廖土明 謝克基 鄭亮葵 王宇雄 黃樂清 王 鵬 何 燊 曾煒芳

(1 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，佛山市 528200 ；2 廣東省廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣州市 510180)

鈥激光標(biāo)識膀胱癌切緣在腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)中的臨床研究▲

廖土明1謝克基2鄭亮葵1王宇雄1黃樂清1王 鵬1何 燊1曾煒芳1

(1 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，佛山市 528200 ；2 廣東省廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣州市 510180)

目的 探討術(shù)前24 h局麻下鈥激光標(biāo)識膀胱癌切緣在腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法 選擇局限性膀胱癌(T2期)患者12例，隨機分為對照組和觀察組，各6例，對照組單純行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，觀察組于術(shù)前24 h局麻下鈥激光標(biāo)識膀胱癌切緣后行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。對比分析兩種術(shù)式治療前后的療效及預(yù)后。結(jié)果 兩組患者均手術(shù)成功，觀察組可見鈥激光汽化標(biāo)識的膀胱壁出現(xiàn)特有的水腫帶，無膀胱穿孔及繼發(fā)出血等并發(fā)癥，在腹腔鏡下水腫帶將腫瘤邊緣的分界線標(biāo)識清晰。兩組手術(shù)時間[(60±12)min vs (45±10)min]、術(shù)中出血量 [(20±5)mL vs (10±4)mL]、病變切除范圍[(4.5±1.5)cm×(3.5±1.8)cm vs (4.0±1.6)cm×(3.0±1.6)cm]、切緣陽性率[25.0%(1例) vs 0.0%(0例)]、12個月復(fù)發(fā)率[50.0%(2例) vs 25.0%(1例)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在術(shù)后漏尿、感染、術(shù)后6個月局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 術(shù)前24 h局麻下鈥激光標(biāo)識膀胱癌切緣后行腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、減少腫瘤組織殘留隱患的優(yōu)點，并見清晰界線的特有水腫帶指引，治療安全有效。

膀胱癌；鈥激光；腹腔鏡；膀胱部分切除

膀胱癌的治療通常結(jié)合綜合因素采取相應(yīng)處理措施，鑒于某些方式出于完整切除病灶的局限性、切緣陽性、復(fù)發(fā)率、穿孔、感染等方面的考慮，對于因高齡、身體狀況不能耐受或拒絕行全膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，可選擇膀胱部分切除術(shù)，其中腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。2011年1月至2014年12月筆者對12例膀胱癌患者，于術(shù)前鈥激光標(biāo)識膀胱癌切緣后行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 12例膀胱癌患者中男7例，女5例，年齡48～82歲，平均63.4歲。因“無痛性肉眼血尿”為主訴入院8例，體檢時B超檢出4例。均為單發(fā)；位于膀胱頂壁3例，左側(cè)壁5例，右側(cè)壁2例，前壁、后壁各1例；腫瘤直徑1.0～3.5 cm；廣基8例，帶蒂4例，均未侵犯輸尿管開口或膀胱三角區(qū)。合并糖尿病2例，高血壓病3例，腦梗死2例，肺心病1例，冠心病放置心臟支架1例，膀胱結(jié)石1例，前列腺增生癥3例。術(shù)前均行彩色多普勒超聲、靜脈腎盂造影和CT平掃+增強檢查進行診斷，經(jīng)膀胱鏡檢+活檢后病理確診為浸潤性膀胱癌，其中尿路上皮癌9例[1例為6個月前曾因淺表膀胱癌行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)后復(fù)發(fā)并進展為浸潤性癌]，腺癌3例。除外多發(fā)或位于膀胱三角區(qū)、T3期、T4期的膀胱癌。

1.2 器材 PowerSuite 100Wplus(科醫(yī)人鈥激光)，功率設(shè)定通常為1.0～1.4J/10～14Hz，Storz 21F尿道膀胱鏡，Olympus影像系統(tǒng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇位置合適、單發(fā)、無原位癌且能完整切除腫瘤周圍2 cm膀胱壁的局限性膀胱癌(T2期)患者，參照美國NCCN 2011年版膀胱癌治療指南推薦膀胱部分切除術(shù)治療肌層浸潤性膀胱泌尿上皮細胞癌(MIBC)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)：單發(fā)、位置合適、不伴發(fā)Tis的T2期腫瘤?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.4 分組及術(shù)式 將12例患者隨機分為觀察組和對照組，每組6例。對照組男4例，女2例，單純行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)；觀察組男3例，女3例，于術(shù)前24 h局麻下鈥激光標(biāo)識膀胱癌切緣后行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。兩組性別、年齡、膀胱癌分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5 觀察指標(biāo) 腹腔鏡手術(shù)時間、術(shù)中出血量、病變切除范圍；計算術(shù)后漏尿發(fā)生率、切緣陽性率；感染、術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等。

1.6 手術(shù)方法

1.6.1 膀胱癌切緣標(biāo)識 取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，予以器械導(dǎo)入潤滑劑經(jīng)尿道灌入后起局部尿道表面麻醉，經(jīng)尿道插入F24.5號70°Wolf膀胱鏡，在距離腫瘤邊緣約2.0 cm的黏膜處，以隆起腫物為中心進行膀胱癌切緣標(biāo)識。光纖與鏡面距離5 mm以上，避免損傷鏡面，并在激光纖維外套一5F輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接肝素帽固定激光光纖，便于準(zhǔn)確切割組織，可見創(chuàng)緣整齊，光纖不易滑動，切割深度易把握，術(shù)野清晰，功率設(shè)定為1.0 J/10 Hz，自6點鐘方向開始順時針圍繞腫物劃口標(biāo)識一圈，汽化切割層面深達淺肌層，盡量避免傷及深肌層，以免術(shù)后發(fā)生尿外滲或漏尿。對于頂壁、前壁腫瘤，可于恥骨聯(lián)合上方按壓膀胱區(qū)或降低膀胱充盈量以獲得滿意的暴露；若腫瘤距輸尿管開口較近，為避免手術(shù)時誤傷輸尿管，可在輸尿管內(nèi)逆行留置一Fr6雙J管，并經(jīng)透視攝片證實雙J管在輸尿管內(nèi)正常位置，留置尿管。

1.6.2 腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù) 術(shù)前30 min予以生理鹽水40 mL+絲裂霉素40 mg行膀胱灌注后拔出尿管。氣管插管全麻下取仰臥頭低腳高位。常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管排空膀胱。于臍下緣作一長約10 mm弧形切口，氣腹針穿刺，注入CO2，保持氣腹壓12 mmHg左右。將10 mm trocar置入腹腔，放入腹腔鏡，直視下于臍下2 cm左右腹直肌外緣分別作切口，分別穿刺置入5 mm、12 mm trocar。根據(jù)膀胱癌的位置，先從臍正中壁及膀胱側(cè)面分離松解部分膀胱，在遠離腫瘤的位置切開正常膀胱壁。針對對照組，于腹腔鏡下在距離腫瘤邊緣約2.0 cm處的膀胱壁用超聲刀切除；而對于觀察組，沿腫瘤切緣鈥激光標(biāo)識后出現(xiàn)的膀胱壁水腫帶繞一圈用超聲刀切除。見圖1。注意勿傷及輸尿管，用標(biāo)本袋將切除的膀胱腫瘤組織取出，更換尿管，采用2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁切緣，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 mL，觀察縫合處有無明顯滲漏，若無明顯滲漏在盆底放置膠管引流自右側(cè)穿刺孔引出，縫合腹壁各切口。術(shù)后2～3 d拔出盆腔引流管，1周后拔出尿管。

1.6.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周均予以0.9%氯化鈉注射液40 mL+絲裂霉素40 mg行膀胱灌注，每周1次，8周后改為每月1次，持續(xù)1年。每3個月、6個月、12個月各行膀胱鏡檢一次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包處理，計量資料以 (x±s)表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及病理 兩組患者腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)均成功，觀察組膀胱癌切緣鈥激光標(biāo)識定位準(zhǔn)確，在標(biāo)識后無膀胱穿孔及尿漏發(fā)生。術(shù)前24 h鈥激光標(biāo)識劃口后的膀胱壁出現(xiàn)特有的水腫帶，可將術(shù)前膀胱鏡下標(biāo)識腫瘤的切緣與正常膀胱壁之間的清晰界限顯示出來。見圖1～2。腹腔鏡切除標(biāo)本病理結(jié)果：淺肌層浸潤性尿路上皮癌 6例，深肌層浸潤性尿路上皮癌3例，深肌層浸潤性腺癌3例；未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例；病理分期T2a期7例、T2b期5例，病理分級G2 8例，G3 4例。

2.2 手術(shù)數(shù)據(jù)比較 觀察組手術(shù)時間，術(shù)中出血量均少于對照組；病變切除范圍小于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、 病變切除范圍比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥比較 兩組均未發(fā)生漏尿。兩組切緣陽性率，術(shù)后6個月、12個月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后漏尿并發(fā)癥、切緣陽性率及 復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

圖1 腹腔鏡下所見鈥激光標(biāo)識后的膀胱癌切緣

圖2 標(biāo)識切緣后清晰界線的特有水腫帶

3 討 論

3.1 膀胱癌手術(shù)方式的選擇 膀胱癌的發(fā)病率較高，首診時70.0%～75.0%是淺表膀胱癌，部分為肌層浸潤性膀胱癌。處理膀胱癌的措施需根據(jù)病理分級、分期、年齡、腫瘤位置、大小、術(shù)者經(jīng)驗、盆腔淋巴結(jié)受累情況、具體病情等做出綜合判斷。對于保留膀胱手術(shù)與不保留膀胱手術(shù)均有不同的觀點，需結(jié)合實際情況來具體問題具體對待，事實上各種術(shù)式包括TURBt、腹腔鏡或開放、鈥激光、根治性膀胱切除在膀胱癌的治療中有各自的適應(yīng)證及禁忌證，各有利弊。田軍等[1]回顧性分析105例肌層浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，均接受了以膀胱部分切除術(shù)為主的綜合治療，療效較滿意，選擇合適的此類患者其療效與根治性膀胱切除術(shù)相近，具有手術(shù)風(fēng)險低、患者生活質(zhì)量顯著提高的優(yōu)點，有30.5%局部復(fù)發(fā)。腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)能夠全層切除膀胱壁，完整切除膀胱病灶，保證了充分的切緣，是一種保留膀胱的術(shù)式。也有淺表膀胱癌進展為肌層浸潤性膀胱癌。本研究發(fā)現(xiàn)類似病例1例，TURBt后半年復(fù)發(fā)并進展為肌層浸潤性膀胱癌。膀胱癌具有局部浸潤、遠處轉(zhuǎn)移、反復(fù)復(fù)發(fā)、多中心生長的特性，任何保留膀胱的手術(shù)治療都有一定的復(fù)發(fā)率。

3.2 采用鈥激光標(biāo)識后腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)的可行性 目前均采用單種手術(shù)方式來治療膀胱癌，TURBt及鈥激光治療膀胱癌容易出現(xiàn)組織殘留或復(fù)發(fā)，單純腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)則容易切除過多的正常組織，導(dǎo)致膀胱容量縮小或術(shù)中精確辨別腫瘤邊界困難，易引起某些微小病灶的殘留或切緣陽性率的發(fā)生?？紤]到其優(yōu)缺點，為充分挖掘和發(fā)揮鈥激光及腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)在治療膀胱癌方面的優(yōu)勢，針對某些高齡、不能耐受或不同意行全膀胱切除術(shù)的浸潤性膀胱癌患者，采取術(shù)前24 h局麻下鈥激光標(biāo)識膀胱癌切緣后行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，可取長補短，將鈥激光特性及腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)的優(yōu)點結(jié)合起來，療效明顯。

3.3 膀胱部分切除術(shù)的優(yōu)缺點 膀胱部分切除術(shù)切除腫瘤更徹底，獲得準(zhǔn)確的腫瘤及淋巴結(jié)的病理分期。采用腹腔鏡膀胱部分切除的優(yōu)點有[2]：①腫瘤切除的徹底性，TURBt手術(shù)有一定的手術(shù)盲區(qū)，對特殊部位的腫瘤無能為力，主要針對表淺膀胱癌；TURBt幾乎無法完全切除T3期腫瘤。膀胱部分切除術(shù)可以完整地切除病變部位全層并保證足夠安全的切緣，腫瘤殘留率低，同時膀胱部分切除手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)安全性高。②準(zhǔn)確的術(shù)后分期，膀胱部分切除可同時清掃盆腔淋巴結(jié)，保證準(zhǔn)確的分期并有助于清除潛在的轉(zhuǎn)移灶。以往認(rèn)為切口區(qū)域腫瘤種植是膀胱部分切除術(shù)的弊病之一。隨著技術(shù)改進，目前已很少發(fā)生此類并發(fā)癥，但膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)始終是需要重視的問題。術(shù)后復(fù)發(fā)包括了腫瘤殘留和真性腫瘤復(fù)發(fā)兩種情況。術(shù)后復(fù)發(fā)率過高是限制膀胱部分切除術(shù)等保留膀胱手術(shù)的主要原因。腫瘤位于輸尿管外側(cè)2 cm內(nèi)并不是膀胱部分切除術(shù)的禁忌證[3]。CT2以及單發(fā)的CT3期患者推薦選擇保留膀胱手術(shù)。5年腫瘤特異性生存率PC組高于RC組(68% VS 55%，P=0.033)，PC組復(fù)發(fā)率60.0%，其中淺表性膀胱癌復(fù)發(fā)率46.0%，肌層浸潤性復(fù)發(fā)14.0%，75.0%和90.0%局部復(fù)發(fā)發(fā)生于術(shù)后16個月、32個月內(nèi)。影響預(yù)后的因素有：脈管侵襲、腫瘤數(shù)量>3個、高齡(>70歲)、復(fù)發(fā)性膀胱癌、腫瘤數(shù)量>3個者不宜行保留膀胱手術(shù)[3]。嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的肌層浸潤性膀胱癌患者，采取以膀胱部分切除為主聯(lián)合放化療的綜合治療，可達到控制腫瘤并保全膀胱的效果，提高了患者的生活質(zhì)量[4]。腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)具有微創(chuàng)、失血少、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后痛苦少、手術(shù)視野美觀等優(yōu)勢，可作為一種治療膀胱腫瘤較好的手術(shù)方法[5]。此外，還可保留部分膀胱及性功能，可作為某些不能耐受根治術(shù)患者的一種替代手術(shù)方法[6]。本研究認(rèn)為，需保證腫瘤切緣的徹底性，避免微小病灶殘留的隱患，又要避免切除過多的正常膀胱壁，影響膀胱的有效貯尿量。

3.4 鈥激光標(biāo)識的優(yōu)點 鈥激光是一種高能脈沖式激光，具有極佳的切割和汽化功能，并對周圍組織熱損傷極小，可用于精確的外科切割和止血。沿距離腫瘤基底周圍約2 cm正常膀胱黏膜組織進行汽化切割時，在膀胱鏡下可清晰分辨腫瘤組織和肌纖維。其特殊優(yōu)點在于：①方向性好，無膀胱穿孔和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。②具有精確的切割和良好的凝固性，術(shù)中出血少，視野清晰。③灌注液為生理鹽水，避免了水中毒的發(fā)生。④通過非接觸式切割、汽化，避免擠壓腫瘤，預(yù)防和減少術(shù)后復(fù)發(fā)，激光照射同時阻斷淋巴管，減少了淋巴擴散途徑。⑤創(chuàng)面愈合快，術(shù)后留置尿管時間短。⑥不受腫瘤部位的限制[7]?？蓽p少了癌細胞通過靜脈播散，又能將腫瘤周圍的衛(wèi)星灶汽化，并阻斷、封閉其淋巴管，避免癌細胞擴散，減少種植機會[8]。年老危重及身體條件差不能耐受大手術(shù)的患者可在局麻下進行，安裝心臟起搏器者也可耐受[9]。本研究鈥激光標(biāo)識病例均在尿道表面浸潤麻醉下順利完成，事實證明是安全、有效、可行的，無需硬膜外麻醉或全麻等。

3.5 注意事項 在選擇手術(shù)方式時需慎重，不可盲目推崇該術(shù)式的開展，選擇病例要恰當(dāng)，對腫瘤位置合適、單發(fā)、無原位癌且能完整切除腫瘤周圍2 cm膀胱壁的局限性膀胱癌(T2期)患者有優(yōu)勢，鈥激光標(biāo)識膀胱壁后出現(xiàn)的特有水腫帶，不容易被術(shù)中血跡掩蓋邊界和妨礙視野，定位準(zhǔn)確，對切割有指引作用，操作更方便、快捷。但值得注意的是：①術(shù)前24 h進行鈥激光標(biāo)識主要是既要突出特有水腫帶出現(xiàn)的時間，又要避免因組織發(fā)生壞死脫落而引起尿漏或尿外滲，減少腫瘤細胞污染、種植。②汽化切割標(biāo)識的深度不能超過膀胱壁深肌層，以免尿外滲。③術(shù)中需在正常膀胱壁處切開，稍遠離腫瘤處，以免傷及腫瘤或腫瘤脫落污染。

3.6 不足之處 盡管根治性膀胱切除術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但仍存在不足之處，如尿流改道手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后生活質(zhì)量下降，令患者難以接受。近期并發(fā)癥有麻痹性腸梗阻、小腸吻合口瘺、膀胱腹壁瘺。遠期并發(fā)癥更多；排尿失控、夜間尿失禁、輸尿管反流及輸尿管擴張、腎積水、電解質(zhì)紊亂、尿性皮膚濕疹等[10]。80歲以上接受全膀胱切除者的術(shù)后并發(fā)癥有明顯增加趨勢。因此，選擇鈥激光標(biāo)識膀胱癌切緣后行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，對減少腫瘤的擠壓、擴散、徹底切除腫瘤方面有積極意義，為部分浸潤性膀胱癌患者(特別是高齡、心肺腦功能不能耐受長期間麻醉患者)提供一種安全、有效、合適的微創(chuàng)手術(shù)方法，雖有少部分患者復(fù)發(fā)，但未見有感染、膀胱穿孔、腫瘤種植等并發(fā)癥發(fā)生，總體療效滿意，術(shù)后仍需嚴(yán)密隨訪及嚴(yán)格執(zhí)行膀胱灌注腔內(nèi)化療，對預(yù)防復(fù)發(fā)有不可替代的作用。

由于本研究納入病例標(biāo)本有限，今后尚需更多病例的長期追蹤隨訪，對病例的篩選仍需慎重，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及納入標(biāo)準(zhǔn)，避免盲目實施。

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Clinical study of holmium laser identification of the resection margin of bladder cancer in laparoscopic partial bladder resection

LIAOTuming1,XIEKeji2,ZHENGLiangkui1,WANGYuxiong1,HUANGLeqing1,WANGPeng1,HEShen1,ZENGWeifang1

(1DepartmentofUrologySurgery,HospitalofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineofGuangdongProvince,Foshan528200,China; 2DepartmentofUrologySurgery,GuangzhouNo.1People′sHospital,Guangzhou510180,China)

Objective To investigate the clinical application value of holmium laser identification of bladder cancer resection margin in laparoscopic partial resection of bladder. Method 12 cases of localized bladder cancer (T2 phase) were randomly divided into control group and observation group, 6 cases in each group.Patients of control group were treated with simple laparoscopic partial resection of the bladder;In the observation group,24 hours before surgery under local anesthesia holmium laser resection margin identification of bladder cancer and that treated with laparoscopic partial resection of bladder,to compare and analyze the curative effect and prognosis of two kinds of surgery before and after treatment. Result Two groups of patients were successfully operated;In the observation group, the bladder wall with holmium laser vaporization was found to have specific edema zone, no complications such as perforation of the bladder and secondary hemorrhage,the demarcation line of the tumor margin was clearly identified by edema zone under laparoscopy.Comparing with the time of surgery [(60±12) min vs (45±10 min)], the intraoperative bleeding volume [(20±5) ml vs (10±4) ml], the lesion resection range[ (4.5±1.5) cm × (3.5±1.8)cm vs (4.0±1.6)cm× (3.0±1.6)cm]cutting edge positive rate [25.0% (1 cases) vs 0.0% (n=0)], 12 months recurrence rate (50.0%)(2 patients) vs 25.0% (1 cases) of two groups of patients,the difference was statistically significant (P<0.05).However,Comparing with postoperative urinary leakage, infection, local recurrence of 6 months after operation, distant metastasis of two groups of patients,the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusion Preoperative 24 hours under local anesthesia holmium laser marking bladder cancer cut margin underwent laparoscopic partial bladder resection with less trauma, accurate positioning, advantages of reducing the risk of tumor tissue residue, and see the clear boundary of the characteristic edema with guidelines, the treatment is safe and effective.

Bladder cancer; Holmium laser;Laparoscope；Partial resection of the bladder

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(編號：201308192)

廖土明(1974～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：前列腺疾病及泌尿系腫瘤。

R 737.14

A

1673-6575(2016)02-0157-05

10.11864/j.issn.1673.2016.02.03

2015-11-23

2016-01-19)