李海鵬 龐春宏

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院普外科，鶴壁市 458030)

腹腔鏡與前入路3DMAX補片修補術治療腹股溝疝的對比研究

李海鵬 龐春宏

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院普外科，鶴壁市 458030)

目的 對比分析腹腔鏡與前入路3DMAX補片修補術治療腹股溝疝的臨床療效。方法 回顧性分析62例腹股溝疝患者的臨床資料，其中32例行經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補(腹腔鏡組)，30例行前入路腹膜前修補(前入路組)，術中均應用3DMAX補片。比較兩組療效。結(jié)果 兩組手術時間、并發(fā)癥、復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組術中出血、下床時間、疼痛程度、住院時間均少于前入路組(P<0.05)。前入路組平均住院費用多于腹腔鏡組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補術操作簡單方便，安全有效，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷輕，恢復快，療效較前入路組好，特別適合雙側(cè)疝及復發(fā)疝患者。

疝；腹股溝；3DMAX補片；腹腔鏡；腹膜前修補

腹股溝疝為普外科的常見病和多發(fā)病，我國腹股溝疝的發(fā)病率為3‰～5‰，老年人群發(fā)生率高達1%～5%[1]。應用人工合成補片修補腹股溝疝已成為治療成人腹股溝疝的金標準[2]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡疝修補術應用日益廣泛，與傳統(tǒng)手術相比，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低的特點，其安全性、有效性已得到證實。3DMAX補片是專用于腔鏡下腹股溝疝修補的三維立體補片，在腹腔鏡與前入路腹膜前修補術中得到廣泛應用?，F(xiàn)將我院收治的32例行經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補術(TAPP)治療的腹股溝疝患者與30例行前入路腹膜前修補術患者的臨床資料對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月至2014年8月在我院診治的62例腹股溝疝患者的臨床資料。其中32例行經(jīng)腹腔鏡腹膜前修補術(腹腔鏡組)，30例行前入路腹膜前修補(前入路組)。腹腔鏡組男30例，女2例，年齡26～76歲，平均年齡53.4歲；斜疝28側(cè)，直疝7側(cè)；單側(cè)疝29例，雙側(cè)疝3例；復發(fā)疝1例；按照中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組2003年分型標準分型[3]，Ⅰ型5側(cè)，Ⅱ型18側(cè)，Ⅲ型11側(cè)，Ⅳ型1側(cè)；病史3個月至20年；合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)2例，良性前列腺增生癥5例，慢性便秘2例。前入路組男27例，女3例，年齡30～84歲，平均年齡59.6歲；斜疝22例，直疝8例，均為單側(cè)疝；Ⅰ型4側(cè)，Ⅱ型16側(cè)，Ⅲ型10側(cè)；病史8個月至40年。合并COPD 3例，良性前列腺增生癥10例，慢性便秘3例。

1.2 修補材料 3DMAX Mesh pre-formed Knitted Polypropylene(3DMAX補片)美國Bard公司產(chǎn)品，分左右側(cè)。

1.3 手術方法

1.3.1 經(jīng)腹膜前疝修補術 術前常規(guī)留置尿管，采用氣管插管全身麻醉，患者頭低腳高位，術者于對側(cè)操作，建立操作通道，觀察孔位于臍下0.5 cm采用10 mm trocar，在臍下穿刺孔平行的雙側(cè)腹直肌外緣放置5 mm trocar作為操作孔，氣腹壓力設為12～14 mmHg，探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，確定疝的位置、類型，沿疝環(huán)上方2 cm切開腹膜，內(nèi)至臍內(nèi)側(cè)韌帶，外至髂前上棘，分離進入腹膜前間隙，暴露解剖標志。直疝患者將腹膜與腹橫筋膜分離即可游離疝囊，斜疝患者將疝囊由精索上剝離，全部做到精索腹壁化，顯露整個恥骨肌孔，置入3DMAX補片，補片“M”字朝向恥骨結(jié)節(jié)，補片放置要求內(nèi)側(cè)過中線，外側(cè)至髂前上棘，下方越過恥骨梳韌帶進入Retzius間隙，補片放置平整后，對于Ⅰ型、Ⅱ型未固定，Ⅲ型、Ⅳ型于恥骨梳韌帶釘槍固定或生物膠粘連，最后3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜。

1.3.2 前入路腹膜前修補術 根據(jù)病情選擇局麻或硬膜外麻醉，取腹股溝韌帶中點上方2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)與腹股溝韌帶平行切口，長7 cm，切開皮膚、皮下，打開腹外斜肌腱膜，游離精索，斜疝患者切開提睪肌，有精索內(nèi)側(cè)找到疝囊，游離疝囊至腹膜外脂肪，打開腹橫筋膜，在腹壁下動脈外側(cè)將疝囊回納腹膜前。直疝疝囊切開腹橫筋膜，在腹壁下動脈后方游離，用紗布塊推開腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)過中線，下方暴露股血管5 cm，顯露恥骨梳韌帶，精索成分做到腹壁化6 cm，上方游離至聯(lián)合腱下5 cm，外至髂前上棘與腰大肌表面，置入3DMAX補片，放置范圍同腔鏡下，補片“M”字朝恥骨結(jié)節(jié)，用2-0縫線將補片與恥骨結(jié)節(jié)處固定，逐層縫合，術后常規(guī)沙袋加壓6 h[4]。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術時間、住院費用、術中出血、下床時間、疼痛程度、住院時間、并發(fā)癥及復發(fā)率，術后1 d、7 d疼痛程度評價采用視覺模擬評分法(0～10分)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示(%)，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況比較 兩組手術均獲成功。兩組單側(cè)手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組住院費用高于前入路組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組下床活動時間、術中出血量、住院時間少于前入路組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 術后情況比較 腹腔鏡組術后需導尿2例，陰囊氣腫2例，陰囊血腫1例；前入路組切口積液1例，陰囊血腫2例，腹股溝區(qū)血腫1例，術后異物感1例，隨訪半年消失；兩組術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.055，P=0.815)。術后第1天，腹腔鏡組中度疼痛(4～6分)2例；前入路組疼痛5例，輕度疼痛(1～3分)2例，中度疼痛(4～6分)3例，兩組疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=10.000，P=0.606)。術后第7天，前入路組輕度疼痛2例；術后1個月，兩組患者均無疼痛。術后隨訪1～3年，均無復發(fā)病例。

3 討 論

3.1 兩種術式效果比較 本研究結(jié)果顯示，TAPP與前入路腹膜前修補均較安全，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。腔鏡組術中出血量、平均住院時間、術后下床活動時間明顯少于前入路組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組手術時間、復發(fā)率、術后并發(fā)癥及疼痛比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組入路雖然不同，但補片放置位置、固定位置相同，所以遠期手術效果相同，平均住院費用前入路組少于腹腔鏡組。TAPP與前入路優(yōu)勢在于腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)隱匿疝和對側(cè)疝，并進行修補。單側(cè)疝往往合并對側(cè)疝，所以2004年9月發(fā)表的英國腹腔鏡疝修補術技術指南認為：術中探查對側(cè)腹股溝區(qū)是必要的。一次手術可行雙側(cè)疝修補也是TAPP的優(yōu)勢，國內(nèi)有學者對近年的隨機對照研究進行meta分析后，也認為用腹腔鏡修補雙側(cè)疝更合理，與開放手術比較，復發(fā)率沒有差別[5]。但前入路手術切口較TAPP大，皮下異物感和神經(jīng)損傷導致的麻木感仍時有發(fā)生，本組研究前入路組1例術后異物感顯著，隨訪半年消失，TAPP因解剖入路避開疼痛三角，有效降低神經(jīng)損傷幾率，減輕了術后疼痛，術后可早期床下活動，符合現(xiàn)代快速康復理念。

3.2 腹腔鏡下腹股溝疝的主要修補術方式 1956年法國學者Fruchaud提出的恥骨肌孔(MPO)概念，是外科疝修補的基石。斜疝、直疝、股疝均位于恥骨肌孔，因此對恥骨肌孔進行可靠的整體修補，建立一個永久性的防御屏障，是防止腹股溝疝發(fā)生的關鍵所在[6]。隨著腹腔鏡技術的普及、修補材料的進步，LIHR越來越受重視，得到越來越多的應用。目前腹腔鏡下腹股溝疝的主要修補方式有完全腹膜外腹膜前補片植入術(TEP)、經(jīng)腹腔腹膜前補片植入術(TAPP)和腹腔內(nèi)補片植入術疝修補術(IPOM)，由于IPOM補片要求防粘連，價格昂貴，故目前多采用TAPP和TEP[7，8]。這兩種手術方法原理相同，補片修補層次相同，手術效果相同[9]。最近，在國際內(nèi)鏡疝外科學會發(fā)表的《腹股溝疝腹腔鏡手術指南》指出，TAPP與TEP技術在術后并發(fā)癥、復發(fā)率、及慢性疼痛方面并無明顯差異[10]。TAPP與TEP相比，腔鏡醫(yī)師初級階段容易掌握，解剖標志清楚，操作空間大，補片容易放置，操作難度相對小，學習曲線短，易于發(fā)現(xiàn)對側(cè)疝或隱匿疝，并進行修補。

3.3 TAPP的手術要點 我們開展TAPP近10年，總結(jié)TAPP手術要點：①操作孔的選擇，觀察孔位于臍下0.5 cm采用10 mm trocar，在臍下穿刺孔平行的雙側(cè)腹直肌外緣放置5 mm trocar作為操作孔，如為單側(cè)疝，可將健側(cè)操作孔移至臍下5 cm；②進入腹腔后，首先探查對側(cè)，之后辨認5條韌帶，通常于缺損上方2 cm切開腹膜，內(nèi)側(cè)不超臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀胱，并避免損傷腹壁下動脈，外至髂前上棘；③注意斜疝疝囊往往合并脂肪瘤，應予以切除，以免造成假性復發(fā)，較大的斜疝疝囊應橫斷，避免陰囊血腫，直疝存在假性疝囊，勿強行剝離，造成不必要損傷，股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須予以充分解剖暴露，以免術中遺漏股疝；④腹膜前間隙游離應足夠大，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘和腰大肌，下至恥骨梳韌帶下3 cm，精索腹壁化要充分，應做到6～8 cm 5.3DMAX補片由10 mm trocar置入，補片各標志點對準腹股溝區(qū)解剖，覆蓋整個恥骨肌孔。所有的斜疝和腹壁缺損直徑≤4 cm的直疝行腹膜前修補時不固定補片是可行的[11]，所以對于Ⅲ型、Ⅳ型疝應于恥骨梳韌帶釘槍固定或生物膠粘連，固定應避開神經(jīng)區(qū)域和死亡三角。⑤腹膜關閉要充分，避免補片與腹腔內(nèi)容為接觸，以免形成粘連性腸梗阻，甚至腸瘺。

3.4 TAPP術中應用3DMAX補片的優(yōu)勢 目前TAPP多采用平片，平片容易卷曲，術中放置相對困難，且通常需要固定，增加了住院費用，并可能因固定引起長期疼痛；而3DMAX補片立體弧形設計符合人體解剖，放置后緊貼恥骨肌孔，補片范圍足夠大，根據(jù)疝的分型選擇固定，疼痛發(fā)生率、復發(fā)幾率低。本文采用的3DMAX補片多用于腹腔鏡技術[12]，立體設計為最大特點，材料為單邊聚丙烯，與組織產(chǎn)生尼龍拉扣效應，補片邊緣設計有“記憶環(huán)”，保證了補片的延展性、不宜變形和皺縮，其弧形設計符合人體解剖。Bell等[13]報道146例應用3DMAX補片行TAPP，手術后隨訪近23個月，94%患者3周即恢復正?；顒?，有較低的神經(jīng)組織損傷風險和復發(fā)率。TAPP術中應用3DMAX補片較平片有以下優(yōu)勢：①預成型，無需裁剪；②放置簡單，不易移位；③縮短手術時間，減少副損傷風險；④符合人體解剖，更為舒適；⑤覆蓋范圍大，減少復發(fā)。目前3DMAX輕量型補片已應用于臨床，與重量型相比有輕盈柔軟，大網(wǎng)孔徑的特點，能夠消除疝修補術后發(fā)生的慢性疼痛和不適感，減少感染排異反應率。

綜上所述，TAPP術中應用3DMAX補片與前入路腹膜前修補相比，手術操作簡單，安全可靠，術后疼痛輕，恢復快，并發(fā)癥少，但對于心肺功能差無法耐受麻醉者，局麻下的前入路腹膜前修補仍有其價值。只有根據(jù)患者疝環(huán)和腹股溝管后壁缺損情況進行個體化術式選擇，才能取得最佳治療效果[14]。本研究不足之處是樣本過小，3DMAX補片的優(yōu)缺點仍需進一步研究。

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Comparison of abdominal retroperitoneal laparoscopic repair and anterior approach preperitoneal repair in the treatment of inguinal hernia

LIHaipeng,PANGChunhong

(DepartmentofGeneralsurgery,People′sHospitalofHebiCity,HebiHenan458030,China)

Objective To compare and analyze the clinical effect of abdominal retroperitoneal laparoscopic repair and anterior approach preperitoneal repair in the treatment of inguinal hernia. Methods The clinical data of 62 cases with inguinal hernia were retrospectively analyzed, among them, 32 cases were treated with abdominal retroperitoneal laparoscopic repair (laparoscope group); another 30 patients were treated with anterior approach preperitoneal repair(anterior approach group), and 3DMAX patch was used in all of the operations. Results There were no significant differences in the average operation time, complications and recurrence rate between the two groups (P>0.05). The intraoperative bleeding, pain degree, ambulation time, hospitalization time of laparoscope group were less than that of anterior approach group (P<0.05) . The average hospitalization expenses of the anterior approach group was more than that of the laparoscope group (P<0.05) . Conclusion The operation of retroperitoneal laparoscopic repair is simple and convenient, safe and effective, with less complications, less trauma and faster recovery, better efficacy than anterior approach preperitoneal repair.It's especially fit for patients with bilateral hernia and recurrent hernia.

Inguinal hernia; 3DMAX patch; Laparoscopy; Retroperitoneal repair

李海鵬(1983～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：疝腹壁外科。

R 656.21

B

1673-6575(2016)02-0183-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.11

2015-12-21

2016-02-19)