié)石；經(jīng)皮；鈥激光；近期療效；安全性；腎通道

泌尿系統(tǒng)結(jié)石中，復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石的治療一直是個(gè)難點(diǎn)。由于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低和適用證廣等優(yōu)點(diǎn)[1]，在復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石的治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用。筆者對我院收治的180例復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的近期療效及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2015年5月我院收治的180例復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石患者，患者入院后均經(jīng)超聲、CT檢查等證實(shí)為復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石[2]。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組男46例，女44例，年齡23～72歲，平均(36.5±10.2)歲；腎內(nèi)結(jié)石直徑11～49 mm，平均(28.1±10.3)mm；結(jié)石類型：雙腎多發(fā)性結(jié)石31例，單腎多發(fā)性結(jié)石59例。對照組男47例，女43例，年齡26～70歲，平均(37.5±10.4)歲；腎內(nèi)結(jié)石直徑12～47 mm，平均(26.5±10.4)mm；結(jié)石類型：雙腎多發(fā)性結(jié)石30例，單腎多發(fā)性結(jié)石60例。兩組患者性別、年齡、腎結(jié)石直徑及結(jié)石類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取硬脊膜外麻醉，給予患者經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，基本無腎積水的患者讓其截石位，將F4輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)，一起將雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置下來，F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管逆行注入注射用生理鹽水，促進(jìn)人工“腎積水”的形成。手術(shù)過程中患者取俯臥位，將其腰部腎區(qū)抬高，使其腰背形成低拱形，B超定位下將穿刺點(diǎn)選擇在第11肋間腋后線至肩胛下線之間，在結(jié)石所在的腎盞或結(jié)石表面插入18號腎穿刺針，穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)為將針芯拔出后流出尿液。建立經(jīng)皮腎通道，將斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入18號腎穿刺針鞘，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下運(yùn)用F16～F18筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，沿著導(dǎo)絲置入帶鞘的F16～F18擴(kuò)張器擴(kuò)張腎盞內(nèi)，將擴(kuò)張器芯拔出，將輸尿管鏡插入F16～F18鞘，沖洗過程中沿著導(dǎo)絲向腎盞或腎盂進(jìn)入，成功建立通道后將導(dǎo)絲退出。輸尿管鏡下對結(jié)石進(jìn)行窺視，依據(jù)結(jié)石的大小、硬度差異等設(shè)置鈥激光能量頻率，以F16～F18鞘將結(jié)石輕輕抵住，逐層粉碎，操作時(shí)對鈥激光能量頻率設(shè)置進(jìn)行隨時(shí)的調(diào)整。運(yùn)用連接輸尿管鏡的液壓灌注泵適當(dāng)水壓將結(jié)石碎塊沖出，稍大結(jié)石塊可用鱷嘴鉗將其鉗取去除。手術(shù)之后將F5或Fr的雙J管置入輸尿管內(nèi)，以F14～F16硅膠管行腎造瘺。

1.2.2 對照組 采取硬脊膜外麻醉，給予患者經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，基本無腎積水的患者讓其截石位，將F4輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)，一起將雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置下來，F(xiàn)r4輸尿管導(dǎo)管逆行注入注射用生理鹽水，促進(jìn)人工“腎積水”的形成。手術(shù)過程中讓患者取俯臥位，將其腰部腎區(qū)抬高，使其腰背形成低拱形，B超定位下將穿刺點(diǎn)選擇在第11 肋間腋后線至肩胛下線之間，在結(jié)石所在的腎盞或結(jié)石表面插入18號腎穿刺針，穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)為將針芯拔出后流出尿液。建立經(jīng)皮腎通道，將斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入18號腎穿刺針鞘，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下運(yùn)用F20～F24筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，沿著導(dǎo)絲置入帶鞘的F20～F24擴(kuò)張器擴(kuò)張腎盞內(nèi)，將擴(kuò)張器芯拔出，將輸尿管鏡插入F20～F24鞘，沖洗過程中沿著導(dǎo)絲向腎盞或腎盂進(jìn)入，成功建立通道后將導(dǎo)絲退出。經(jīng)輸尿管鏡下對結(jié)石進(jìn)行窺視，依據(jù)結(jié)石的大小、硬度差異等設(shè)置鈥激光能量頻率，以F20～F24鞘將結(jié)石輕輕抵住碎石，或直接逐層粉碎，操作時(shí)對鈥激光能量頻率設(shè)置進(jìn)行隨時(shí)的調(diào)整。運(yùn)用連接輸尿管鏡的液壓灌注泵適當(dāng)水壓將結(jié)石碎塊沖出，稍大結(jié)石塊可用鱷嘴鉗將其鉗取去除。手術(shù)之后將F5或F6的雙J管置入輸尿管內(nèi)，以F18～F22硅膠管行腎造瘺 。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束患者送回病房后立即抽血查血常規(guī)、生化腎功能、血電解質(zhì)，術(shù)后4～6 d復(fù)查KUB或腎CT。術(shù)后腎內(nèi)有少量小碎片(直徑小0.5 cm)或基本無碎石片為結(jié)石取凈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白、結(jié)石取凈情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)中出血量明顯比對照組少(P<0.05)；兩組患者結(jié)石取凈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出 血量和結(jié)石取凈情況比較 [n(%)]

2.2 并發(fā)癥的比較 觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療中，復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石一直是一個(gè)難點(diǎn)。由于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、適用證廣等優(yōu)點(diǎn)，在復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石的治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用[3]。鈥激光為高能脈沖式固體激光，能夠通過軟光纖傳遞，被認(rèn)為比較好的腔內(nèi)碎石能源[4]。鈥激光對正常組織損傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、結(jié)石崩解快及術(shù)后傷口愈合快、瞬間峰值能量較大，甚至對于被肉芽組織包裹的結(jié)石也行之有效，同時(shí)具有止血功效，使視野清楚，手術(shù)碎石達(dá)到較為顯著的效果等[5，6]，傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，需要建立26～34F的取石通道，易導(dǎo)致腎臟損傷，從而引起術(shù)中及術(shù)后腎出血，大大限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用[7]。標(biāo)準(zhǔn)通道[8]采用的是22～24F通道，既延續(xù)了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎大通道的優(yōu)勢，又吸取了微創(chuàng)技術(shù)的特點(diǎn)，術(shù)中配合使用新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，取石效果明顯且安全[9]。多年來，微創(chuàng)技術(shù)已不斷發(fā)展，我國學(xué)者李遜、吳開俊等創(chuàng)造性地提出微通道技術(shù)，并迅速得到泌尿科外科醫(yī)師的認(rèn)同與重視[10，11]。微通道[8]采用16～20F通道，對腎實(shí)質(zhì)損傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)安全性較高；由于配合使用輸尿管鏡和微型腎鏡，易于擺動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)，從而易到達(dá)腎盂和大部分腎盞，但也有學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長、視野小、操作不便等缺點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果與國內(nèi)研究報(bào)道結(jié)果[7，9]相似。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中操作時(shí)間延長，可能是操作通道較小，視野欠清晰，還需使用取石鉗反復(fù)鉗取結(jié)石碎片等因素所導(dǎo)致[13]。手術(shù)時(shí)間較長時(shí)，可導(dǎo)致出血量增加[14]。

術(shù)后出血、感染、發(fā)熱是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比較常見的并發(fā)癥[9，15]。在本研究中，觀察組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率高于對照組，術(shù)后發(fā)熱、感染可能與手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中集合系統(tǒng)灌注液壓力過高相關(guān)[16]；標(biāo)準(zhǔn)通道可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，灌注液引出通暢且術(shù)中配合負(fù)壓吸引裝置有利于降低腎盂內(nèi)壓，有利于避免毒素、致熱原的吸收[9]。此外，兩組在術(shù)后遲發(fā)性大出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組略高于對照組。觀察組發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性大出血的患者，患腎有積水，無腎實(shí)質(zhì)肥厚，可能腎穿刺點(diǎn)處有腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈，理論上分析可能是腎穿刺點(diǎn)欠準(zhǔn)確，而術(shù)后遲發(fā)性大出血與經(jīng)皮腎通道內(nèi)有小動(dòng)脈損傷是有關(guān)的[17]，比較大的經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張器，可能會增加經(jīng)皮腎通道處的血管損傷，增加了潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。對照組發(fā)生出血的患者，還具有患腎積水少，腎實(shí)質(zhì)厚度大等條件，腎實(shí)質(zhì)肥厚可顯著增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。從兩組術(shù)后血紅蛋白初步測量統(tǒng)計(jì)對比結(jié)果上看，對照組的失血量要比觀察組的大，在術(shù)中如留置斑馬導(dǎo)絲下窺視觀察腎實(shí)質(zhì)的經(jīng)皮腎通道段擴(kuò)裂情況，可見對照組所用經(jīng)皮腎擴(kuò)張器所擴(kuò)裂的腎實(shí)質(zhì)裂縫比觀察組的腎實(shí)質(zhì)裂縫要嚴(yán)重，腎實(shí)質(zhì)裂縫越大，損傷腎實(shí)質(zhì)血管的可能性就會增加。

綜上所述，微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性多發(fā)腎結(jié)石均具有較好的臨床療效，安全性高，但兩種類型經(jīng)皮腎通道的臨床療效和安全性還是存在差別的，臨床上應(yīng)結(jié)合結(jié)石大小、結(jié)石多少、結(jié)石分布范圍，選擇適宜大小的經(jīng)皮腎擴(kuò)張器形成適合的經(jīng)皮腎通道進(jìn)行手術(shù)。

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Clinical study of percutaneous holmium laser lithotripsy in the treatment of complex multiple renal calculi

LILu′an

(TheGuangxiZhuangAutonomousRegionGuidongPeople’sHospital,Wuzhou543001,China)

Objective To compare short-term efficacy and safety of micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy in treatment of complex multiple renal calculi. Methods A total of 180 cases with complex multiple renal calculi were randomly divided into observation group and control group, 90 cases in each group. The observation group were given F16-F18 percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy treatment, and the control group were given F20-F24 percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy treatment. The therapeutic effect of the two groups were compared after treatment. Results The operation time of observation group was significantly longer than that of control group, the amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); The stone free rate of the two groups was not statistically significant (P>0.05). The complication rate of observation group was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Both micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy can obtain rather good effect in the treatment of patients with complex multiple renal calculi, and each channel has its advantages. In order to achieve a better therapeutic effect and safety of operation, we should choose the suitable size of percutaneous renal channel, according to the stone size and distribution range.

Complex multiple renal calculi; Percutaneous holmium laser lithotripsy; Short-term efficacy; Safety

李陸安(1967～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科疾病。

R 692.4

B

1673-6575(2016)02-0213-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.22

2015-11-16

2016-01-11)