徐繼宗 尹 瑾 張 帥 魏亞元 張 弦

(1 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科(三峽大學(xué)肛腸病診療研究所)，宜昌市 443000；2 華潤武鋼總醫(yī)院普外科，武漢市 430080)

沐舒坦在腹腔鏡直腸癌圍術(shù)期應(yīng)用的臨床研究

徐繼宗1尹 瑾1張 帥1魏亞元1張 弦2*

(1 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科(三峽大學(xué)肛腸病診療研究所)，宜昌市 443000；2 華潤武鋼總醫(yī)院普外科，武漢市 430080)

目的 探討沐舒坦在腹腔鏡直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用價值。方法 將80例行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者，隨機(jī)分成A組和B組各40例，A組術(shù)前5 d起靜滴沐舒坦(90 mg/次，1次/d，連續(xù)5 d)+霧化(30mg/次，3次/d，連續(xù)5 d)，術(shù)后應(yīng)用同術(shù)前；B組術(shù)前不用，術(shù)后治療方法與A組相同；比較兩組在術(shù)后排痰情況、肺部并發(fā)癥、PaCO2和PaO2及肺功能的差異。結(jié)果 A組術(shù)后臨床排痰滿意38例(95.0%)，優(yōu)于B組31例(77.5%)；術(shù)后A組PaO2顯著高于B組(F=77.44，P<0.001)，PaCO2較B組明顯降低(F=28.55，P<0.001)，術(shù)前應(yīng)用沐舒坦在改善排痰情況及肺功能方面明顯優(yōu)于僅術(shù)后應(yīng)用患者。A組發(fā)生肺部感染3例，肺不張1例；B組發(fā)生肺部感染4例，肺不張1例；A組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%，低于B組(12.0%)。結(jié)論 術(shù)前應(yīng)用沐舒坦在改善肺通氣及肺功能方面有較好的臨床價值。

直腸癌；圍術(shù)期；沐舒坦；腹腔鏡；肺功能

為了更好地預(yù)防和治療老年患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生，我院近年來應(yīng)用氨溴索注射液(商品名：沐舒坦，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn))在改善腹腔鏡老年直腸癌患者術(shù)后肺功能方面取得了較好的效果。本文通過回顧性分析80例病例，對其臨床資料進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2008年3月至2013年3月間湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者80例隨機(jī)分為A組和B組各40例，A組47～83歲，平均年齡71.5歲，男27例，女13例；B組54～76歲，平均年齡70.8歲，男24例，女16例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、手術(shù)方式、術(shù)前心肺功能、合并疾病情況比較均無顯著差異，術(shù)后其余處理相同或相似，兩組比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 肺部存在危險因素嚴(yán)格制定入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①長期吸煙；②有慢性肺部疾病史，如COPD，哮喘；③高齡；④肥胖；⑤長期臥床。具有上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者即可入選。 患者均無氨溴索過敏史，入選前簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)絕對禁忌證，肺部X線無感染征象，吸煙患者術(shù)前2周戒煙。

1.3 治療方法 術(shù)中行氣管插管全麻，手術(shù)方式為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，診斷依據(jù)腸鏡及病理報告。根據(jù)是否術(shù)前使用沐舒坦，A組術(shù)前5天起靜滴沐舒坦(90 mg/次，1次/d，連續(xù)5 d)+霧化(30 mg/次，3次/d，連續(xù)5 d)，術(shù)后應(yīng)用同術(shù)前；B組術(shù)前不用，術(shù)后治療方法與A組相同。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后5 d，觀察兩組的痰量、性狀及易咳出程度(容易：術(shù)后伴有少量痰，但痰易咳出；稍難：術(shù)后痰量中等，痰咳出時稍困難；較難：術(shù)后痰量較多，咳痰時比較困難，不易咳出)；將輕度和中度合并為滿意病例[2]；②比較兩組術(shù)后第1天、第3天、第5天動脈氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)值；③比較術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺部感染、肺不張的發(fā)生率(所有肺部并發(fā)癥需經(jīng)胸片或肺部CT證實(shí))，觀察兩組的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，等級資料比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后排痰情況比較 兩組患者各指標(biāo)組成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=607.5，P=0.042)；術(shù)后可見A組術(shù)后臨床排痰滿意病例38例(95.0%)，高于B組的31例(77.5%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.048)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后排痰療效比較 [n(%)]

2.2 術(shù)后PaO2和PaCO2比較 A組與B組術(shù)后PaO2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=77.44，P<0.01 )；A組與B組術(shù)后PaCO2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=28.55，P<0.01)，其中兩組術(shù)后第1天， 第3天， 第5天PaO2水平及術(shù)后第1天，第3天PaCO2水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后第5天兩組 PaCO2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.026)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)PaO2及PaCO2水平比較

注：與B組相比，*P<0.001，#P<0.05。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng) 兩組患者均未見明顯的肝腎功能損害及其他不良反應(yīng)。術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況：A組發(fā)生肺部感染3例，肺不張1例，肺部并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；B組發(fā)生肺部感染4例，肺不張1例，肺部并發(fā)癥發(fā)生率12.0%。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示術(shù)前應(yīng)用沐舒坦對于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥并無確切療效。

3 討 論

肺部感染是老年患者腹腔鏡直腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，因年齡高，心肺功能差，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯增加，其病死率高，居各種并發(fā)癥之首。因此，保護(hù)肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一[3]。在臨床工作中往往只重視術(shù)后呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，缺乏對術(shù)前呼吸系統(tǒng)管理的認(rèn)識。

3.1 發(fā)生肺部感染的主要原因 腹部手術(shù)后發(fā)生肺部感染的主要原因有：氣管插管等侵襲性操作導(dǎo)致細(xì)菌侵入，疼痛導(dǎo)致患者不敢咳嗽，缺乏有效深呼吸及翻身，術(shù)后胃腸脹氣影響肺通氣等。27.0%的老年人肺部有潛在炎癥，刺激腺體分泌增加，支氣管分泌物滯留，組織水腫，會進(jìn)一步影響通氣功能，嚴(yán)重時可極大地阻礙氣體交換，減弱機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激能力，增加術(shù)后呼吸功能不全的機(jī)會[4]。對于合并COPD的直腸癌手術(shù)患者而言，通常年老體衰者居多，既往有呼吸道系統(tǒng)退行性病史，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高[5]。腹部手術(shù)術(shù)后一旦發(fā)生肺部感染，則住院時間明顯延長，會增加患者痛苦和住院費(fèi)用，甚至危及生命。因此，積極預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥對促進(jìn)老年人術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

3.2 注意事項(xiàng) 需要強(qiáng)調(diào)的是腹腔鏡手術(shù)過程中二氧化碳?xì)飧箤粑δ艿挠绊憽O2氣腹是目前腹腔鏡手術(shù)人工氣腹的常規(guī)方法，對呼吸的影響較大，包括呼吸動力學(xué)的改變、肺循環(huán)功能的影響、CO2吸收導(dǎo)致的呼吸性酸中毒等；同時，人工氣腹造成腹腔內(nèi)壓力增加引起膈肌上移，運(yùn)動受限，致胸肺順應(yīng)性下降， 肺活量減少，氣道壓力增加；而膈肌運(yùn)動受限引起功能殘氣量減少和氣道壓力增加引起通氣/血流分布異常。其對呼吸的影響在腔鏡直腸癌手術(shù)中更為明顯。由于采取頭低位時加重了對膈肌的擠壓， 使肺容量減少， 功能殘氣量進(jìn)一步下降，嚴(yán)重時可干擾到肺內(nèi)氣體交換。

3.3 沐舒坦的使用 沐舒坦是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的黏液溶解劑，其作用于氣道分泌細(xì)胞，減少黏液腺的分泌，溶解呼吸道分泌物，能有效降低痰的黏稠度，并促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成，降低肺泡表面張力，從而廣泛應(yīng)用于呼吸道疾病的防治。有研究表明，沐舒坦的使用可以減少慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用沐舒坦可以降低手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。但對于術(shù)前應(yīng)用的療效臨床上存在爭議[7，8]，筆者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用沐舒坦在減少術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮肺部并發(fā)癥的發(fā)生為多因素決定，如麻醉時間，患者既往心肺疾患及有無麻醉誤吸等。術(shù)前應(yīng)用對于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥并無確切療效。

術(shù)前應(yīng)用能在一定程度上幫助存在肺部感染高危因素的患者，在腹腔鏡直腸癌術(shù)后，順利進(jìn)行肺通氣和排痰，具有較好的肺功能保護(hù)作用，術(shù)前應(yīng)用能顯著改善肺通氣。對于行腹腔鏡手術(shù)老年患者，術(shù)前應(yīng)用沐舒坦可顯著提高臨床療效，明顯改善肺功能，這為沐舒坦在腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的使用提供參考和理論依據(jù)。

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Study on application of mucosolvan in perioperative period of laparoscopic rectal cancer

XUJizong,YINJin,ZHANGShuai,WEIYayuan,ZHANGXuan

(DepartmentofColorectalandAnalSurgery,theSecondPeople′sHospitalofYichang,Yichang443000,China;DepartmentofGeneralSurgery,ChinaResources&WiscoGeneralHospital,Wuhan430080,China)

Objective To investigate the application value of Mucosolvan during perioperative period of laparoscopic rectal cancer. Methods Eighty patients with rectal cancer were randomly divided into group A and group B,40 cases in each group. Patients in Group A were treated with Mucosolvan via intravenous administration (90mg for each dose, q.d) combined with atomization (30mg for each dose, t.i.d) for consecutive 5 days before operations, the treaments were performed the same as those of pre-operation ,while patients in Group B were administrated with same protocol only omitting the treatment of pre-operation. The conditions of postoperative expectoration, pulmonary complications,the levels of PaCO2and PaO2and pulmonary function of two groups were compared. Results Patients in Group A showed better conditions of postoperative expectoration (95% versus77.5% of Group B). After operation, A group, PaO2was significantly higher than that of group B (P<0.05), PaCO2than that in group B decreased significantly (P<0.05), preoperative ambroxol in improving expectoration and pulmonary function better than only the postoperative patients (P<0.05). While there were no significant difference between two groups with respect to the morbidity of pulmonary complications(P>0.05). Conclusions Preoperative application of Mucosolvan merits good clinical potential due to the improvement of pulmonary ventilation and pulmonary function.

Rectal cancer; Perioperative period; Mucosolvan; Laparoscopy; Pulmonary function

徐繼宗(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤外科。

R 735.37

B

1673-6575(2016)02-0192-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.14

2015-11-27

2016-01-23)

*通訊作者