羅小明

(廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院普外科，柳城縣 545200)

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效比較

羅小明

(廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院普外科，柳城縣 545200)

目的 比較腹腔鏡和開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果。方法 腹腔鏡手術(shù)治療的49例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究組，同期采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的47例患者作為對照組，比較兩組手術(shù)效果。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后第1天、第3天的VAS評分均明顯短于或低于對照組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛藥使用率、并發(fā)癥發(fā)生率也均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；胃十二指腸潰瘍穿孔；傳統(tǒng)開腹手術(shù)；臨床療效

胃十二指腸穿孔是臨床常見的急腹癥，可引起化學(xué)性腹膜炎造成局部腹膜刺激，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎、膿毒血癥、循環(huán)衰竭等[1]，如得不到及時(shí)處理可危及生命。外科手術(shù)是目前治療胃十二指腸穿孔的主要方法，近年來腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)不斷完善，經(jīng)驗(yàn)不斷積累，其以微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而受到普外科醫(yī)師和患者的青睞。2012年10月至2014年12月筆者采用腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔獲得滿意效果，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將采用腹腔鏡手術(shù)治療的49例胃十二指腸潰瘍穿孔患者為研究組，男28例，女21例；年齡21～63歲，平均(39.67±5.31)歲；發(fā)病至來院時(shí)間5～24 h，平均(6.64±1.45)h；穿孔直徑(6.93±0.38)mm，其中<5 mm者32例，≥5 mm者17例；胃穿孔14例，十二指腸穿孔35例。另選取同期采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的47例患者作為對照組，男27例，女20例；年齡22～63歲，平均(39.59±5.26)歲；發(fā)病至來院時(shí)間6～25 h，平均(6.71±1.48)h；穿孔直徑(6.95±0.40)mm，其中<5 mm者32例，≥5 mm者15例；胃穿孔13例，十二指腸穿孔34例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、穿孔直徑及部位等資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均有上腹部突發(fā)持續(xù)性劇痛的表現(xiàn)，查體發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛及明顯的腹肌緊張，腹部X線片和(或)CT檢查提示腹腔內(nèi)膈下有游離氣體或腹腔積液，所有患者全身狀況較好、生命體征平穩(wěn)、無休克癥狀，且排除癌變、出血、合并幽門梗阻及嚴(yán)重心、肝、腎、腦等重要器官功能異常者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 采用氣管插管全麻，取頭高腳低15°～30°體位。先在臍下緣作一10 mm弧形切口，氣腹針刺入腹腔建立CO2氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入10 mm trocar，導(dǎo)入腹腔鏡探查腹腔情況。在腔鏡引導(dǎo)下分別于左、右鎖骨中線肋緣下置入5 mm trocar作為主操作孔和副操作孔。吸盡腹腔內(nèi)積液，取穿孔處活體組織送病理檢查為良性穿孔。用3-0可吸收線橫行間斷或全層“8”字縫合穿孔部位，并用腹內(nèi)部分大網(wǎng)膜對穿孔處進(jìn)行填充覆蓋，打結(jié)固定。確認(rèn)無滲漏后，以生理鹽水徹底沖洗腹腔、盆腔，留置引流管并于副操作孔引出固定。明確無出血點(diǎn)后，退出操作器械、解除氣腹，關(guān)閉腹腔，手術(shù)完成。

1.2.2 對照組 采取氣管插管全麻或硬膜外麻醉，取平臥位。上腹旁正中線作一長約10 cm切口，逐層切開皮膚和皮下各層組織，進(jìn)入腹腔并探查，明確穿孔部位后，采用與腹腔鏡組患者同樣的縫合方法對穿孔部位進(jìn)行處理，以生理鹽水徹底沖洗腹腔、盆腔，留置引流管，吸盡沖洗液后逐層關(guān)閉腹腔，手術(shù)完成。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)禁食，并給予胃腸減壓、抗感染、制酸、營養(yǎng)支持等常規(guī)處理，出院后遵醫(yī)囑服用藥物治療胃十二指腸潰瘍，8周后來院門診胃鏡復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行疼痛評分，其中無痛為0分，輕微疼痛、能忍受為1～3分，疼痛影響睡眠、但能忍受為4～6分，強(qiáng)烈疼痛、難以忍受為7～10分。統(tǒng)計(jì)兩組患者使用鎮(zhèn)痛藥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后第1天、第3天的VAS評分均明顯短于或低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組鎮(zhèn)痛藥使用率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

續(xù)表1

組別n住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)鎮(zhèn)痛藥使用率[n(%)]并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]研究組495．98±1．429765．18±753．2621對照組478．45±2．278917．53±682．17117t/χ2值6．4165．7705．6704．245P值0．0000．0010．0170．039

3 討 論

胃十二指腸潰瘍穿孔作為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，具有起病急、病情危重且進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，多需急診手術(shù)處理，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹后行穿孔修補(bǔ)或胃大部分切除胃腸吻合，雖然能獲得較好的治療效果，但組織創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)時(shí)間長，腹部較長的切口瘢痕明顯，給患者生理和心理均帶來一定負(fù)面影響[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)日趨成熟，其臨床療效以獲得國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[4，5]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢是明顯的，主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面：①手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕平。腹腔鏡手術(shù)僅需在皮膚表面做很小的戳孔即可進(jìn)鏡和置入相關(guān)器械進(jìn)行操作，鏡頭的放大作用也保證了手術(shù)視野，操作也更加方便、靈活，小的切口使得疼痛更輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯降低[6]，而開腹手術(shù)需做較大的皮膚切口(長約10 cm)，對于身體肥胖者可能切口更大，對患者的創(chuàng)傷是顯而易見的。②術(shù)中出血量少。本研究腹腔鏡與開腹手術(shù)失血量分別為(20.67±3.65)mL與(42.62±5.41)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較少的失血量有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少對心血管系統(tǒng)的影響，尤其是對于老年患者[7]。③術(shù)后恢復(fù)更快。腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中在腔鏡引導(dǎo)下精細(xì)操作，減少對腔內(nèi)臟器干擾和污染，有助于術(shù)后胃腸道功能的早期康復(fù)，本研究中腹腔鏡手術(shù)無論是在下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面均明顯短于開腹手術(shù)。④術(shù)后并發(fā)癥少。在具有放大作用的腹腔鏡鏡頭引導(dǎo)下，術(shù)野直觀清晰，有助于充分沖洗并完全吸盡沖洗液和腔內(nèi)積液，減少腔內(nèi)殘余感染或膿腫的發(fā)生；對腔內(nèi)臟器干擾輕也有效減少了術(shù)后腸粘連、粘連性腸梗阻的發(fā)生，術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)患者咳嗽咳痰，從而有效降低肺部感染發(fā)生率[8]。

通過近年來的經(jīng)驗(yàn)積累，我們認(rèn)為腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢是較為明顯的，效果是可靠的，但仍需注意幾點(diǎn)：①加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估。只有在患者全身狀況較好、生命體征平穩(wěn)、可耐受全麻、無休克癥狀、無腹腔鏡手術(shù)禁忌證(癌性穿孔、嚴(yán)重心肝腦腎功能異常、中毒性休克、生命體征異常、穿孔直徑超過1.5 cm等)的前提下方可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。②術(shù)中保持一定的氣腹壓。防止因壓力過高而造成心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定和高碳酸血癥、細(xì)菌異位等發(fā)生[9]。③術(shù)中縫合時(shí)要求進(jìn)針處需超過穿孔邊緣5～10 mm，以避開穿孔處周圍可能已發(fā)生炎癥水腫的組織，且打結(jié)時(shí)應(yīng)掌握力度，避免胃壁撕裂。④對于較大的穿孔應(yīng)取腹內(nèi)部分大網(wǎng)膜對穿孔處進(jìn)行填充覆蓋。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔直徑較大或明確為癌性穿孔，且合并消化道出血、周圍腸壁明顯水腫等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，不可勉強(qiáng)繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快，且術(shù)后患者疼痛更輕、舒適感更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

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羅小明(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)腫瘤治療及腫瘤基礎(chǔ)。

R 573.5

B

1673-6575(2016)03-0451-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.50

2016-02-27

2016-04-23)